絕經(jīng)

黃河英 劉冰 于瀚

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 610075；2.大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連，116033）

絕經(jīng)是指月經(jīng)永久性停止，屬回顧性臨床診斷，40歲以上女性、末次月經(jīng)后12個(gè)月仍未出現(xiàn)月經(jīng)，排除妊娠后則可臨床診斷為絕經(jīng)，絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無，而是指卵巢功能的衰竭，單純子宮切除的女性，雖然不再有月經(jīng)來潮，如卵巢功能正常則不屬于絕經(jīng)范疇。

1 絕經(jīng)的診斷

絕經(jīng)的診斷屬于回顧性臨床診斷，根據(jù)病史及檢查不難診斷。自然絕經(jīng)的診斷根據(jù)圍絕經(jīng)期女性連續(xù)停經(jīng)1年以上可進(jìn)行回顧性診斷，可以伴有或不伴有圍絕經(jīng)期癥狀，大多數(shù)不需借助輔助檢查。45歲以下的女性，尤其是40歲以下的女性不能直接做出絕經(jīng)診斷，需要按照閉經(jīng)的診斷和鑒別診斷流程，才能最終做出診斷。人工絕經(jīng)通過分析絕經(jīng)的原因也不難確診。對(duì)于停經(jīng)時(shí)間較短的女性，必須行盆腔檢查，以了解子宮大??；必要時(shí)行尿妊娠試驗(yàn)和B超檢查，以除外早孕。因?yàn)閲^經(jīng)期女性也會(huì)有偶發(fā)排卵而受孕，切忌想當(dāng)然而按絕經(jīng)處理。

2 絕經(jīng)的常見癥狀

2.1 月經(jīng)紊亂 表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間長及經(jīng)量增多或減少。

2.2 血管舒縮癥狀 主要表現(xiàn)為潮熱，其特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)短暫的面部、頸部及胸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有轟熱，繼之出汗，一般持續(xù)1～3 min。

2.3 自主神經(jīng)失調(diào)癥狀 常出現(xiàn)如心悸、眩暈、頭痛、失眼、耳鳴等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀。

2.4 精神神經(jīng)癥狀 圍絕經(jīng)期女性常表現(xiàn)為注意力不易集中，并且情緒波動(dòng)大，如激動(dòng)易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁、不能自我控制等情緒癥狀；記憶力減退也較常見。

2.5 遠(yuǎn)期癥狀 ①泌尿生殖器絕經(jīng)后綜合征：50%以上的絕經(jīng)期女性會(huì)出現(xiàn)該綜合征，主要表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮癥狀，出現(xiàn)陰道干燥、性交困難及反復(fù)陰道感染，排尿困難、尿痛、尿急等反復(fù)發(fā)生的尿路感染。②骨質(zhì)疏松。③阿爾茨海默病。④心血管病變。

3 絕經(jīng)激素治療(MHT)

MHT是對(duì)卵巢功能衰退的女性，在有適應(yīng)證、無禁忌證的前提下，個(gè)體化外源性給予具有性激素活性的藥物，以糾正與性激素不足有關(guān)的健康問題。

3.1 MHT的適應(yīng)證 不同年齡女性行MHT獲益不同，推薦在卵巢功能衰退后盡早開始治療。對(duì)于早發(fā)性卵巢功能不全(POI)患者只要無禁忌證，建議行MHT。

3.1.1 絕經(jīng)相關(guān)癥狀 月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙(如易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張、低落)等。

3.1.2 生殖泌尿道萎縮相關(guān)問題 陰道干澀、外陰陰道疼痛、瘙癢、性交痛，反復(fù)發(fā)作的萎縮性陰道炎，反復(fù)下尿路感染、夜尿、尿頻、尿急等。

3.1.3 低骨量及骨質(zhì)疏松癥 存在骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，MHT可作為預(yù)防60歲以下及絕經(jīng)10年以內(nèi)女性骨質(zhì)疏松性骨折的一線選擇。

3.2 MHT的禁忌證 ①已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③現(xiàn)患腦膜瘤(禁用孕激素)；④已知或懷疑妊娠；⑤原因不明的陰道出血；⑥最近6個(gè)月內(nèi)患活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾??；⑦血卟啉癥、耳硬化癥；⑧MHT的相對(duì)禁忌。

