操作技能直接觀察評(píng)估考核在普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

宋郁欣 白 鷹* 高愛(ài)民

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院科教科，遼寧 大連 116021）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)于2015年全面啟動(dòng)，是我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中重要的步驟[1-2]。而在培養(yǎng)程序的諸多環(huán)節(jié)中，住院醫(yī)師臨床操作能力的培養(yǎng)和評(píng)估是極為重要的一環(huán)[3-4]。臨床操作技能評(píng)估（direct observation of procedural skills，DOPS）是評(píng)估者通過(guò)直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過(guò)程即時(shí)給予評(píng)估及回饋，是評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的一種重要方法[5-6]。目前，美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)均已建立了較為成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并將DOPS臨床技能考核引入住院醫(yī)師培訓(xùn)，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行多元化臨床技能考核。而我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核重心還是知識(shí)傳授、臨床技術(shù)操作訓(xùn)練等基本層面，DOPS應(yīng)用較少。本研究旨在將DOPS評(píng)估考核體系應(yīng)用于普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，在有限的時(shí)間內(nèi)使外科醫(yī)師熟練掌握普外科常規(guī)臨床操作技術(shù)，進(jìn)而提高普外科醫(yī)師的操作技能。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月至2019年1月在大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院普通外科中輪轉(zhuǎn)的規(guī)培住院醫(yī)師40例，包括研究生規(guī)培醫(yī)師及社會(huì)規(guī)培醫(yī)師。按照隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=20）和對(duì)照組（n=20）。兩組性別、年齡等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方案：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)操作培訓(xùn)法，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施常規(guī)操作培訓(xùn)法結(jié)合DOPS操作評(píng)估法。

1.2.1 常規(guī)操作培訓(xùn)法，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中普通外科培訓(xùn)細(xì)則，采用理論授課、教師講解和示范、學(xué)員操作練習(xí)。

1.2.2 DOPS操作評(píng)估法：實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在培訓(xùn)第2周和第4周，采用《DOPS操作評(píng)估表》[7]進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)估表內(nèi)容包括：基本信息、評(píng)分項(xiàng)目、雙方滿(mǎn)意度調(diào)查和反饋意見(jiàn)組成。評(píng)分項(xiàng)目包含11項(xiàng)指標(biāo)，計(jì)分采用6分制，分為3個(gè)等級(jí)（未達(dá)到能力預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)、接近或達(dá)到能力預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)、高于能力預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)）。滿(mǎn)意度調(diào)查包括：學(xué)員滿(mǎn)意度、教師滿(mǎn)意度，評(píng)分為9分制，分3個(gè)等級(jí)（1～3分為不滿(mǎn)意，4～6分為滿(mǎn)意，7～9分為非常出色）?？己死蠋熢谝慌杂^察學(xué)員的整個(gè)操作過(guò)程，根據(jù)學(xué)員的考核項(xiàng)填寫(xiě)《DOPS操作評(píng)估表》。學(xué)生操作結(jié)束后，教師給予5～10分鐘的反饋，指出操作好的方面和不足之處，并填寫(xiě)在反饋欄中。教師和學(xué)員也互相就此次考核打出總體滿(mǎn)意度，填寫(xiě)反饋意見(jiàn)?？傮w滿(mǎn)意度采用10分制，10分為非常滿(mǎn)意，0分為非常不滿(mǎn)意。

1.3 成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)：兩組規(guī)培學(xué)員在科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，組織進(jìn)行操作技能考核,采用同一份考卷作答并評(píng)分。

1.3.1 考核量表：參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》中普通外科要求掌握的臨床技能，制訂考核內(nèi)容，設(shè)計(jì)DOPS考核量表，編寫(xiě)《普通外科臨床實(shí)踐技能考核要求》，臨床操作技能評(píng)估根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分。

表1 兩組實(shí)際操作能力及成績(jī)比較

1.3.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)評(píng)時(shí)每位學(xué)生隨機(jī)抽檢操作項(xiàng)目。內(nèi)容包括知情同意書(shū)、術(shù)前準(zhǔn)備、無(wú)菌概念、穿刺定位、適應(yīng)證、禁忌證、操作規(guī)范、術(shù)后護(hù)理等，所有學(xué)生的考評(píng)成績(jī)均由同一考官給出，按照操作時(shí)間及準(zhǔn)確性分為3檔。臨床操作技能評(píng)估量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：＜60分為未達(dá)預(yù)期，60～90分為達(dá)到預(yù)期，91～100分為超過(guò)預(yù)期，良好以上評(píng)價(jià)指達(dá)到預(yù)期＋超過(guò)預(yù)期。

