顳骨影像教學(xué)在耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐

莊惠文，陳塏鈿，吳旋，王仙仁，熊觀霞

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所，廣東 廣州510080)

顳骨影像學(xué)是耳顯微外科和耳內(nèi)鏡外科的基礎(chǔ)，也是住院醫(yī)師要求掌握的基本技能之一。近年來，耳內(nèi)鏡下顳骨手術(shù)是耳科學(xué)發(fā)展最迅速的領(lǐng)域之一。隨著耳科專用器械的普及和臨床技術(shù)的成熟，耳內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展已突破外耳中耳的限制，延伸到內(nèi)耳及側(cè)顱底相關(guān)領(lǐng)域[1]。同時(shí)，耳內(nèi)鏡外科技術(shù)也在一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的二、三級(jí)醫(yī)院普遍開展。然而，常規(guī)耳內(nèi)鏡的視野是平面視圖，無法還原復(fù)雜的顳骨三維結(jié)構(gòu)，這給術(shù)者帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，學(xué)習(xí)顳骨基礎(chǔ)解剖知識(shí)是掌握耳內(nèi)鏡手術(shù)的必由之路，而反映具體形象的醫(yī)學(xué)影像（包括顳骨CT、磁共振等）在耳內(nèi)鏡外科教學(xué)及實(shí)踐中具有非常重要的指導(dǎo)作用。

在臨床教學(xué)實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)初學(xué)者雖然觀摩過耳內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)視頻資料，掌握了部分解剖理論知識(shí)，但在手術(shù)操作中仍然信心不足[2]，其關(guān)鍵因素在于術(shù)前對顳骨的影像讀片沒有深刻理解，對解剖結(jié)構(gòu)缺乏立體直觀的認(rèn)識(shí)，不能識(shí)別自然病變范圍。目前，國內(nèi)外影像學(xué)的教學(xué)文獻(xiàn)大多針對放射科醫(yī)師如何分辨占位性病變涉及的重要結(jié)構(gòu)，進(jìn)而描述腫物性質(zhì)、部位，但如何幫助耳鼻咽喉科醫(yī)師在術(shù)前辨別顳骨的正常結(jié)構(gòu)及是否存在解剖變異情況極少涉及，相關(guān)的教學(xué)文獻(xiàn)也未見報(bào)道?？梢姡中g(shù)醫(yī)師與放射科醫(yī)師在閱讀CT 影像方面雖有一定共性，但由于所關(guān)注的解剖結(jié)構(gòu)不盡相同，手術(shù)醫(yī)師的影像信息解讀有一定特異性。因此，顳骨影像的培訓(xùn)教學(xué)不能完全照搬放射科的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，必須探索適合耳鼻咽喉科學(xué)科特色的教學(xué)方法。本文結(jié)合本學(xué)科近幾年顳骨影像的教學(xué)實(shí)踐[3]，探索顳骨影像在耳鼻咽喉科規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)報(bào)道如下。

1 顳骨手術(shù)開展的現(xiàn)狀與存在的問題

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，對于手術(shù)醫(yī)師而言，研讀術(shù)前影像是保障患者安全，達(dá)到手術(shù)目的的必由之路。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像具備了更豐富的信息和細(xì)節(jié)表現(xiàn)，臨床手術(shù)已從傳統(tǒng)的平面理論教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)前三維的模擬多媒體教學(xué)[4-5]。顳骨外科的解剖特征：結(jié)構(gòu)細(xì)小、位置深在，包括許多重要組織和器官，如面神經(jīng)、前庭和聽覺功能，初學(xué)者很難在短時(shí)間內(nèi)掌握，導(dǎo)致目前顳骨手術(shù)是耳鼻咽喉科開展較為局限的領(lǐng)域，也是多數(shù)二級(jí)醫(yī)院不能開展顳骨手術(shù)的重要原因。

1.1 開展顳骨手術(shù)對設(shè)備要求較高 按照一般的學(xué)習(xí)規(guī)律，開展某一區(qū)域的手術(shù)至少需3個(gè)步驟：（1）掌握理論知識(shí)，熟悉平面結(jié)構(gòu)。（2）解剖課模擬操作，掌握三維結(jié)構(gòu)。（3）在老師的指導(dǎo)下開展臨床手術(shù)。由于顳骨部位復(fù)雜而深在，需要在顯微鏡下觀察，配備合適的電鉆進(jìn)行模擬操作，無疑增加了醫(yī)院的投入成本，導(dǎo)致絕大多數(shù)基層醫(yī)院無法提供解剖場所和條件。因此，許多初學(xué)者的實(shí)踐操作訓(xùn)練被手術(shù)演示教學(xué)所替代，住院醫(yī)師很難建立完整的顳骨立體概念。