3.3 MHT的相對(duì)禁忌

3.3.1 子宮肌瘤 雌激素口服比經(jīng)皮安全，替勃龍比雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合療法更安全。

3.3.2 子宮內(nèi)膜異位癥 雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍。

3.3.3 子宮內(nèi)膜增生癥 雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合療法。

3.3.4 血栓形成傾向 經(jīng)皮雌激素優(yōu)于口服。

3.3.5 膽囊疾病 經(jīng)皮雌激素優(yōu)于口服。

3.3.6 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 活動(dòng)期患者不適合MHT；經(jīng)皮雌激素可減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.7 癲癇、偏頭痛、哮喘 雌激素會(huì)加重癥狀或發(fā)生頻率。

3.3.8 乳腺良性疾病及乳腺癌家族史 ①影像學(xué)檢查提示乳腺增生并非病理性改變，不是MHT的禁忌證；②MHT不會(huì)進(jìn)一步增加有乳腺癌家族史女性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加卵巢切除術(shù)后BRCA1或BRCA2基因突變女性的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。

4 MHT常用藥物和方案

4.1 常用口服藥物 推薦應(yīng)用天然雌激素、天然或最接近天然的孕激素。

4.1.1 雌激素 天然雌激素：17-β-雌二醇、戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素。

4.1.2 孕激素

4.1.2.1 天然孕激素 微?；S體酮。

4.1.2.2 合成孕激素 地屈孕酮、17-α-羥孕酮衍生物[如醋酸甲羥孕酮(MPA)]、19-去甲睪酮衍生物(如炔諾酮、醋酸炔諾酮、左炔諾孕酮、地諾孕素)、19-去甲孕酮衍生物(如諾美孕酮)、螺內(nèi)酯衍生物(如屈螺酮)等。地屈孕酮是最接近天然的孕激素，對(duì)乳腺刺激較小；屈螺酮具有較強(qiáng)的抗鹽皮質(zhì)激素作用和一定的抗雄激素作用。

4.1.3 雌、孕激素復(fù)方制劑

4.1.3.1 雌、孕激素序貫制劑 ①雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：每盒28片，前14片僅含雌二醇，后 14片每片含雌二醇及10 mg地屈孕酮。因雌二醇含量不同分為兩種劑型1/10和2/10，1/10中每片含 1 mg雌二醇，2/10中每片含2 mg雌二醇。②戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇；后10片每片含2 mg戊酸雌二醇及1 mg醋酸環(huán)丙孕酮。

4.1.3.2 雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合制劑 雌二醇/屈螺酮片：每盒28片，每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。4.1.4 替勃龍 替勃龍有效成分為7-甲基-異炔諾酮，是組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，2 mg/片，在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生活性較弱的雌激素、孕激素和雄激素。對(duì)情緒低落和性欲低下有較好的效果，不增加乳腺密度。

4.2 常用非口服藥物

4.2.1 經(jīng)皮雌激素 雌二醇凝膠，每2.5 mg含雌二醇1.5 mg，每日經(jīng)皮涂抹；半水合雌二醇皮貼，每貼每日釋放17-β-雌二醇50 μg，每周更換1次。雌激素經(jīng)皮給藥避免了口服給藥的肝臟首過效應(yīng)，減小了對(duì)肝臟合成蛋白質(zhì)及凝血因子生成的影響。相對(duì)于口服，經(jīng)皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，改善性欲的效果更好。

4.2.2 經(jīng)陰道雌激素 雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1 mg；普羅雌烯陰道膠丸，每粒含普羅雌烯10 mg；氯喹那多-普羅雌烯陰道片，每片含普羅雌烯10 mg和氯喹那多200 mg；結(jié)合雌激素軟膏，每克軟膏含結(jié)合雌激素0.625 mg。雌三醇對(duì)子宮內(nèi)膜刺激小，對(duì)血漿雌二醇水平基本無影響；普羅雌烯屬于嚴(yán)格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宮內(nèi)膜增生；結(jié)合雌激素可輕度升高血漿雌二醇水平，對(duì)子宮內(nèi)膜的作用亦為輕度。

