經(jīng)前期綜合征

黃河英 劉冰 于瀚

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 610075；2.大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連，116033）

經(jīng)前期綜合征(PMS)是一種反復(fù)、中至重度的情感、軀體和行為癥狀為特征，嚴(yán)重影響患者工作和生活，在月經(jīng)周期黃體期出現(xiàn)，并在月經(jīng)期結(jié)束的疾病。經(jīng)前期焦慮障礙(PMDD)則是一種嚴(yán)重失去行為能力的狀態(tài)，嚴(yán)重影響個(gè)人關(guān)系和職業(yè)活動(dòng)。育齡期女性PMS發(fā)生率為30%～40%，而PMDD的發(fā)生僅占3%～8%。

1 病因

PMS病因不明，但是其與卵巢激素水平有關(guān)。PMS患者對(duì)于月經(jīng)周期正常激素水平的變化過度敏感。通過抑制排卵治療或妊娠或絕經(jīng)，PMS癥狀都能夠得到改善，這就強(qiáng)有力地證明了卵巢功能的周期性變化。然而，卵巢功能對(duì)于PMS癥狀的起始、出現(xiàn)和緩解的確切作用還有待明確。ESR1基因的單核苷酸多態(tài)性被認(rèn)為與PMDD有關(guān)。此外，神經(jīng)遞質(zhì)的穩(wěn)定性，如運(yùn)用抗抑郁和抗焦慮藥物下調(diào)5-羥色胺和γ-氨基丁酸(GABA)能夠改善經(jīng)前期癥狀，這說明這些神經(jīng)遞質(zhì)在經(jīng)前期癥狀中起重要作用。

2 臨床表現(xiàn)

PMS癥狀在個(gè)人日常生活和工作生活中表現(xiàn)輕到重度不等，常見癥狀可分為生理、心理和行為三方面。生理癥狀包括疲勞、水腫、乳房脹、頭疼、體質(zhì)量增加、軀體疼痛和肢端腫脹。情緒和行為癥狀包括易怒、緊張、情緒波動(dòng)、傷心、失落、注意力下降、嗜睡/失眠和日?；顒?dòng)拖沓等。PMDD則指嚴(yán)重的PMS，主要是情緒癥狀占主導(dǎo)地位。這些癥狀可以持續(xù)數(shù)日至2周。通常在月經(jīng)前1周惡化并在月經(jīng)前2 d達(dá)到高峰，排卵前一般均可完全緩解。國(guó)際經(jīng)前期紊亂協(xié)會(huì)將經(jīng)前期紊亂分為兩類：核心PMD和變異PMD，前者指臨床特征典型與自發(fā)排卵月經(jīng)周期相關(guān)，后者包括經(jīng)前期癥狀加重，發(fā)生于非排卵卵巢活動(dòng)期的癥狀，在月經(jīng)期消失的癥狀和黃體酮誘導(dǎo)的癥狀。

3 診斷

為滿足PMS的診斷，癥狀必須在黃體期出現(xiàn)，并在月經(jīng)開始的前幾天消失。對(duì)于PMS的診斷，前瞻性的收集癥狀和臨床信息，要比回顧性回訪有優(yōu)勢(shì)。問題程度的日常記錄是PMS明確診斷必需采集的信息，記錄表用于記錄與月經(jīng)周期相關(guān)的情緒和生理癥狀的頻率和強(qiáng)度，要求患者連續(xù) 2個(gè)月內(nèi)在無任何治療的情況下前瞻性記錄她們的癥狀。臨床醫(yī)生根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間做出決策，這些癥狀通常開始于月經(jīng)之前的任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，癥狀循環(huán)變化并且在月經(jīng)開始后1～2 d消失?；颊咧委熀笮枰^續(xù)記錄癥狀，以便觀察治療后的癥狀變化情況。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)對(duì)PMS的診斷制定了一個(gè)原則，即PMS癥狀在月經(jīng)周期第4天緩解，并不會(huì)在月經(jīng)周期第13天以前復(fù)發(fā)，需排除患者進(jìn)行任何藥物治療、激素?cái)z入、飲酒或社會(huì)經(jīng)濟(jì)性能殘疾。除癥狀日記能給PMS診斷提供信息外，一些實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)也能幫助診斷和鑒別診斷：甲狀腺功能減退的癥狀與PMS相似，應(yīng)注意鑒別；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和生化檢查能夠排除貧血和電解質(zhì)失衡；偏頭痛、哮喘、癲癇、腸易激綜合征、糖尿病、過敏、自身免疫性疾病等在月經(jīng)前期可能惡化，需注意鑒別。

4 治療

由于病因不明確，PMS的治療目標(biāo)以緩解癥狀為主，應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化原則。治療方法可以分為非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療。

4.1 非藥物治療 包括改變生活方式和認(rèn)知行為治療，通過安慰和治療，使女性消除焦慮，通過改變生活習(xí)慣來應(yīng)對(duì)激素的異常分泌，而不是僅依靠藥物。治療方法包括以下內(nèi)容，并強(qiáng)調(diào)改變生活方式。

4.1.1 解釋、安慰及理解 基礎(chǔ)認(rèn)知療法可以有效地幫助患者了解自己癥狀的性質(zhì)和接受適當(dāng)?shù)闹С?。建議其接受自己的疾病并告知家人或好朋友，這是治療的第一步。

4.1.2 保持健康飲食 建議患者在出現(xiàn)經(jīng)前期癥狀的那段時(shí)間里應(yīng)節(jié)制飲食，持續(xù)2～3個(gè)月經(jīng)周期。這有助于患者在出現(xiàn)癥狀的那段時(shí)間制訂有效的社會(huì)計(jì)劃，如避免在經(jīng)前期綜合征癥狀嚴(yán)重時(shí)安排太多的社會(huì)活動(dòng)和商業(yè)約會(huì)。