1.2 顳骨結(jié)構(gòu)的特殊性使臨床教學(xué)更為復(fù)雜 顳骨是耳科手術(shù)的核心組成部分，位于顱骨兩側(cè)的中、下1/3 部，構(gòu)成顱骨底部和側(cè)壁的一部分，參與組成顱中窩與顱后窩，內(nèi)有聽覺及前庭器官，包含2 組顱神經(jīng)、毗鄰頸內(nèi)動(dòng)靜脈，易存在乙狀竇前移、面神經(jīng)畸形、硬腦膜下垂等諸多變異。如何術(shù)前解讀影像信息，了解變異，避免手術(shù)中誤傷重要結(jié)構(gòu)是初學(xué)者最大的考驗(yàn)。簡單概念化的平面結(jié)構(gòu)講解對初學(xué)者準(zhǔn)確地認(rèn)知顳骨三維立體結(jié)構(gòu)幫助十分有限，同時(shí)也因教學(xué)老師的水平不同而存在教學(xué)效果的不確定性。

1.3 術(shù)前影像讀片分析教學(xué)在顳骨外科中未受重視目前大多數(shù)醫(yī)院顳骨手術(shù)的學(xué)習(xí)途徑主要是觀摩手術(shù)錄像，由術(shù)者講解重要的手術(shù)步驟及解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)者在術(shù)中遇到解剖異常時(shí)即使建議大家重讀顳骨影像，加深印象，但存在隨機(jī)性強(qiáng)、對顳骨解剖講解不完整的不足，且初學(xué)者術(shù)前對患者影像了解不足，往往觀摩手術(shù)時(shí)無法提出有針對性的問題，對老師的現(xiàn)場講解一知半解，學(xué)習(xí)效果自然大打折扣，無法激勵(lì)初學(xué)者多思考、多總結(jié)的主觀能動(dòng)性。

2 改進(jìn)措施與實(shí)施

住培考核體系中存在注重結(jié)果評估、忽略過程評估的問題[6]。近年來，本教研室針對此問題，對住院醫(yī)師核心能力的培養(yǎng)制定了相對完善的教學(xué)流程和形成性評估，探討顳骨影像教學(xué)的改革。

2.1 顳骨解剖與影像相結(jié)合 臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，初學(xué)者須將理論與實(shí)踐相結(jié)合才能解決實(shí)際操作中所遇到的問題，而醫(yī)學(xué)影像學(xué)在計(jì)算機(jī)技術(shù)、醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的基礎(chǔ)上，形成了一門關(guān)聯(lián)多學(xué)科的橋梁學(xué)科。高、精、尖的影像技術(shù)為臨床提供了越來越全面的有關(guān)疾病解剖、病變的相關(guān)信息[7]。然而，無論影像學(xué)如何發(fā)展，即使是三維重建最終也是局部的影像符號(hào)，無法還原全局的空間結(jié)構(gòu)，更無法提供手術(shù)操作者具體的物質(zhì)手感。因此我們強(qiáng)調(diào)：住院醫(yī)師閱讀影像資料前必須參與顳骨的解剖培訓(xùn)。在我們舉辦的顳骨解剖培訓(xùn)中，住院醫(yī)師不僅可以觀察、觸摸尸頭以了解人體肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)的質(zhì)地，還可以通過顯微手術(shù)器械在尸頭上操作，逐步掌握顳骨的空間結(jié)構(gòu)。隨后，我們將人體顳骨斷面標(biāo)本圖片與同一層面的CT影像（或者磁共振圖像）放在同一張幻燈上進(jìn)行展示，老師逐一講解要點(diǎn)，住院醫(yī)師可以把解剖斷面與其影像互相對照，加深對每個(gè)重點(diǎn)斷面的理解，同時(shí)又能深刻理解斷層標(biāo)本和CT 影像的區(qū)別與聯(lián)系。事實(shí)[7]證明，經(jīng)過培訓(xùn)的住院醫(yī)師對平面CT圖像有更深刻的理解，在日后的術(shù)前閱片中可以輕松指出重要的解剖結(jié)構(gòu)和病變范圍。

