焦慮抑郁障礙診療的十項關(guān)鍵技術(shù)

周波，吳愛勤

我國焦慮抑郁障礙患者相當(dāng)常見，抑郁障礙、焦慮障礙、抑郁和焦慮共病的患病率分別為12.0%、8.6%和4.1%，總患病率為16.5%[1]。其臨床表現(xiàn)常以軀體癥狀為主[2]，且復(fù)雜多變，常因檢查無果導(dǎo)致患者反復(fù)多科就醫(yī)，形成一種特殊的就醫(yī)行為——“逛醫(yī)”（doctor-shopping）[3]，不僅浪費大量的醫(yī)療資源，同時也是醫(yī)療糾紛的高危人群。由于患者起病常會存在社會心理因素和人格方面的某些缺陷或障礙，在診治過程中，臨床醫(yī)生常感到困惑和棘手，比如：患者常以軀體癥狀作為主訴，導(dǎo)致醫(yī)生的識別率低，治療率低；即便能夠識別出情緒障礙，但患者常不接受焦慮抑郁的診斷；即便患者能接受診斷，當(dāng)看到藥物說明書上大量不良反應(yīng)時，常因恐懼藥物不良反應(yīng)而不愿意服藥；即便愿意服藥，常因好轉(zhuǎn)后停藥而導(dǎo)致疾病復(fù)燃或復(fù)發(fā)等?？傊R床上這樣的患者存在識別難、溝通難、對治療的依從差、痊愈或完全康復(fù)難等問題，筆者根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)了臨床醫(yī)生進行焦慮抑郁障礙診療中的一些技巧，以饗讀者。

1 治療成功的關(guān)鍵是治療聯(lián)盟的建立

焦慮抑郁障礙治療成功的關(guān)鍵不是對焦慮癥和/或抑郁癥的準(zhǔn)確診斷，也不是對抗焦慮或抗抑郁藥物的準(zhǔn)確選擇，而是治療聯(lián)盟的建立。治療聯(lián)盟是良好依從性的重要保證。美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會（APA）在2010年《抑郁障礙患者治療實踐指南，第3版》中指出，無論患者選擇何種治療方式，在精神評估基礎(chǔ)上建立治療聯(lián)盟是首要的主動治療方式，是合作制定有效治療方案的關(guān)鍵，強有力的治療聯(lián)盟可增強治療依從性[4]。由此可見，“建立治療聯(lián)盟”已經(jīng)上升為一種治療方式。掌握以下10項關(guān)鍵診療技術(shù)對建立治療聯(lián)盟有很好的幫助。

2 10項關(guān)鍵診療技術(shù)

2.1 問診技巧 大多數(shù)焦慮抑郁障礙患者常因軀體不適就診，但不愿意將其軀體癥狀歸因于情緒障礙，因此即便醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其情緒問題，也不可立即詢問情緒，否則會遭到拒絕或否定，患者將告訴你：“如果我的軀體癥狀消失了，我就不會有這些不良情緒了?！币虼私ㄗh按照以下的順序和內(nèi)容來問診，首先問有哪些軀體不適的癥狀，再問加重和緩解的因素，讓患者知道醫(yī)生注重軀體問題；其次問做了哪些檢查和治療，問療效怎樣，有利于醫(yī)生做鑒別診斷，這里要強調(diào)一點，器質(zhì)性疾病的確定與排除至關(guān)重要；第三步問睡眠情況，再問情緒狀態(tài)，給患者一段緩沖時間，大部分患者不會隱瞞其睡眠問題，然后逐步過渡到情緒問題；第四步問有沒有負(fù)性生活事件比如工作壓力大、經(jīng)濟壓力大、人際關(guān)系緊張、親人重病或去世等，再問性格特點和成長經(jīng)歷。這樣的問診就充分體現(xiàn)了“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式。總之需要做到多問少說，先聽后說。