4.1.3 飲食建議 建議患者飲食要規(guī)律，吃小餐而不是大餐，如有必要還應(yīng)適當(dāng)減肥，保持理想的體質(zhì)量；增加復(fù)合碳水化合物(谷物、蔬菜和水果)、綠葉蔬菜和豆類攝入量；減少或避免在經(jīng)前階段攝入精制糖、鹽、酒精、咖啡因(茶、咖啡、巧克力)、煙草、紅肉和過多的液體攝入量；減少總蛋白的攝入量至1 g/(kg·d)；減少脂肪攝入量。

4.1.4 鍛煉 推薦定期鍛煉，如游泳、跳健美操、慢跑或打網(wǎng)球，這些運(yùn)動(dòng)已經(jīng)證明能夠在經(jīng)前降低抑郁、焦慮和液體潴留的發(fā)生率。

4.1.5 放松 建議患者安排一些可以使他們?cè)谶m當(dāng)時(shí)間放松和愉快的活動(dòng)，考慮減壓療法，包括適當(dāng)?shù)男睦碜稍儭?/p>

4.1.6 適宜的著裝 建議合理著裝，有乳房脹痛和臃腫腹部的患者，建議選擇合適的內(nèi)衣和寬松的衣服。

4.2 藥物治療

4.2.1 西洋牡荊(牡荊) 這是一種水果提取物，是唯一一種被認(rèn)為能夠控制PMS相關(guān)情緒波動(dòng)和易怒癥狀的草藥。牡荊提取物可能降低促性腺激素、雌激素、孕激素和催乳素的表達(dá)水平，其次它還是多巴胺受體激動(dòng)劑。研究顯示，連續(xù)6個(gè)月在月經(jīng)前6 d服用40滴牡荊可以顯著降低多種不同的PMS癥狀；牡荊和氟西汀聯(lián)合使用對(duì)于治療PMDD有協(xié)同益處。

4.2.2 復(fù)方口服避孕藥(COC) 許多研究均證實(shí)，COC治療PMS有持續(xù)且滿意的效果。含有0.02 mg乙炔雌二醇和3 mg屈螺酮的COC(24 d激素片+4 d激素失活片)能夠有效改善PMDD癥狀，這種24/4的COC成分優(yōu)勢(shì)在于能夠更加穩(wěn)定激素水平，從而改善PMS患者生理和情緒癥狀，并且減輕撤退性出血副反應(yīng)。服用7 d激素失活片COC的女性，在這7 d內(nèi)激素相關(guān)癥狀加重，因此，具有較少激素失活片的COC能夠減輕這些癥狀。

4.2.3 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs) 許多研究建議，SSRIs可作為治療以情緒癥狀為主的PMS一線藥物。

4.2.4 其他精神藥物 低劑量氯米帕明(三環(huán)抗抑郁藥)對(duì)治療PMS有效。對(duì)于以易怒為主要癥狀的患者，可以考慮使用苯二氮?治療。但這些藥物在與SSRIs合用時(shí)，降低對(duì)PMS的治療效果。

4.2.5 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa) GnRHa治療PMS患者的生理癥狀效果優(yōu)于心理癥狀。然而，GnRHa的應(yīng)用會(huì)引起一系列圍絕經(jīng)期癥狀，激素的反向添加能夠緩解這些副作用。

4.2.6 中醫(yī)治療 中醫(yī)認(rèn)為PMS臨床常見證型為肝郁氣滯型。因本病伴隨月經(jīng)周期而發(fā)，與血海盈虧關(guān)系密切，而肝為藏血之臟，體陰而用陽，性喜條達(dá)主疏泄。如患者素體肝血不足或素性抑郁或七情所傷，正值經(jīng)前陰血下注血海，肝失所養(yǎng)，致肝陽上亢，則易發(fā)為本證。治療上首當(dāng)疏肝養(yǎng)肝，以順其條達(dá)之性。逍遙散為疏肝理脾之常用方，正確運(yùn)用該方及其加減方治療PMS，往往收效頗佳。如患者抑郁恚怒傷肝，肝失條達(dá)，而見情志異常，出現(xiàn)經(jīng)前煩躁不安、易怒，或精神憂郁、乳房脹痛者，治宜疏肝理氣解郁，可予逍遙散加夏枯草、蜂房治療。一些證據(jù)表明，穴位按摩和針灸可能有助于減輕PMS癥狀并改善患者生活質(zhì)量。

4.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療是PMS最后選擇的方案，需要充分評(píng)估患者的臨床狀態(tài)、年齡、生育要求和生活質(zhì)量，具體治療方案如下。

4.3.1 子宮內(nèi)膜切除術(shù) 月經(jīng)過多的女性行子宮內(nèi)膜切除術(shù)可以緩解PMS癥狀，但是對(duì)單純PMS患者的治療效果還不明確。

4.3.2 子宮切除術(shù)伴或不伴雙卵巢切除術(shù) 子宮切除術(shù)伴雙卵巢切除術(shù)后幾乎所有的經(jīng)前期癥狀完全消失，除非同時(shí)存在婦科疾病，否則外科手術(shù)很少使用。在患者全子宮雙附件切除術(shù)后，需要使用雌激素替代治療。

4.3.3 腹腔鏡下雙卵巢切除術(shù) 雙卵巢切除術(shù)后通常會(huì)使用雌激素替代治療和孕激素周期療法，以防止子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)和子宮內(nèi)膜癌，而孕激素會(huì)再次誘發(fā)經(jīng)前期綜合征癥狀。