功能失調(diào)性子宮出血

黃河英 劉冰 于瀚

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 610075；2.大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連，116033）

功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，而非器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血，可以分為無排卵型和排卵型兩大類。

1 功血的分型

1.1 無排卵型功血 臨床上最常見，占功血的80%～90%，主要發(fā)生在青春期與絕經(jīng)過渡期。因下丘腦-垂體-卵巢軸發(fā)育不完善或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵，無排卵性功血僅有單一雌激素刺激而無孕激素對抗，可發(fā)生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性(周期性)，間隔時間時長時短，出血量不能預(yù)計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴重貧血甚至休克。

1.2 排卵型功血 排卵型功血較無排卵型功血少見，多發(fā)生于生育期女性，常見類型為有排卵的黃體功能異常，包括：黃體功能不足，指有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良；黃體萎縮不全，指在月經(jīng)周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。由于下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機制失常引起黃體萎縮不全，子宮內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 無排卵型功血 ①月經(jīng)過多：月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期延長(＞7 d)或經(jīng)量過多(＞80 mL)。②子宮不規(guī)則出血過多：月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多。③子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量正常。④月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，＜21 d。

2.2 排卵型功血

2.2.1 黃體功能不足 通常為月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)；有時月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長、黃體期縮短；常表現(xiàn)為不易受孕或易發(fā)生流產(chǎn)。

2.2.2 黃體萎縮不全 月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，甚至可達10 d以上，且出血量多。

3 診斷

應(yīng)詳細詢問患者病史，排除陰道、宮頸及宮體病變；注意區(qū)分出血來自宮頸柱狀上皮異位面局部還是來自宮頸管內(nèi)。具體方法如下。

3.1 診斷性刮宮 為已婚患者首選方法。目的是明確子宮內(nèi)膜病理改變和止血，必須進行全面的刮宮。疑為子宮內(nèi)膜癌時行分段診刮。

3.2 超聲檢查 了解子宮內(nèi)膜厚度及回聲，以明確有無宮腔占位性病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。

3.3 基礎(chǔ)體溫測定 基礎(chǔ)體溫呈單相型提示無排卵。

3.4 宮腔鏡檢查 可直視子宮內(nèi)膜的形態(tài)，選擇病變區(qū)進行活檢。

3.5 激素測定 可通過測定血清孕酮和尿孕二醇來判斷有無排卵。

3.6 妊娠試驗 有性生活史者應(yīng)行妊娠試驗，以排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病。

3.7 細胞學(xué)檢查 宮頸細胞學(xué)檢查用于排除宮頸癌前病變及宮頸癌。陰道脫落細胞涂片檢查反映雌激素水平。

3.8 宮頸黏液結(jié)晶檢查 經(jīng)前檢查出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶提示無排卵。

4 需要鑒別診斷的疾病

4.1 全身性疾病 如血液病、肝功能損害、甲狀腺功能亢進或減退等。

4.2 異位妊娠或妊娠并發(fā)癥 如流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留等。

4.3 生殖器感染 如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎。

4.4 生殖器腫瘤 如子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤。

4.5 生殖道損傷 如陰道裂傷出血、陰道異物等。

4.6 其他 性激素類藥物使用不當、宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的異常子宮出血。

5 治療

5.1 無排卵型功血的治療

5.1.1 止血

5.1.1.1 性激素 無排卵型功血的治療首選應(yīng)用性激素治療。常用方法：孕激素“子宮內(nèi)膜脫落法”，又稱“藥物刮宮”；雌激素“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”。

5.1.1.2 刮宮術(shù) 刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，適用于大出血且藥物治療無效需立即止血或需要子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查者?？闪私庾訉m內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變。

5.1.1.3 輔助治療 一般止血藥包括妥塞敏、止血敏、維生素K等。

5.1.2 調(diào)節(jié)月經(jīng)周期 采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)患者可復(fù)發(fā)，需采取性激素類藥物控制周期，防止功血再次發(fā)生。

5.1.3 手術(shù)治療 藥物治療效果不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者及子宮內(nèi)膜病理為癌前病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)。

5.2 排卵型功血的治療

5.2.1 月經(jīng)過多

5.2.1.1 藥物治療 止血藥；高效合成孕激素；宮腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。

5.2.1.2 手術(shù)治療 子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮全切除術(shù)或子宮動脈栓塞術(shù)。

5.2.2 月經(jīng)間期出血

5.2.2.1 圍排卵期出血 止血等對癥治療。

5.2.2.2 經(jīng)前期出血 出血前補充孕激素或人絨毛膜促性腺激素(hCG)，卵泡期應(yīng)用枸櫞酸氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。

5.2.2.3 月經(jīng)期延長 周期第5～7天，給予小劑量雌激素幫助修復(fù)子宮內(nèi)膜，或枸櫞酸氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或在前個周期的黃體期應(yīng)用孕激素促進子宮內(nèi)膜脫落。

5.2.2.4 口服避孕藥 可適用于上述各種月經(jīng)間期出血，口服避孕藥可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般于月經(jīng)第1～5天開始，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復(fù)者可酌情延長至6個周期。

對于女性來說，月經(jīng)“不好”了，無需過度緊張，及時就診很重要。注意身體保健，增加營養(yǎng)，多食用含蛋白質(zhì)豐富的食物以及蔬菜和水果。在生活上勞逸結(jié)合，不參加重體力勞動和劇烈運動，睡眠要充足，精神愉快，不要在思想上產(chǎn)生不必要的壓力。