妊娠后盆底功能障礙性疾病的影像學(xué)研究進(jìn)展

關(guān)瑩 綜述 南瑞霞 審校

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，海南 海口 570102

近年來，國(guó)際上對(duì)女性生殖健康給予了高度重視，各國(guó)開始把婦女的健康指標(biāo)作為實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的一項(xiàng)重要指標(biāo)，而我國(guó)隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的迅速發(fā)展提高，對(duì)女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)關(guān)注日益提高，并將其防治列入婦幼安康工程的一項(xiàng)重要內(nèi)容，提高女性的生活質(zhì)量。PFD是指由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的一組疾病，主要包括尿潴留、壓力性尿失禁、便秘或排便失禁、盆腔內(nèi)臟器官脫垂、性功能障礙及盆腔疼痛等癥狀，已成為影響現(xiàn)代女性健康的重要疾病之一。由于疾病性質(zhì)的特殊性，PFD患病女性常同時(shí)承受著巨大的心理壓力[1]，因此PFD的防治是提倡關(guān)注女性健康的重要內(nèi)容之一。在我國(guó)女性盆底功能障礙患病率發(fā)病率約50%[2]，其與妊娠、分娩、老化、創(chuàng)傷、感染等密切相關(guān)[3]，其中研究顯示妊娠分娩是影響盆底功能最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。而隨著我國(guó)二胎政策的全面開放，妊娠產(chǎn)婦數(shù)量增多且妊娠年齡增加，妊娠對(duì)于女性盆底功能可能會(huì)產(chǎn)生更大影響。數(shù)據(jù)顯示妊娠后11.1%的PFD 患者會(huì)接受手術(shù)，但近30%以上會(huì)因復(fù)發(fā)而再次手術(shù)[5]。因此如何早期評(píng)估妊娠導(dǎo)致PDF以及如何把握盆底康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

1 妊娠對(duì)盆底功能結(jié)構(gòu)的影響

女性的盆底支持系統(tǒng)由復(fù)雜的盆底肌肉群及韌帶結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成，盆底功能也依賴于這些結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)平衡[6-7]。一般認(rèn)為用于控制膀胱頸和尿道的盆底肌肉收縮力是由維持一定張力的陰道前壁來傳遞的，而尿道的關(guān)閉是由恥骨尾骨肌的前一部分發(fā)生收縮形成，所以盆底功能是依賴這些結(jié)構(gòu)相互協(xié)調(diào)、共同協(xié)同完成的[8]。由于隨著女性妊娠的進(jìn)展，子宮體積逐漸增大，重力方向逐漸前傾，導(dǎo)致盆底臟器結(jié)構(gòu)的重力直接向下作用于盆底支持結(jié)構(gòu)[9]，當(dāng)達(dá)到孕晚期時(shí)盆底所承受的壓力會(huì)明顯增大，如果盆底支持結(jié)構(gòu)無法抗衡逐漸增大的壓力，那么盆底的整體性就會(huì)遭受不可逆的損傷。尤其是當(dāng)女性分娩時(shí)，胎兒會(huì)依次經(jīng)過軟產(chǎn)道和骨性產(chǎn)道，娩出過程中會(huì)過度擠壓和牽拉盆底結(jié)構(gòu)，損傷盆底?、耦?、Ⅱ類纖維或韌帶[10]，進(jìn)而引起盆底結(jié)構(gòu)松弛破壞這種動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致PFD的發(fā)生[11-13]。

2 妊娠后盆底結(jié)構(gòu)功能的影像學(xué)研究

隨著臨床對(duì)PFD 的認(rèn)識(shí)的不斷完善及越來越重視，各種檢查技術(shù)也越來越多的應(yīng)用于分娩后PFD的預(yù)測(cè)及評(píng)估，目前對(duì)于盆底結(jié)構(gòu)功能的影像學(xué)診斷檢查方法主要包括X 線盆腔臟器造影術(shù)、磁共振成像(MRI)及超聲檢查等，其評(píng)估方案主要是針對(duì)產(chǎn)后女性盆底支持結(jié)構(gòu)的功能及損傷的評(píng)價(jià)[14-18]。

X 線盆腔臟器造影術(shù)是檢查盆底器官功能型疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，得到了臨床上的廣泛認(rèn)可，其簡(jiǎn)便易行的操作方案仍然是產(chǎn)后臨床評(píng)估中十分有價(jià)值的輔助手段。如常用的膀胱尿道造影可用于診斷查收尿道狹窄、創(chuàng)傷、瘺管等引起的膀胱出口梗阻，與熒光檢查結(jié)合使用時(shí)，可以獲得靜態(tài)和動(dòng)態(tài)圖像提供更為準(zhǔn)確的功能信息，實(shí)時(shí)觀察到存在膀胱漏斗或膀胱頸狹窄以及膀胱輸尿管反流等。在采用MRI和超聲檢查之前，臨床也通常采用雙氣囊膀胱鏡檢查診斷產(chǎn)后尿道憩室，主要方法是將帶有兩個(gè)球囊的導(dǎo)管插入尿道，一個(gè)球囊阻塞尿道口，另一個(gè)球囊阻塞尿道，將對(duì)比劑注入尿道中觀察是否存在尿道缺損，但這種方法軟組織分辨力差以及電離輻射，限制其在臨床普遍開展，同時(shí)需使用造影劑，不適合過敏人群[14]。

