急性腦梗死早期血糖升高對病情及預(yù)后的影響

孫海燕 王云成 田晶

(吉林省一汽總醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130011；2 CT科)

急性腦梗死發(fā)病率高，危害性大，是致死致殘的重要原因〔1〕。急性腦梗死患者常伴有應(yīng)激性血糖升高，應(yīng)激性高血糖被認(rèn)為是機(jī)體對應(yīng)激或損傷的適應(yīng)性反應(yīng)〔2〕。無論既往有無糖尿病病史，高血糖均可加重缺血后的腦損害。近年來多項(xiàng)研究表明急性腦梗死合并糖尿病患者預(yù)后不良〔3～7〕，本研究旨在探討非糖尿病急性腦梗死患者早期血糖升高對病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響，為臨床更好控制血糖、改善患者預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年8月至2019年8月在吉林省一汽總醫(yī)院住院治療的非糖尿病急性腦梗死患者130例，其中男66例，女64例，年齡50～75歲，平均62.16歲，其中發(fā)生應(yīng)激性高血糖48例(36.92%)，血糖正常82例(63.08%)。入組標(biāo)準(zhǔn)：既往無糖尿病病史，糖化血紅蛋白正常，符合2014年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)關(guān)于各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，且經(jīng)過頭部CT及(或)磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)，并排除腦出血，發(fā)病48 h內(nèi)入院，住院時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有糖尿病史；出血性腦血管??；病前即有肢體傷殘；有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病；應(yīng)用類固醇激素者；存在腫瘤、自身免疫性疾病者；有器官移植術(shù)病史。

1.2研究方法 全部病例于發(fā)病48 h內(nèi)住院，入院后72 h內(nèi)采用微量血糖儀每日7次檢測血糖，檢測時(shí)間為早餐前、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h及睡前，同時(shí)在入院24 h內(nèi)完善空腹糖化血紅蛋白、血脂、尿酸、肝功、腎功、血常規(guī)、離子等靜脈抽血檢查。

1.3分組標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖參考范圍3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白4%～6%。應(yīng)激性高血糖組入選標(biāo)準(zhǔn)：既往無糖尿病病史，入院時(shí)空腹血糖>6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白正常(<6%)，治療1 w后行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。正常血糖組入選標(biāo)準(zhǔn)：既往無糖尿病病史，入院時(shí)空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，且治療1 w后OGTT示空腹血糖<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。所有患者入院后給予腦梗死急性期常規(guī)治療，包括改善循環(huán)、抗血小板聚集、清除自由基、調(diào)整血壓、強(qiáng)化降脂及對癥治療，并指導(dǎo)良肢位擺放及適當(dāng)康復(fù)治療，未經(jīng)溶栓或動(dòng)脈取栓，未應(yīng)用葡萄糖溶液。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組腦梗死病灶直徑、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度、治療后1 w及3個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)程度的區(qū)別。根據(jù)頭部CT或MRI掃描結(jié)果計(jì)算梗死灶的直徑。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評定患者神經(jīng)功能缺損程度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組腦梗死病灶直徑及神經(jīng)功能缺損程度比較 應(yīng)激性高血糖組男37例(77.08%)、女11例(22.92%)。應(yīng)激性高血糖組腦梗死病灶直徑〔(2.82±0.68)cm〕大于正常血糖組〔(2.04±0.58)cm〕，入院時(shí)應(yīng)激性高血糖組NIHSS評分〔(10.27±3.34)分〕高于正常血糖組〔(7.26±2.53)分〕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

2.2兩組治療后1 w及3個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)程度比較 治療后1 w及3個(gè)月應(yīng)激性高血糖組NIHSS評分〔(8.17±1.29)分、(5.88±1.37)分〕高于正常血糖組〔(6.24±1.16)分、(3.97±1.29)分〕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