2.2 充分利用圖像存檔和傳輸系統(tǒng)，加強(qiáng)術(shù)前閱片能力的培養(yǎng) PACS 系統(tǒng)（Picture Archiving Communi‐cating System）即圖像存檔和傳輸系統(tǒng)。在臨床工作中極大地方便了醫(yī)師術(shù)前了解患者顳骨病變的路徑，擺脫了以往單純看膠片，信息單一，重點(diǎn)不突出的缺陷[8]。另一方面，信息系統(tǒng)中可以在各個(gè)平面逐次顯示雙側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，為臨床教學(xué)帶來極大的便利。有以下突出的優(yōu)點(diǎn)：（1）便于調(diào)閱。不受時(shí)間限制，隨用隨查。（2）系統(tǒng)病例資料豐富且具有強(qiáng)大的圖像處理功能，包括調(diào)節(jié)圖像反轉(zhuǎn)、縮放，窗寬、窗位選擇，測量的大小、角度等，有利于培養(yǎng)零基礎(chǔ)的初學(xué)者臨床閱片能力，使其快速成長。（3）因本院就診患者眾多，故系統(tǒng)的新病例基本可每日更新，這使技能考核能做到隨機(jī)抽查，不重復(fù)。以學(xué)習(xí)顳骨CT 為例，具體分為4步：（1）第一天由帶教老師結(jié)合顳骨模型從PACS 系統(tǒng)挑選正常一側(cè)顳骨影像作動(dòng)態(tài)的講解（包括矢狀面、冠狀面及水平面），為住院醫(yī)師樹立顳骨的立體形象。（2）第二天進(jìn)行正常顳骨的影像考核。每位住院醫(yī)師單獨(dú)考核，由帶教老師選擇特定的CT 解剖平面讓住院醫(yī)師分析解讀，能辨認(rèn)出所有重要結(jié)構(gòu)的住院醫(yī)師視為通過，進(jìn)入下一階段。（3）進(jìn)行顳骨變異及病變的理論講解。帶教老師通過記錄調(diào)取以往典型病例的完整資料，結(jié)合CT影像及手術(shù)圖片進(jìn)行詳細(xì)講解，幫助住院醫(yī)師較全面系統(tǒng)地了解顳骨的異常表現(xiàn)。（4）最后，選擇系統(tǒng)中存在顳骨畸形或病變的CT影像進(jìn)行集體討論，全體住院醫(yī)師共同參與，全面了解該疾病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷，使術(shù)前閱讀CT影像真正成為深入了解解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)掌握病變范圍的契機(jī)。如慢性化膿性中耳炎的教學(xué)，首先利用電子病例系統(tǒng)檢索該病例的最新臨床資料，再采用PACS詳細(xì)分析其影像。住院醫(yī)師分組展開討論，回答該病例診斷依據(jù)是什么，哪些征象是典型征象，是否侵犯了乳突、鼓室或者內(nèi)耳，需要和腫瘤的鑒別要點(diǎn)有哪些，期間帶教老師與住院醫(yī)師互動(dòng)問答。住院醫(yī)師能暢所欲言、各抒己見，能夠留下深刻的印象，同時(shí)該知識(shí)點(diǎn)的記憶也逐步得到鞏固。