1.3.3 考核師資：培訓(xùn)使用的教材、課時(shí)教學(xué)計(jì)劃及授課教師與實(shí)施DOPS的教師均相同，糾正考核教師間的評(píng)分偏差，完善考核方案，保證考核質(zhì)量。每場(chǎng)次考試開(kāi)始10 min前，考評(píng)教師到達(dá)考場(chǎng)，提前準(zhǔn)備好考試項(xiàng)目，分別為胸腔或腹腔穿刺、腰椎穿刺、導(dǎo)尿、靜脈切開(kāi)、外科換藥技術(shù)、清創(chuàng)縫合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。統(tǒng)計(jì)選擇未達(dá)預(yù)期、達(dá)到預(yù)期、超過(guò)預(yù)期的學(xué)生人數(shù)和計(jì)算百分率；考核評(píng)分以均值＋標(biāo)準(zhǔn)差表示。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的臨床技能評(píng)分采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M組內(nèi)單項(xiàng)成績(jī)之間比較，采用多樣本的單因素方差分析；以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本次測(cè)驗(yàn)滿(mǎn)分100分，其中實(shí)驗(yàn)組平均得分為（90.85±10.78）分，對(duì)照組為（69.70±16.86）分，差異有顯著性（t=-4.728，P=0.000）。實(shí)際操作能力考評(píng)中，實(shí)驗(yàn)組共29例達(dá)到良好以上評(píng)價(jià)（95.00%），對(duì)照組共15例達(dá)到良好以上評(píng)價(jià)（45.00%），兩組優(yōu)良率比較，差異有顯著性（χ2=11.905，P=0.001），見(jiàn)表1。

3 討論

目前在綜合性醫(yī)學(xué)院校中，仍處于重視基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)而忽視臨床實(shí)踐能力的狀態(tài)。雖然各大院校均安排了臨床實(shí)踐教學(xué)課程，但主要仍以見(jiàn)習(xí)模式為主，學(xué)生參加實(shí)際操作的機(jī)會(huì)較為有限。而且，臨床基本技能為臨床工作質(zhì)量考核要點(diǎn)，越來(lái)越受到專(zhuān)業(yè)人士的重視，操作技能作為工作質(zhì)量的重要組成部分，也獲得了較多關(guān)注。而外科的臨床工作中，技能操作較多，本研究通過(guò)DOPS評(píng)估考核體系應(yīng)用于臨床教學(xué)，與其他臨床培訓(xùn)方式相比，DOPS更具全面性，標(biāo)準(zhǔn)更為明確。

DOPS考核系統(tǒng)，考核者作為觀察者角色，同時(shí)也是該項(xiàng)實(shí)踐技能訓(xùn)練的組織者，引導(dǎo)學(xué)生充分掌握操作技能，并為患者提供高效的服務(wù)。臨床技能操作采用DOPS師生互動(dòng)教學(xué)模式，增加小組討論活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的積極性，使教師從課堂領(lǐng)導(dǎo)者向指導(dǎo)者的角色轉(zhuǎn)變。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)操作培訓(xùn)法結(jié)合DOPS操作評(píng)估法的臨床規(guī)培教學(xué)模式，提升了學(xué)生的實(shí)際操作能力，實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)良率高于對(duì)照組優(yōu)良率，差異有顯著性，P=0.001，提示DOPS在臨床技能規(guī)范化培養(yǎng)中具有相當(dāng)?shù)膶?shí)踐意義。

當(dāng)然，在開(kāi)展DOPS操作評(píng)估法的臨床規(guī)培教學(xué)模式的同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)學(xué)員醫(yī)德和心理素質(zhì)的培養(yǎng)，使其處理好與患者之間的關(guān)系，加強(qiáng)同患者的溝通與交流，爭(zhēng)取患者的理解和配合，以獲得更多地臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)[8-10]，進(jìn)而確保DOPS 的實(shí)施。