MRI磁共振成像已被有效地用于產(chǎn)后PFD評(píng)估，其優(yōu)點(diǎn)在于其軟組織分辨力高，特異性和陽性預(yù)測(cè)值準(zhǔn)確，以及可多參數(shù)及多平面成像，能夠清晰地顯示盆底肌肉、筋膜、韌帶等軟組織，而且對(duì)檢測(cè)隱匿性損傷具有明顯優(yōu)勢(shì)[15]。MRI評(píng)估產(chǎn)后PFD主要包括靜態(tài)法及動(dòng)態(tài)法兩種方案。靜態(tài)法MRI 主要觀察盆腔臟器位置毗鄰以及肌群解剖層次；動(dòng)態(tài)法MRI主要是通過最大Valsalva 狀態(tài)下盆腔臟器位移程度的測(cè)量，測(cè)量的參數(shù)主要包括：末節(jié)尾骨關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合下緣的恥尾線，直腸后壁恥骨直腸肌附著點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣的連線，代表盆膈裂孔長(zhǎng)度。還包括測(cè)量后者至PCL之間的連線，代表損傷肛提肌下降的程度，以及最大Valsalva狀態(tài)下它與膨出器官最遠(yuǎn)端的垂線連線。另外，由于其良好的軟組織分辨率，MRI 在探測(cè)盆底支持結(jié)構(gòu)隱匿性損傷方面明顯優(yōu)于其他檢查[15]。動(dòng)態(tài)MRI成像已成為評(píng)估骨盆底肌無力的可靠工具，尤其是懷疑盆腔多個(gè)腔室結(jié)構(gòu)共同介入的情況下，因其可以動(dòng)態(tài)評(píng)估盆腔三個(gè)隔室的協(xié)調(diào)功能，所以在評(píng)價(jià)PFD整體功能上具有潛在價(jià)值。另外，動(dòng)態(tài)MRI在評(píng)價(jià)提肛肌和尿道韌帶等結(jié)構(gòu)解剖異常以及觀察尿道運(yùn)動(dòng)過度、功能性尿道縮短具有一定優(yōu)勢(shì)，可以作為妊娠后盆底結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)情況和相關(guān)生理性測(cè)試的補(bǔ)充[16-17]。但MRI價(jià)格昂貴，且對(duì)患者配合要求高，易受腸道蠕動(dòng)、呼吸干擾產(chǎn)生偽像，在臨床上仍不能作為PFD的常規(guī)檢查手段。