3 討 論

應(yīng)激反應(yīng)是面對內(nèi)、外環(huán)境急驟變化，機(jī)體產(chǎn)生的適應(yīng)性生理生化反應(yīng)，而腦梗死是引起急性應(yīng)激的常見原因〔4〕。應(yīng)激或損傷通過改變神經(jīng)內(nèi)分泌和周圍胰島素抵抗改變正常的葡萄糖代謝，導(dǎo)致短暫的血糖升高〔5，6〕。在急性腦梗死早期發(fā)生血糖升高有一部分是應(yīng)激性的，這部分患者既往無糖尿病史，此時(shí)血糖水平并非代表機(jī)體的真實(shí)水平，只是處于急性應(yīng)激狀態(tài)下的調(diào)節(jié)反應(yīng)，隨著腦梗死病情逐漸平穩(wěn)，血糖水平亦逐漸回落到原有基線，但糖化血紅蛋白反映的是近 2～3 個(gè)月血糖平均水平，相對恒定。

有研究表明非糖尿病患者急性腦梗死后可能出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，發(fā)生率可達(dá)36%以上〔7，8〕；Jeetandra等〔9〕研究117例急性腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高血糖47例，男性應(yīng)激性高血糖35例(74.47%)，女性12例(25.53%)。本研究應(yīng)激性高血糖發(fā)生率及性別比例與上述研究相近。閆西茹等〔10〕研究結(jié)果顯示腦梗死后應(yīng)激性高血糖組入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評分較正常血糖組高，且高血糖組以大病灶腦梗死占多數(shù)(86.7%)，正常血糖組占 48.3%。本研究結(jié)果表明非糖尿病急性腦梗死患者梗死灶大小、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度、病情預(yù)后與血糖水平呈正相關(guān)。治療后3個(gè)月說明應(yīng)激性高血糖組的神經(jīng)功能恢復(fù)程度明顯低于正常血糖組，進(jìn)一步證實(shí)非糖尿病急性腦梗死患者早期血糖升高水平與神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損程度呈正比，影響神經(jīng)功能恢復(fù)效果。Rakesh Chander等〔11〕研究提示,在非糖尿病急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率很高(38%)，并與心力衰竭、心律失常、心源性休克和死亡等不良后果相關(guān)。因此，應(yīng)激性高血糖在非糖尿病急性心腦血管疾病中發(fā)病率較高，并導(dǎo)致不良后果。

急性腦梗死引起的炎性反應(yīng)可能是應(yīng)激性高血糖的誘因之一〔12，13〕。應(yīng)激性高血糖可以促進(jìn)細(xì)胞因子的激活與釋放，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，加重腦梗死后神經(jīng)元損傷〔13，14〕。高血糖加重腦卒中后腦損害原因還有：高血糖使鈉泵功能障礙，引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)水腫；高血糖促進(jìn)血管基底膜的非酶促糖基化反應(yīng)的發(fā)生，產(chǎn)生氧自由基，加重腦細(xì)胞損傷；高血糖可引起低密度脂蛋白氧化，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展；高血糖使腦組織乳酸生成增多，破壞血腦屏障，擴(kuò)大梗死面積，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損；高血糖可引起血液黏滯度明顯升高，使梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)血流緩慢，導(dǎo)致梗死面積增大；高血糖促進(jìn)興奮性氨基酸堆積、增強(qiáng)一氧化氮(NO)毒性，加重神經(jīng)元損害。

急性腦梗死早期血糖應(yīng)激性升高，部分為一過性升高，也有部分患者血糖持續(xù)升高達(dá)72 h，考慮這部分患者有發(fā)生糖代謝異常的潛在風(fēng)險(xiǎn)。美國心臟協(xié)會(huì)及腦卒中協(xié)會(huì)指出卒中后24 h內(nèi)血糖持續(xù)升高(>7.8 mmol/L)者預(yù)后差，應(yīng)對腦卒中患者嚴(yán)格控制血糖〔15〕。本研究入院后72 h內(nèi)每日7次檢測血糖，連續(xù)血糖檢測可以更容易確定血糖濃度的趨勢，在預(yù)防嚴(yán)重高血糖和低血糖方面提供益處，低血糖可導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，而高血糖會(huì)加重腦損傷，本研究提示在非糖尿病急性腦梗死患者早期血糖應(yīng)激性升高可作為估計(jì)梗死灶大小、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)之一，指導(dǎo)臨床醫(yī)生在腦梗死急性期盡量避免使用葡萄糖溶液，同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況使血糖盡量控制在最佳范圍，優(yōu)化治療效果，降低致殘率，對于病情恢復(fù)及改善預(yù)后具有重要臨床意義。