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      血管介入不同入路方式及穿刺點(diǎn)術(shù)后護(hù)理研究進(jìn)展

      2020-01-12 17:18:42沈冬梅陳健聰
      護(hù)理研究 2020年20期
      關(guān)鍵詞:橈動(dòng)脈入路血腫

      沈冬梅,陳健聰

      (1.中山市小欖人民醫(yī)院,廣東528415;2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

      介入醫(yī)學(xué)因其精確和微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),近年來發(fā)展迅猛,逐漸成為內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療以外的第3種治療方法[1],作為一門新興學(xué)科,相關(guān)理論、技能操作與臨床管理等仍在不斷發(fā)展。血管穿刺入路是血管介入的基礎(chǔ),操作技術(shù)不斷改進(jìn)和優(yōu)化,但在穿刺點(diǎn)止血、包扎和術(shù)后管理等護(hù)理方面尚無權(quán)威的臨床指南或證據(jù),臨床護(hù)理多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行實(shí)踐。穿刺點(diǎn)護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生出血、血腫,甚至假性動(dòng)脈瘤、肢體缺血等并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可危及生命[2?3],影響病人的預(yù)后?,F(xiàn)將血管介入不同入路方式及穿刺點(diǎn)術(shù)后護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

      1 穿刺技術(shù)

      血管介入入路最常用的操作是Seldinger 經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺技術(shù),由Seldinger 于1953 年首次提出。方法是用帶針套的穿刺針穿透血管前后壁,退出針芯,緩慢向外拔針套,直至血液從尾部噴出,迅速插入導(dǎo)絲,拔出針套,通過導(dǎo)絲引入血管鞘。該法替代了以往切開暴露血管的穿刺方法,很快在臨床得到了推廣應(yīng)用。Driscoll 于1974 年對Seldinger 技術(shù)進(jìn)行改良,可不穿破血管后壁進(jìn)行穿刺,但也存在不易把握、易磨損導(dǎo)絲和誤損傷可能性大等缺點(diǎn)[4]。目前,兩種穿刺技術(shù)廣泛用于經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等入路介入手術(shù)中。不管是Seldinger 穿刺技術(shù)還是改良型Seldinger 穿刺技術(shù),其成敗直接影響治療效果和預(yù)后。由于血管鞘的型號不同,介入術(shù)后產(chǎn)生不同大小的穿刺傷口。了解穿刺方法和入路有助于護(hù)士對穿刺點(diǎn)展開更全面、細(xì)致的護(hù)理。

      2 經(jīng)股動(dòng)脈入路(transfemoral access,TFA)介入治療的護(hù)理

      股動(dòng)脈位置表淺、血管直徑較粗,且直接進(jìn)入主動(dòng)脈,易到達(dá)各臟器的血管。因此,經(jīng)股動(dòng)脈入路是血管介入治療最常用入路。人工壓迫止血是傳統(tǒng)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血方法,需在穿刺點(diǎn)上方沿動(dòng)脈走行人工壓迫止血20~30 min,最少壓迫15 min,再進(jìn)行加壓包扎[5?6]。該方法經(jīng)濟(jì)可靠,但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。目前,常用的加壓包扎方法有彈性膠布十字交叉包扎法和彈力繃帶8 字包扎法。鄭明霞等[7]對兩組各300 例病人進(jìn)行對照試驗(yàn),對照組使用十字交叉包扎法,術(shù)后72 h 出血/血腫發(fā)生率為3%;試驗(yàn)組使用8 字包扎法,術(shù)后72 h 出血/血腫發(fā)生率為0.67%。魏芳等[8]的研究顯示,十字交叉包扎組170 例病人,出血發(fā)生率為2.94%,皮膚受損發(fā)生率為5.00%,9.41%的病人感覺不適;8 字包扎組140 例病人,出血發(fā)生率為2.14%,皮膚受損發(fā)生率為27.00%,有35.00%的病人感覺不適。魏芳等[8]認(rèn)為,十字交叉包扎法操作更簡單,不適感少而輕,不易出現(xiàn)由壓迫和包扎所致的皮膚損傷,而8 字包扎法出血發(fā)生率較低。因此,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人穿刺順利程度、病人的凝血功能、皮膚狀況和活動(dòng)能力等因素選擇合適的包扎方法,并加強(qiáng)手法訓(xùn)練。目前,國內(nèi)也有使用壓迫止血器進(jìn)行止血,主要有氣壓裝置和壓迫裝置兩種。李郁芳等[5]在其研究中對國內(nèi)常用的Femo?stop、YM?GU 等類型壓迫止血器的原理和使用方法進(jìn)行介紹。在TFA 壓迫止血過程中應(yīng)給予適當(dāng)壓力,無論采用何種壓迫方式,均應(yīng)以能觸及穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)為佳,以防肢體缺血或深靜脈血栓形成的發(fā)生。觸摸穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)是介入病房的觀察要點(diǎn)。另外,術(shù)肢制動(dòng)和臥床休息也是預(yù)防出血的一個(gè)重要手段,但時(shí)間過長易產(chǎn)生腰背酸痛不適、尿潴留、失眠、焦慮等不良反應(yīng),影響病人術(shù)后康復(fù)[3]。莫偉等[3]檢索得到11 篇高等級文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行循證,建議TFA 介入術(shù)后無出血風(fēng)險(xiǎn)的病人臥床制動(dòng)3~4 h,6 h 后可下床活動(dòng)。同時(shí)注意結(jié)合臨床情景、專業(yè)人員判斷和病人意愿給出合理建議。

