肺結(jié)核大咯血的先兆觀察及急救護(hù)理

劉 偉

（遼寧省錦州市傳染病醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 錦州 121000）

肺結(jié)核指的是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部傳染性病癥，多由人型結(jié)核分歧桿菌感染所致，隨著全球化進(jìn)程的加快，肺結(jié)核已成為威脅人類身心健康的重要傳染性疾病之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織的相關(guān)統(tǒng)計(jì)，全球每年都有600萬以上的人感染結(jié)核，而肺結(jié)核患者常伴有大咯血病癥，一旦患者未得到及時(shí)、有效的治療，則極有可能在短期內(nèi)出現(xiàn)窒息、失血性休克等，危及患者生命安全。為了探討行之有效的護(hù)理方案，本文以錦州市傳染病醫(yī)院內(nèi)科近年來收治的85例肺結(jié)核大咯血病患為研究對(duì)象，回顧性分析患者臨床資料，對(duì)患者實(shí)施嚴(yán)密觀察和急救護(hù)理，收到滿意療效，現(xiàn)將自己的護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選擇本院內(nèi)科2016年10月至2017年10月收治的85例肺結(jié)核大咯血患者，全部患者均獲知情權(quán)?；颊吣?2例，女33例；年齡最大75歲，最小18歲；包括初治肺結(jié)核咯血病患27例，復(fù)治肺結(jié)核咯血患者58例；咳血史包括既往小量咯血病史患者38例，有大咯血病史者24例，無咳血史23例；發(fā)性肺結(jié)核84例，血行播散型肺結(jié)核1例。

2 咯血的觀察和急救護(hù)理

2.1 咯血的誘發(fā)因數(shù)：本組咯血的病患均存在不同誘因，其中運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)后發(fā)生劇烈咳嗽導(dǎo)致咳血者21例，肺結(jié)核病灶范圍較大合并感染者47例，輕度咳嗽者7例，重體力勞動(dòng)后咯血者4例，輕體力勞動(dòng)后咯血者3例，情緒緊張后咯血2例，吵架后咯血者1例，。

2.2 先兆征象：臨床研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者在大咯血前往往出現(xiàn)一些典型的共同的癥狀，最常見的癥狀有咽喉部發(fā)癢，口干,口渴,口感甜或咸，全身發(fā)麻，胸悶、胸痛，胸部感覺有響聲，自己可以聞到血腥味,出血部位發(fā)熱,繼而出現(xiàn)大咯血[1]；其次有情緒的改變：緊張恐懼、煩躁不安。其中以胸部不適和咽部發(fā)癢表現(xiàn)者多見。

2.3 先兆觀察及護(hù)理：結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，肺結(jié)核咯血患者約有57%～60%均會(huì)出現(xiàn)不同的咯血先兆[2]，其中胸悶發(fā)熱病例多于先兆癥狀發(fā)作后23～40 min內(nèi)出現(xiàn)大咯血；口感甜或咸病患多于征象發(fā)作后4～9 min內(nèi)咯血；約有70～80%的患者在先兆癥狀發(fā)作后1 h內(nèi)發(fā)生大咯血，極少數(shù)病例在先兆癥狀出現(xiàn)后12 h后才發(fā)生大咯血[3]。大咯血大多發(fā)作于夜間或是清晨階段，其中下午6點(diǎn)至晚上9點(diǎn)。結(jié)合咯血發(fā)生規(guī)律，可科學(xué)制定急救方案，結(jié)合患者發(fā)生咯血先兆時(shí)間，給予其針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，做好各項(xiàng)交接工作。針對(duì)發(fā)生咳血先兆病例，需令患者保持絕對(duì)臥床休息，去除枕頭，促使患者頭部向一側(cè)偏靠，及時(shí)告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑配合處理。

2.4 咯血癥狀觀察及臨儲(chǔ)行護(hù)理：在患者發(fā)生咯血時(shí)，協(xié)助患者立即調(diào)整為患側(cè)臥位，幫助患者順利咯血，確保呼吸道保持通暢，叮囑患者切勿屏息，保證患者完全吐出血液或血塊，防止窒息。迅速建立靜脈通路，必要時(shí)建立兩條及以上靜脈通路，以保證藥物和液體順利進(jìn)入。遵醫(yī)囑立即給予垂體后葉素及抗纖溶、抗肝素類止血藥物。密切監(jiān)測(cè)生命體征,及時(shí)準(zhǔn)確估計(jì)并記錄咯血量。24小時(shí)內(nèi)咯血大于500 mL或一次咯血量＞300 mL稱為大咯血[4]。大咯血使血容量減少，導(dǎo)致患者失血性休克風(fēng)險(xiǎn)加大，因此針對(duì)咯血量大、病情進(jìn)展迅速、心理高度恐懼、緊張病例，必須準(zhǔn)確記錄患者咯血量，掌握患者各項(xiàng)生理及心理變化情況，及時(shí)給予患者氧氣支持、輸血干預(yù)、維持電解質(zhì)和酸堿度平衡[5]。在搶救期間同時(shí)必須重視氣管插管、吸痰等輔助工作，必要時(shí)行氣管切開。