2.2 傾聽技術(shù) 焦慮抑郁障礙患者常有大量主訴，傾訴欲望強，擔(dān)心遺漏某一點而導(dǎo)致誤診?；颊叱Ｔ谧叱鲈\室后還會折返回來再次確認(rèn)或詢問新的問題，甚至折返數(shù)次，希望醫(yī)生能認(rèn)真傾聽。在門診常有患者抱怨：“我病情還沒有說完，醫(yī)生的藥都開出來了，這醫(yī)生太不負(fù)責(zé)任了?！奔词顾麄?nèi)×怂?，也不會吃。也許這位醫(yī)生的診斷和處理都是正確的，但最終因為患者不依從而導(dǎo)致治療失敗。因此，醫(yī)生一定要認(rèn)真地聽，聽的同時還要給予回應(yīng)，比如點頭、“嗯”或者重復(fù)他的語言，而且不能帶著煩躁和鄙視的態(tài)度，患者對醫(yī)生的態(tài)度非常敏感，總之要用眼、用心、用腦去聽，讓患者能夠感受到醫(yī)生的認(rèn)真和專注。

2.3 轉(zhuǎn)換話題技術(shù) 有些焦慮抑郁障礙患者傾訴欲強，常訴說很長時間，甚至?xí)磸?fù)強調(diào)，擔(dān)心醫(yī)生沒有聽清楚。因此必須學(xué)會打斷，但又不能粗暴地打斷，否則會引起患者不滿，導(dǎo)致醫(yī)患聯(lián)盟建立失敗。打斷常用轉(zhuǎn)移話題的方式，有以下3種方法：（1）當(dāng)話題跑偏時，提醒患者，并重新回到所談?wù)摰脑掝}。比如：“你說到你家里的事情了，你還是說說你胃部怎么不舒服，哪些情況下會加重？哪些情況下會減輕？”（2）概括一下患者剛才所說的內(nèi)容，然后引入另一個話題。比如：“你剛才說了胃部不舒服，也說了頭昏、頭痛，還說了有心慌、胸悶，我都知道了，接下來你說一說你做了哪些檢查？有什么樣的結(jié)果？”（3）幫患者說出其表達(dá)不清的感受。比如：有的患者條理不清，東拉西扯，無法進入主題，醫(yī)生可以這樣說：“我來幫你描述一下，你看對不對？你感到全身多處不舒服，好像沒有一個地方對勁，同時睡眠也不好，心情也不好，是不是這樣的？”患者常會回答：“是的，是的，就是這樣的?！蓖ㄟ^轉(zhuǎn)移話題，可以既讓患者明白醫(yī)生完全了解其病情，同時也節(jié)約了問診時間。

2.4 共情技術(shù) 共情對于焦慮抑郁障礙患者極其重要，患者常因大量的軀體不適四處看病做檢查，給家庭帶來極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。因為檢查常不能呈陽性結(jié)果，部分醫(yī)生甚至說患者“沒病”。家屬常會因此責(zé)備患者裝病，這讓患者感到非常委屈，其中一部分患者甚至告訴醫(yī)生，這是他最后一次來看病，如果醫(yī)生仍然說自己沒病，就準(zhǔn)備放棄治療，甚至出現(xiàn)消極行為，以此向家屬證明自己不是裝病。因此，醫(yī)生理解患者內(nèi)心的痛苦和委屈是對患者極大的支持，這個時候需要醫(yī)生告訴患者：“我知道你很委屈，你不是裝病，是真的有病，這種病家屬理解不到，甚至部分醫(yī)生都認(rèn)識不到，我能體會到你的痛苦，不著急，這種病是能夠治好的?！庇械幕颊呗牭秸f他有病而且能治好，常激動地說：“終于找到能治療我的病的醫(yī)生了?！?/p>

2.5 巧用量表輔助診治 APA在《抑郁障礙患者治療實踐指南，第3版》中倡導(dǎo)基于評估的治療[4]，其中一個重要的評估就是對于情緒障礙嚴(yán)重程度的評估，目前對情緒障礙評估的工具很多，他評的量表主要有漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD），自評量表主要有Zung氏焦慮自評量表（SAS）、Zung氏抑郁自評量表（SDS）、抑郁癥篩查量表（PHQ-9）、廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）、患者健康問卷軀體癥狀群量表（PHQ-15）、90項癥狀清單（SCL-90）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）等，其中PHQ-9、GAD-7、PHQ-15、SCL-90對非精神專科醫(yī)生更為簡單實用。量表不僅幫助醫(yī)生了解患者情緒障礙的嚴(yán)重程度，同時也讓患者意識到自己可能存在情緒問題，為下一步接受情緒障礙的診斷和抗焦慮抑郁藥物治療打下基礎(chǔ)。對量表結(jié)果的解釋也需要技巧，有部分患者常會夸大自己的情緒體驗，量表提示重度焦慮和/或重度抑郁，如果醫(yī)生問診后發(fā)現(xiàn)與其情況不符，告知患者實際情況，這會讓患者放松心情，也會增加患者對醫(yī)生的信任。另一類患者有明顯的焦慮抑郁情緒，然而自評量表結(jié)果卻提示無焦慮抑郁，這種情況常讓非精神?？漆t(yī)生為難，處理辦法是告訴患者可能存在述情障礙，即患者遇到?jīng)_突時常不是直接用語言和行為來表達(dá)情緒，而是以軀體不適癥狀來表達(dá)不良情緒。