      3 經(jīng)橈動(dòng)脈入路(transradial access,TRA)介入治療的護(hù)理

      橈動(dòng)脈也是位置表淺的動(dòng)脈,1989 年經(jīng)橈動(dòng)脈入路首次應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈造影中,1993 年首次應(yīng)用于介入治療中[9]。美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Associa?tion,AHA)[9]聲明,TRA 病人出血和血管并發(fā)癥發(fā)生率低于TFA,特別是急性冠脈綜合征(ACS)的介入治療。由于TRA 具有不需要臥床休息、早期活動(dòng)快和病人接受度高等優(yōu)點(diǎn),近年來逐步用于腦血管造影及治療、腫瘤化療栓塞、腎動(dòng)脈成形術(shù)等外周介入治療中[10]。TRA 傳統(tǒng)止血方法是手動(dòng)加壓止血,具有取材方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn),章志偉等[11]在其研究中對文獻(xiàn)報(bào)道的尼龍粘扣、米字和斜十字彈力繃帶加壓包扎止血方法進(jìn)行了總結(jié)。橈動(dòng)脈氣囊加壓帶(TR Band)是臨床TRA 最常用、方便和高效的止血方法,操作方法[12]:退出鞘管2~3 cm 時(shí),將TR Band 壓縮球囊中心對準(zhǔn)穿刺點(diǎn),用可調(diào)粘扣把帶子固定在手腕上,注射器注入空氣10~13 mL,使球囊膨脹,取出全部鞘管并確定穿刺點(diǎn)無出血。橈動(dòng)脈壓迫止血最常見的并發(fā)癥為橈動(dòng)脈閉塞(RAO),Pancholy[13]將500 例病人分為彈力繃帶加壓組和TR Band 加壓組,24 h 內(nèi)RAO 發(fā)生率分別為4.4%和3.2%,30 d 后RAO 發(fā)生率分別為11.2%和7.2%,認(rèn)為TR Band 止血有利于降低RAO 發(fā)生率。壓迫時(shí)間同樣是影響RAO 的一個(gè)重要因素,Dangoisse等[14]研究發(fā)現(xiàn),TR Band 壓迫時(shí)間縮短相應(yīng)的RAO 發(fā)生率降低(4 h 為9.4%,3 h 為4.8%,2 h 為3.0%,1.5 h為2.3%),壓迫時(shí)間縮短也會(huì)增加出血和重新壓迫止血的發(fā)生率(4 h 為1.2%,3 h 為3.7%,2 h 為5.5%,1.5 h為8.4%)。在該系列研究中,97%的病人注入空氣低于13 mL,認(rèn)為TR Band 松軟的壓迫可降低RAO 的發(fā)生率。章志偉等[11]建議,術(shù)后壓迫時(shí)間以8 h 以上為宜;減壓時(shí)間宜定為2 h 左右。另外,還有應(yīng)用其他類型壓迫止血器,但應(yīng)注意增加耗材費(fèi)用會(huì)給病人帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。楊清等[15]將300 例病人按1∶1∶1隨機(jī)進(jìn)行常規(guī)彈力繃帶加壓止血(ER 組)、板式壓迫器止 血(TB 組)和TR Band 止 血(TR 組),與ER 組 比 較,TB 組、TR 組止血時(shí)間較短,術(shù)后穿刺部位纖維硬結(jié)發(fā)生率較低(P<0.01),TB 組、TR 組術(shù)后舒適度優(yōu)于ER 組,但3 組術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。史冬梅等[16]介紹了STEPTY P 新型生物材料壓迫止血貼的臨床應(yīng)用,將327 例STEPTY?P 止血組病人與329 例TR Band 止血組病人進(jìn)行對照研究,認(rèn)為該新型止血貼的止血效果不亞于TR Band,同時(shí)可以改善病人舒適度,并能減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。