2.5 窒息征象的觀察及護(hù)理：患者咯血窒息是因?yàn)榇罅垦夯蜓獕K阻塞于呼吸道，患者窒息前均會(huì)存在早期先兆，當(dāng)大咯血病例在咯血期間突然發(fā)生胸悶、咯血不暢、氣促或出血驟停情況，隨即近戰(zhàn)位煩躁不安、情緒緊張、口唇發(fā)紺，甚至伴有尿失禁、昏迷、抽搐等癥狀時(shí)，即表示為咯血窒息[7]。立即取頭低腳高45角并叩擊背部，協(xié)助排除呼吸道積血。給予高流量氧氣（4～6升/分）吸入。必要時(shí)用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血液，隨時(shí)做好氣管插管和切開的準(zhǔn)備。

2.6 心理護(hù)理：做好咯血患者的思想工作，大咯血多突然發(fā)生，面對(duì)突然的咯血，患者異?？謶?，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在床旁，使患者有安全感，囑患者不要緊張恐懼，鼓勵(lì)患者將呼吸道的積血咳出，解釋屏氣的危害性和保持呼吸道通暢的重要性?？┭颊叩男睦頎顟B(tài)因人而異，護(hù)理人員要根據(jù)不同的心理狀態(tài)因人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，使患者配合搶救。通過給予患者精神上的鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。

2.7 口腔護(hù)理：針對(duì)咯血后患者，可采用經(jīng)0.9%生理鹽水浸潤的棉球幫助患者清潔牙齒、舌面及口腔內(nèi)分布的血漬，確保血腥味完全清除，減少咯血對(duì)患者口腔組織產(chǎn)生的刺激。

2.8 飲食指導(dǎo)：針對(duì)大咯血病例需叮囑患者禁止食用咖啡、濃茶、酒類等刺激性飲品。待完全控制住咯血病況后，為患者合理搭配膳食，指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)食品，遵循“少食多餐”原則，飲食切忌過熱，待患者咯血3 d后可適當(dāng)過渡至普食，患者宜食用易消化、高營養(yǎng)、高熱量飲食。叮囑患者大便切忌用力，在大便干燥時(shí)可給予其鹽水灌腸、服用開賽露，避免腹壓身高導(dǎo)致窒息、咯血發(fā)生。

2.9 健康宣教：對(duì)于處于咯血期的肺結(jié)核患者需令其保持絕對(duì)臥床休息，切勿隨意搬動(dòng)，預(yù)先指導(dǎo)患者掌握正確的床上排便、排尿方法；調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，溫度23～27 ℃，濕度40%～60%，保持病房空氣清新、安靜整潔，為患者營造良好的康復(fù)環(huán)境。為患者及其家屬介紹肺結(jié)核發(fā)作原因、傳播方法、進(jìn)展過程、治療方法等內(nèi)容，增進(jìn)患者對(duì)疾病知識(shí)及治療方法的認(rèn)知和了解，提高臨床配合度。

3 結(jié)果

85例肺結(jié)核大咯血患者，預(yù)后搶救無效病死者占比1.18%（1/85），搶救成功者占比98.82%（84/85），并發(fā)窒息者占比2.35%（2/85），失血性休克3.53%（3/85）。醫(yī)護(hù)人員在臨床治護(hù)工作中通過觀察患者病情，結(jié)合患者體征、癥狀、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等多項(xiàng)檢查結(jié)果，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)患者大咯血的先兆，并根據(jù)患者既往病史、生活習(xí)慣、工作環(huán)境等病歷資料，分析患者咳血原因。通過給予患者針對(duì)性心理護(hù)理、臨床治療、咯血后飲食指導(dǎo)、口腔護(hù)理等干預(yù)措施，成功搶救共計(jì)84例病患，其中包括合并失血性休克患者3例，合并窒息患者2例，其中僅有1例搶救無效后死亡，搶救成功率顯著。

4 討論

結(jié)核病屬于全球主要流行性傳染病類型之一，當(dāng)前中國已成為肺結(jié)核發(fā)病率第二大國，平均每年死于肺結(jié)核的人數(shù)達(dá)到了130000人[8]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料整理結(jié)果可知，目前國內(nèi)結(jié)核病疫情仍處于較高感染率狀態(tài)，具有傳播姓高、感染率高、病死率高的顯著特點(diǎn)。而肺結(jié)核大咯血患者發(fā)作急驟，一旦患者未得到及時(shí)、有效的救護(hù)則會(huì)引發(fā)窒息、失血性休克等危重癥情況，危及患者生命安全[9]。結(jié)合本文研究結(jié)果可知，大多數(shù)肺結(jié)核患者在大咯血前均會(huì)伴有先兆表現(xiàn)，為了提高臨床治護(hù)效果，醫(yī)護(hù)人員必須全面、細(xì)致地觀察患者各項(xiàng)生理及心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血先兆，充分做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備工作，待咯血停止后給予其飲食指導(dǎo)、健康宣教等護(hù)理干預(yù)，增進(jìn)患者對(duì)治療方法及疾病知識(shí)的認(rèn)知和了解，提升預(yù)后效果。