2.6 軀體癥狀的二次歸因 焦慮抑郁障礙患者經(jīng)常困惑于一處或多處軀體不適癥狀，但又查不出病因，迫使他們把希望寄托于更先進的檢查和更高明的醫(yī)生，這時要讓患者止步，必須用心身二元論給患者一個合理的解釋，這就是軀體癥狀的二次歸因。這種復(fù)雜的病理心理和病理生理機制常通過一些通俗易懂的舉例即可讓患者明白病根所在。比如：“你心慌、心累、胸痛這么長時間，反復(fù)檢查心電圖、心臟彩超、甚至冠狀動脈造影都沒有發(fā)現(xiàn)問題，你很想知道問題在哪里？我來告訴你，你的問題表現(xiàn)在心臟，但病因卻不在心臟，而在大腦。為什么在大腦呢，因為大腦是我們?nèi)淼闹笓]部，指揮部出問題了，全身各處都可能出問題，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)大腦里面有一些叫神經(jīng)遞質(zhì)的化學(xué)物質(zhì)失調(diào)了。就好像電燈出了故障，反復(fù)檢查燈泡和燈座都是好的，結(jié)果問題出在開關(guān)上，沒在燈泡和燈座上，把開關(guān)修好了，燈自然就亮了?！贝蟛糠只颊吣軌蚪邮苓@樣的解釋。一旦他們認(rèn)可了醫(yī)生的解釋，為下一步接受治療就打下了牢固的基礎(chǔ)。

2.7 符合患者文化背景的診斷名稱 很多焦慮抑郁障礙患者反感“焦慮癥/抑郁癥”的診斷，一方面認(rèn)為這是精神病，會被他人鄙視或嘲笑，患者認(rèn)為腦子是可以自我控制的，不可能是精神??；另一方面認(rèn)為自己有吃有穿，各方面物質(zhì)條件都好，沒有理由患焦慮和抑郁；再者他們認(rèn)為即便有不良的情緒也是因為長期軀體不適，久治不愈造成的，只要身體無特殊不適，這些情緒便不存在了。因為不愿意接受這樣的診斷，就拒絕服用這方面的藥物，更不愿意接受轉(zhuǎn)診到心身醫(yī)學(xué)科或精神科進一步治療。面對上述情況，給一個符合患者文化背景的診斷名稱比醫(yī)生認(rèn)為正確的診斷更重要，比如：“自主神經(jīng)功能紊亂”“神經(jīng)衰弱”“神經(jīng)官能癥”等，醫(yī)生做到心里有數(shù)，把怎樣讓患者接受合理的治療放在首位，當(dāng)疾病緩解后，再逐漸讓患者接受正確的診斷。