      4 經(jīng)頸動(dòng)脈入路(transcarotid access,TCA)介入治療的護(hù)理

      TCA 早年應(yīng)用于腦血管造影中,但由于耗材局限,并發(fā)癥多而逐漸被TFA 代替[17?18]。近年來,由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,TCA 再次得到了重視和應(yīng)用。如在急性缺血性腦卒中(AIS)病人血管內(nèi)取栓過程中,面對主動(dòng)脈變異、重度迂曲或狹窄、超Ⅲ型弓等復(fù)雜情況,TCA 可避免反復(fù)嘗試帶來的延誤靶血管再灌注時(shí)間和發(fā)生動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),縮短手術(shù)時(shí)間[18?21]。TCA 還可用于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)等手術(shù)中,擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證[22?24]。TCA 的護(hù)理要求較高,穿刺點(diǎn)管理較股動(dòng)脈穿刺復(fù)雜,國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。預(yù)防穿刺點(diǎn)血腫形成是護(hù)理重點(diǎn),一旦形成血腫易壓迫氣管甚至導(dǎo)致窒息。目前,沒有血管閉合系統(tǒng)或封堵器能夠很好地用于TCA,等待肝素完全逆轉(zhuǎn)或使用魚精蛋白拮抗肝素后再拔鞘壓迫止血,預(yù)防血腫形成,是迄今為止最好的止血手段[18?19]。拔鞘時(shí)需要密切觀察病人的意識、瞳孔,避免血栓脫落導(dǎo)致腦梗死[25]。因頸動(dòng)脈周圍為軟組織且毗鄰氣管,護(hù)士應(yīng)注意控制壓迫和包扎力度[20],密切觀察病人的心率、血壓和血氧飽和度變化,留意病人有無呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、血氧飽和度下降等癥狀,預(yù)防壓迫力度不夠?qū)е鲁鲅?、淤血,或壓迫過度導(dǎo)致腦灌注不足。搬運(yùn)時(shí)注意頭頸部制動(dòng),囑病人不能用力咳嗽、打噴嚏,以免誘發(fā)出血[25?26]。AIS 靜脈溶栓后、術(shù)中肝素化和肝素水沖洗的病人,要加強(qiáng)巡視,同時(shí)評估病人的意識、言語、吞咽、音色及音調(diào)等情況。TAVI 等使用管徑較粗的血管鞘手術(shù)一般會(huì)對血管進(jìn)行縫合后留置引流管[23],病房護(hù)士在觀察穿刺點(diǎn)同時(shí)應(yīng)記錄引流量。病人如出現(xiàn)嚴(yán)重窒息,需立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行氣管切開[21]。

      5 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路(distal transradial access,dTRA)介入治療的護(hù)理

      dTRA 又稱經(jīng)鼻煙壺處動(dòng)脈入路,是指在拇長展肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的一個(gè)三角形凹陷區(qū)入路,此處可觸摸遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)[27]。2017 年Kiemeneij[28]報(bào)道了dTRA 的安全可行性,已用于冠狀動(dòng)脈造影、腦血管造影和治療。近年來我國也逐漸開展dTRA,但相關(guān)護(hù)理報(bào)道較少。Goland 等[29]指出,dTRA 對橈動(dòng)脈不造成損傷,RAO 的發(fā)生率低,而且無須手腕制動(dòng),病人的舒適度和接受度高,有助于快速康復(fù)。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑較細(xì)且壓力較低,穿刺后出血不多,且穿刺點(diǎn)在大多角骨和手舟骨之間,易壓迫止血,可直接以紗布纏繞虎口加壓止血包扎;也可像TRA 一樣使用TR Band 止血,但由于TR Band 并非為dTRA 專門設(shè)計(jì)的,故要使用膠帶加固;2~3 h 后可移除TR Band,并覆蓋紗布、貼上透明敷料[30?32]。陳小丹等[33]報(bào)道了32 例dTRA 行冠脈介入治療病人的圍術(shù)期護(hù)理,其中有效止血31 例(96.9%),發(fā)生出血1 例(3.1%),穿刺點(diǎn)直徑1.5 cm 左右的血腫2 例(6.3%);未訴疼痛10 例(31.3%),稍感疼痛4 例(56.3%),輕微疼痛4 例(12.5%);手術(shù)當(dāng)日出院13 例,術(shù)后2~3 d 出院19例(59.4%)。