4.2.3 左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)(LNG-IUS) 含左炔諾孕酮(LNG)52 mg，每日向?qū)m腔釋放LNG 20 μg，維持5年。LNG使子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化、內(nèi)膜變薄，可預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜增生，亦可用于MHT的子宮內(nèi)膜保護(hù)。

4.3 具體方案

4.3.1 單孕激素補(bǔ)充方案 適用于絕經(jīng)過渡期早期。調(diào)整卵巢功能衰退過程中的月經(jīng)問題。

4.3.1.1 口服 地屈孕酮10～20 mg/d或微粒化黃體酮200～300 mg/d或醋酸甲羥孕酮4～6 mg/d，于月經(jīng)或撤退性出血的第14天起使用10～14 d。

4.3.1.2 宮腔內(nèi)放置 LNG-IUS，尤其適用于有子宮內(nèi)膜增生的患者。

4.3.2 單雌激素補(bǔ)充方案 適用于子宮已切除的女性，通常連續(xù)應(yīng)用。

4.3.2.1 口服 戊酸雌二醇0.5～2 mg/d或17-β-雌二醇1～2 mg/d或結(jié)合雌激素0.3～0.625 mg/d。

4.3.2.2 經(jīng)皮 半水合雌二醇貼，0.5～1貼/7 d；或雌二醇凝膠0.5～1計(jì)量尺/d，涂抹于手臂、大腿、臀部等皮膚(避開乳房和會(huì)陰)。

4.3.3 雌孕激素序貫方案 適用于有完整子宮、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后仍希望有月經(jīng)樣出血的女性。

4.3.3.1 連續(xù)序貫 在治療過程中每天均用藥，可采用連續(xù)序貫復(fù)方制劑：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(1/10或2/10)1片/d，共28 d，也可連續(xù)用口服或經(jīng)皮雌激素28 d，后10～14 d加用孕激素。

4.3.3.2 周期序貫 在治療過程每周期有2～7 d不用任何藥物?？刹捎弥芷谛蜇瀼?fù)方制劑：戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片，1片/d，共21 d；也可采用連續(xù)用口服或經(jīng)皮雌激素21～25 d，后10～14 d加用孕激素，然后停藥3～7 d，再開始下一周期。

4.3.4 雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合方案 適用于有完整子宮、絕經(jīng)后不希望有月經(jīng)樣出血的女性?？刹捎妹咳沾萍に?口服或經(jīng)皮)加孕激素，連續(xù)給藥；也可采用復(fù)方制劑，如雌二醇/屈螺酮片1片/d，連續(xù)給藥。

4.3.5 替勃龍 1.25～2.5 mg/d，連續(xù)應(yīng)用。

4.3.6 陰道局部雌激素的應(yīng)用 可使用雌三醇乳膏、普羅雌烯陰道膠囊或霜、結(jié)合雌激素軟膏， 1次/d，連續(xù)使用2周，癥狀緩解后改為2次/周。短期(3～6個(gè)月)局部應(yīng)用雌激素陰道制劑，無需加用孕激素，但缺乏使用超過1年的安全性數(shù)據(jù)，長期使用者應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜。

經(jīng)絕的本質(zhì)是卵巢中的卵泡耗竭，所以，女性絕經(jīng)后應(yīng)該被看作是一種雌激素缺乏狀態(tài)，針對(duì)病因，解決絕經(jīng)相關(guān)問題治療的核心是補(bǔ)充雌激素。絕經(jīng)本身不是疾病，是一種生命現(xiàn)象，但其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響不是任何一種醫(yī)學(xué)干預(yù)能逆轉(zhuǎn)的。MHT雖然是緩解絕經(jīng)期相關(guān)癥狀的最有效方法，但不是靈丹妙藥，其發(fā)展歷史告訴我們它是一把雙刃劍。啟動(dòng)MHT，我們不僅應(yīng)關(guān)注絕經(jīng)期的癥狀，更應(yīng)關(guān)注其所帶來的嚴(yán)重健康問題。應(yīng)在有適應(yīng)證、無禁忌證，且絕經(jīng)女性本人有通過MHT改善生活質(zhì)量的主觀意愿前提下，由專科醫(yī)生根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)來進(jìn)行選擇，對(duì)于藥物的劑量、種類、方案、應(yīng)用途徑、配伍方法、使用期限等要因人而異，規(guī)范治療、充分個(gè)體化，以達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)、增加療效的目的。