2.8 用藥技巧 隨著科技的發(fā)展，抗焦慮抑郁藥物越來越多，盡管藥物之間有各自的特點，但對于非精神?？漆t(yī)生來說要完全清楚藥物間的差異是比較困難的，特別是在基層醫(yī)院，可選擇的藥物有限，但并不妨礙對這部分患者的治療，因為目前上市的各種抗抑郁藥既抗抑郁又抗焦慮，總體療效大致相當(dāng)，因此，掌握基本的用藥技巧是更重要的。（1）起始劑量要低，逐漸緩慢加量。因為這類患者軀體不適癥狀突出，身體處于高度敏感狀態(tài)，對藥物不良反應(yīng)也特別敏感，所以起始劑量要小，逐漸緩慢加量至目標(biāo)劑量，比如從半片甚至從1/4片開始，逐漸加量，其加量速度根據(jù)患者耐受情況而定。（2）藥物起效慢，需耐心等待。這類患者因反復(fù)就醫(yī)，家中常堆積了很多無效的藥物，他們常告誡醫(yī)生只開幾天的藥試一試，如果有效，就繼續(xù)服用，如果無效，就不再吃，以免浪費。看似合情合理，但醫(yī)生一定要耐心講解，服藥時間少于2周，療效并不顯著。（3）癥狀好轉(zhuǎn)后仍需堅持服藥?；颊叱Ｒ蚝棉D(zhuǎn)后停藥導(dǎo)致復(fù)燃，因此要告訴患者即便癥狀好轉(zhuǎn)仍需定期復(fù)診。（4）癥狀緩解，爭取達(dá)到臨床痊愈。焦慮抑郁障礙的臨床痊愈，必須經(jīng)過足劑量、足療程的系統(tǒng)治療，否則殘留癥狀多，停藥復(fù)燃的風(fēng)險大。（5）提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會功能。這是每一種慢性疾病的治療目標(biāo)，但對焦慮抑郁障礙患者來說尤為重要，因為在臨床上常有年輕力壯的焦慮癥患者，特別是驚恐障礙患者，經(jīng)過治療后癥狀完全消失，但仍不敢去上班，甚至不愿到離家遠(yuǎn)一點的地方去，擔(dān)心再次發(fā)病，一直在家休養(yǎng)。因此配合心理治療，特別是認(rèn)知行為治療，增加患者對疾病的了解，改變不合理的認(rèn)知非常重要，通過行為訓(xùn)練，增加自身的掌控感，逐漸適應(yīng)環(huán)境，恢復(fù)社會功能。

2.9 快捷有效的心理治療技術(shù) 很多非精神?？漆t(yī)生擔(dān)心自己沒有通過規(guī)范的心理治療學(xué)習(xí)，而無法為患者提供心理治療服務(wù)。其實不然，精神科梅其一教授認(rèn)為解釋性和支持性心理治療是快捷而有效的心理治療手段[5]，每一位臨床醫(yī)生都可以利用其專業(yè)知識為患者提供心理健康服務(wù)，比如一位心內(nèi)科醫(yī)生利用自己在心臟疾病方面的權(quán)威性，結(jié)合心臟方面檢查的陰性結(jié)果，再利用心身二元論，也就是前面談到的二次歸因技術(shù)，來消除患者對心臟疾病的疑慮，讓患者理解心臟癥狀產(chǎn)生的原因不是心臟本身的問題，而是與大腦以及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，消除患者的誤區(qū)，并同時提出解決方案。也可以利用已經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者舉例，增加患者信心。通過理解、共情讓患者得到心理支持，給予家屬疾病健康知識宣講，增加家屬對患者的理解和支持，緩解患者心理壓力，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。對喜歡“對號入座”的患者要告誡“三不一要”，即不要談?wù)摷膊?、不要百度癥狀、不要看藥物說明書、要多與人交往。

2.10 轉(zhuǎn)介 焦慮抑郁障礙病情有簡單的也有復(fù)雜的，為了非精神?？漆t(yī)生自身的職業(yè)安全，當(dāng)遇到以下情況時，建議轉(zhuǎn)介到心身醫(yī)學(xué)科或精神科就診：（1）病史詢問或量表測試中顯示存在自殺風(fēng)險者；（2）有精神病史或懷疑存在精神病性癥狀者；（3）有雙相情感障礙病史或存在（輕）躁狂癥狀者；（4）出現(xiàn)對不良反應(yīng)的持續(xù)不耐受者；（5）在兩個階段足量足療程抗抑郁藥物治療后仍無效者；（6）存在復(fù)雜的軀體共病情況，影響藥物選擇者；（7）存在其他精神疾病共病或物質(zhì)依賴問題者；（8）存在人格障礙，有較大醫(yī)療糾紛風(fēng)險者。

3 總結(jié)

由于人格特點、成長環(huán)境、受教育程度等不同，焦慮抑郁障礙患者的臨床表現(xiàn)也各異，不同科室患者又有各自的特點，由于筆者經(jīng)驗有限，這10項關(guān)鍵診療技術(shù)僅是管中窺豹，臨床工作者可以通過自己的體會，探索出一套適合自己的方法和技術(shù)，不斷增加患者的信任和對治療的依從性，建立更加穩(wěn)定的治療聯(lián)盟。

本文無利益沖突。