      6 經(jīng)肱動(dòng)脈入路(transbrachial access,TBA)介入治療的護(hù)理

      TBA 與TRA 相比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,一般不作為首選入路方式,適用于TRA 失敗合并股動(dòng)脈迂曲或閉塞的病人[34],或用于主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等多入路的介入手術(shù)。肱動(dòng)脈位置較深,與正中神經(jīng)相鄰,伴行的血管較多,穿刺時(shí)容易損傷周圍組織,且肘關(guān)節(jié)制動(dòng)效果差,術(shù)后包扎壓迫止血較困難,血管并發(fā)癥發(fā)生率較高[34?35],如血腫、假性動(dòng)脈瘤和骨筋膜室綜合征等,但血管痙攣的發(fā)生率低。陳然等[35]報(bào)道,51 例病人分別行TBA 和TRA 冠狀動(dòng)脈介入治療,兩組病人穿刺時(shí)間及血管痙攣、皮下淤血、皮下血腫、神經(jīng)受損發(fā)生率方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。包扎方法:TBA常用手動(dòng)加壓止血,與TRA 的手動(dòng)加壓止血方法類似,以米字或斜十字彈力繃帶加壓包扎,必要時(shí)對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定,以防活動(dòng)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血或血腫。由于TBA 對橈動(dòng)脈無損傷,可通過觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況判斷有無肢端缺血,以便調(diào)整包扎的松緊[35]。

      7 經(jīng)腘動(dòng)脈入路(transpopliteal access,TPA)介入治療的護(hù)理

      TPA 一般用于下肢動(dòng)脈的雙向內(nèi)膜下血管成形術(shù)(SAFARI),即患側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺后,導(dǎo)絲反復(fù)嘗試仍無法回到閉塞段遠(yuǎn)端血管真腔,此時(shí)需選擇逆向穿刺閉塞段遠(yuǎn)端的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈,然后利用導(dǎo)管導(dǎo)絲行雙向入路會(huì)師,建立由穿刺點(diǎn)到閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端通路,其中逆穿腘動(dòng)脈較為常見[36]。邱飛鳳等[37]對14 例下肢動(dòng)脈SAFARI 病人護(hù)理報(bào)道中指出,雙向會(huì)師建立通路后需撤出逆向穿刺部位的導(dǎo)絲,此時(shí)手術(shù)仍未結(jié)束,護(hù)士或需協(xié)助病人壓迫位于腘窩或小腿的穿刺點(diǎn)。由于該部位多為肌肉軟組織,壓迫止血困難,可用繃帶8 字形加壓包扎,力度宜適中,以可觸及足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)為宜,包扎后應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血及血腫。Balli 等[38]報(bào)道指出,由于腘動(dòng)脈位置深、周圍組織軟、使用尿激酶,手動(dòng)加壓止血效果不好,使用Exoseal 血管閉合器可縮短止血時(shí)間,減輕病人的不適。

      8 其他輔助止血護(hù)理

      血管閉合器(vascular closure devices, VCDs)于20世紀(jì)90 年代開始在臨床應(yīng)用,具有縮短止血時(shí)間、促進(jìn)病人早期活動(dòng)、提高病人舒適度等優(yōu)點(diǎn),常用于大口徑穿刺點(diǎn)止血。臨床常用的包括穿刺道栓塞類、血管縫合類、血管縫釘類以及穿刺道臨時(shí)封堵類4 類血管閉 合 器[5,39?41]。許 敏 菊 等[42]報(bào) 道 了311 例 使 用VCDs 病人的護(hù)理,根據(jù)使用VCDs 的不同分為Starclose 組和Angio?Seal組。Staclose組、Angio?Seal組術(shù)后24 h穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.8%(6/156)、9.7%(15/155);術(shù)后1 周穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%(8/156)、11.6%(18/155);制動(dòng)時(shí)間分別為(6.6±2.1)h、(7.0±2.2)h。李郁芳等[5]的研究中對臨床常用的VCDs 的原理和使用方法進(jìn)行了詳細(xì)介紹,并綜述了多篇關(guān)于VCDs 有效性和安全性的研究,認(rèn)為血管閉合器縮短了病人術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間,提高了病人舒適度,但總體并發(fā)癥發(fā)生率與人工壓迫止血類似,一些嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率甚至有所增高,處理也更為復(fù)雜。此觀點(diǎn)與Noori 等[39,41]的研究一致。另外,有研究認(rèn)為殼聚糖能夠刺激血小板釋放大量的PDF?4,具有止血作用,可使穿刺點(diǎn)形成的血栓更加牢固,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[43?44]。殼聚糖的凝血作用不依賴于凝血因子和血小板,因而可用于凝血功能障礙者的止血。馬艷玲等[43]將80 例病人分為兩組,A 組使用紗布和彈力繃帶加壓包扎覆蓋穿刺點(diǎn),B 組使用殼聚糖止血海綿覆蓋穿刺點(diǎn)。兩組病人尿滁留發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,出血、血腫、壓瘡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A 組臥床時(shí)間為(23.45±3.48)h,B 組為(2.45±0.75)h;A 組護(hù)士勞動(dòng)時(shí)間為(9.23±1.72)min,B 組為(2.45±0.75)min。殼聚糖止血海綿的使用有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,節(jié)省人力、物力,提高病人滿意度。

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