2.3 加強(qiáng)手術(shù)帶教老師的自身建設(shè)，提高教學(xué)素質(zhì)醫(yī)學(xué)影像作為醫(yī)師的“眼睛”，在臨床工作中發(fā)揮著越來越重要的作用，是顳骨手術(shù)者必須掌握的一門專業(yè)知識(shí)。而影像知識(shí)的掌握與實(shí)際閱片能力的培養(yǎng)很大程度上不僅依賴其扎實(shí)的臨床知識(shí)，更著重于醫(yī)師運(yùn)用這些知識(shí)來分析、解析圖片的能力。因此，加強(qiáng)帶教老師的自身建設(shè)，有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師解決實(shí)際問題的能力和綜合運(yùn)用知識(shí)能力?；诖耍萄惺乙髱Ы汤蠋煶司邆湓鷮?shí)的顳骨解剖的理論講解能力外，還必須是一位合格的手術(shù)醫(yī)師，可以在自己手術(shù)期間細(xì)致地進(jìn)行講解。如住院醫(yī)師參觀人工耳蝸植入的手術(shù)過程中，帶教老師要引導(dǎo)住院醫(yī)師在觀察術(shù)中結(jié)構(gòu)變化的同時(shí)，仔細(xì)對比術(shù)前采集的顳骨影像資料，使住院醫(yī)師更加直觀地了解中耳的結(jié)構(gòu)及耳蝸電極的植入過程。對于手術(shù)中出現(xiàn)的各種問題（如重要部位暴露不佳、電極植入受阻、耳蝸畸形等），帶教老師在術(shù)后及時(shí)地將手術(shù)所見與術(shù)前影像資料作對比，對相關(guān)知識(shí)及技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行講解和回顧，不回避自己手術(shù)中出現(xiàn)的問題和誤判，使住院醫(yī)師對顳骨人工耳蝸微創(chuàng)技術(shù)有更深入的理解。這一教學(xué)模式的推廣，對帶教老師提出了更高的要求，不僅需要具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)，更需要具備精湛的臨床手術(shù)技巧，要求帶教老師對手術(shù)示教目標(biāo)具有深入的見解，能夠設(shè)計(jì)完善的手術(shù)計(jì)劃，并根據(jù)術(shù)中情況的變化適時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。實(shí)際教學(xué)過程中都會(huì)遇到1～3個(gè)解剖問題如外半規(guī)管標(biāo)記不清、聽骨鏈有硬化灶等，通過術(shù)中的仔細(xì)操作，推敲研究術(shù)前影像圖片，最終都能順利解決。

2.4 利用多學(xué)科會(huì)診模式學(xué)習(xí)疑難病例的影像讀片MDT 即多學(xué)科會(huì)診（Multi-Disciplinary Team），是由多學(xué)科資深專家以共同討論的方式，為患者制訂個(gè)性化診療方案的過程。作為一種新興的診療模式，MDT 打破了過去以治療手段分科的舊機(jī)制，建立了以病種為單位的新機(jī)制。尤其適用于腫瘤、器官畸形、侵犯重要神經(jīng)、血管等復(fù)雜疾病的診療。具有最大限度減少患者的誤診，縮短患者診療等待時(shí)間、增加治療方案的可選擇性、改善患者預(yù)后，避免不停轉(zhuǎn)診、重復(fù)檢查帶來的資源浪費(fèi)等諸多優(yōu)點(diǎn)[3，9]。如一例顳骨惡性腫瘤的復(fù)雜病例中，我們邀請了醫(yī)學(xué)影像科、血管外科、整形外科、放療科、化療科等多學(xué)科會(huì)診，為患者制訂了包括圍手術(shù)期在內(nèi)的較佳治療方案。具體過程包括：首先由臨床科室管床醫(yī)師介紹病史，提供該患者的一般資料，疾病的發(fā)生發(fā)展過程、診治經(jīng)過及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等信息；其次由影像科專家通過調(diào)閱PACS 系統(tǒng)詳細(xì)閱讀影像圖片。影像學(xué)專家不僅能熟練地應(yīng)用影像系統(tǒng)中提供的放大、重建、著色、調(diào)光、對比等功能，而且對于腫瘤的病變性質(zhì)、范圍，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移征象等積累了大量的閱片經(jīng)驗(yàn)。通過專家的講解，患者的影像資料變得更加豐富而直觀，讓參會(huì)的臨床醫(yī)師對病變有了更全面、更清晰地認(rèn)識(shí)，從而為各臨床科室制訂更具可行性的手術(shù)方案。不難理解，MDT 模式給臨床與影像學(xué)專家提供了相互交流與提高的機(jī)會(huì)，也為初學(xué)者開辟了快速提高臨床閱片能力的途徑。實(shí)踐證明，參與旁聽的住院醫(yī)師在描述顳骨影像學(xué)征象、定位定性腫瘤、病歷書寫方面均取得明顯效果。

影像學(xué)作為一門手術(shù)科室的輔助學(xué)科，承載著非常重要的橋梁作用。加強(qiáng)顳骨影像教學(xué)在耳鼻咽喉科規(guī)范化的培訓(xùn)無疑是醫(yī)療安全的重要一環(huán)。只有及時(shí)調(diào)整和綜合運(yùn)用多種教學(xué)方式方法，才能不斷地激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情與求知欲，為其以后的專業(yè)學(xué)習(xí)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)，從而使顳骨影像教學(xué)更加適應(yīng)醫(yī)學(xué)數(shù)字化教育的發(fā)展。