超聲檢查具有安全無輻射、便捷無創(chuàng)以及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)。早期應(yīng)用二維超聲主要是通過會(huì)陰觀察尿道、陰道及直腸在不同壓力狀態(tài)下的位置變化來間接判斷盆底支持系統(tǒng)功能的改變，但其不能獲取最適合觀察的近水平走行的盆底支持系統(tǒng)的橫斷面影像。三維、四維超聲的出現(xiàn)為盆底超聲開啟了全新的圖像模式。三維超聲更能夠提高直觀、形象、立體的圖像，可顯示組織的任意切面，有利于了解更多解剖細(xì)節(jié)，其最大優(yōu)勢(shì)在于能夠便捷的獲取盆底橫斷面的影像，同時(shí)還具備存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，進(jìn)行后續(xù)分析的功能[18]。邵春娟等[19]應(yīng)用三維超聲觀察孕晚期妊娠女性的盆膈裂孔逐漸增大至橢圓形并伴有不同程度中軸線偏移；同時(shí)利用三維超聲觀察肛提肌在分娩后導(dǎo)致的撕裂或退行性變，這些是導(dǎo)致PFD 的重要因素，可造成不同程度的盆膈裂孔增寬，進(jìn)而導(dǎo)致直腸、子宮、陰道易發(fā)生脫垂[20-21]，且盆膈裂孔的大小與產(chǎn)后盆腔臟器脫垂程度明顯相關(guān)。另外，三維超聲也常用于恥骨內(nèi)臟肌及盆底肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)的觀察，通過觀察靜息狀態(tài)和縮肛狀態(tài)下的肛提肌裂孔大小和恥骨內(nèi)臟肌的回聲強(qiáng)度及相關(guān)參數(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)肛提肌損傷與否、損傷程度以及治療效果的客觀評(píng)估[22]。然而如何實(shí)現(xiàn)在靜息狀態(tài)下、最大Valsalva 動(dòng)作以及縮肛運(yùn)動(dòng)中動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確測(cè)量上述結(jié)構(gòu)的變化特點(diǎn)，則需要四維超聲實(shí)現(xiàn)真正意義的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察[23]，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)臨床檢查中不易發(fā)現(xiàn)的輕度盆底功能障礙及肛提肌損傷具有重要意義[24]。近年來，超聲斷層成像(tomographic ultrasound imaging，TUI)以其測(cè)量準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單越來越被廣泛應(yīng)用于盆底結(jié)構(gòu)的觀察，TUI 可以將斷層成像與容積成像相結(jié)合，按預(yù)先設(shè)置好的平面間隔，同時(shí)實(shí)現(xiàn)顯示肛提肌及盆隔裂孔的多個(gè)單平面成像，達(dá)到對(duì)肛提肌損傷的量化評(píng)價(jià)，大大簡(jiǎn)化盆底檢查的操作時(shí)間和技巧性，增加測(cè)量的準(zhǔn)確性。TUI 在靜息狀態(tài)下采集容積數(shù)據(jù)，一般以正中矢狀面為基準(zhǔn)平面，自下往上進(jìn)行成像。如果最小盆膈裂孔處以及其上連續(xù)3 個(gè)平面均發(fā)現(xiàn)異常回聲插入，可診斷完全性肌肉撕脫，如果2個(gè)平面以內(nèi)出現(xiàn)異?；芈暡迦?，則診斷為部分撕脫。同時(shí)TUI可清晰顯示不同狀態(tài)下盆隔裂孔大小以及肛提肌厚度的變化，可有效評(píng)價(jià)產(chǎn)后盆底支持組織損傷[25]。另外，TUI還可觀察盆膈裂孔、肛門括約肌及陰道旁支持結(jié)構(gòu)，更詳細(xì)地剖析分娩后盆底結(jié)構(gòu)和功能缺陷的病因。觸覺成像(tactile imaging，TI)是超聲彈性成像技術(shù)的一種，可判斷人體組織彈性或硬度，一般用于乳腺、前列腺、甲狀腺和肝臟的檢查。目前，陰道觸覺成像(vaginal tactile imaging，VTI)作為TI的一個(gè)分支可應(yīng)用于婦產(chǎn)科的檢查，它可通過記錄組織變形和盆底肌肉收縮時(shí)陰道壁的壓力變化來評(píng)估盆底功能。VTI 系統(tǒng)由一個(gè)經(jīng)陰道探頭、一個(gè)電子單元和一臺(tái)電腦組成，其中VTI探頭安裝了方向傳感器、溫度傳感器和96個(gè)壓力傳感器，沿探頭兩側(cè)每隔2.5 mm定位一次。檢查步驟一般是插入探頭、抬高探頭、旋轉(zhuǎn)探頭和盆底肌自發(fā)收縮，分別獲取陰道前后壁壓力、與盆底支撐結(jié)構(gòu)相關(guān)的心尖前后腔壓力、陰道側(cè)壁壓力以及盆底肌收縮時(shí)的肌肉動(dòng)態(tài)壓力，再將觸覺轉(zhuǎn)換成彈性圖像從而定量評(píng)估女性盆底的狀況[26]。除此之外，VTI相對(duì)容易且成本低，可用于盆底疾病的術(shù)后隨訪，以評(píng)估手術(shù)對(duì)功能組織特性和盆底肌肉的影響。BENSMAIL 等[27]在應(yīng)用動(dòng)態(tài)四級(jí)射頻療法(dynamic quadripolar radiofrequency，DQRF)治療陰道松弛時(shí)，用VTI監(jiān)測(cè)射頻治療前后組織的生物力學(xué)變化，結(jié)果顯示經(jīng)過DQPF治療的患者組織彈性、盆底支持功能和盆底肌強(qiáng)度均有改善，表明VTI可預(yù)測(cè)個(gè)別患者的治療效果。因此，在臨床實(shí)踐中，通過VTI測(cè)量的盆底病變后組織的生物力學(xué)特性可能為未來的治療提供有價(jià)值的結(jié)果測(cè)量。

3 小結(jié)

研究顯示妊娠后盆底肌纖維受損率從產(chǎn)后3～12個(gè)月處于靜止期。因此，妊娠后早期是預(yù)防PFD 的重要階段和最佳時(shí)機(jī)，而目前臨床針對(duì)妊娠后女性盆底肌恢復(fù)過程中實(shí)施預(yù)防干預(yù)相對(duì)遲緩，主要與診斷不及時(shí)有關(guān)。所以盡早確診PDF 并通過個(gè)體化的治療方案指導(dǎo)干預(yù)盆底康復(fù)訓(xùn)練十分重要，而隨著影像學(xué)檢查的不斷拓展，包括X 造影、動(dòng)態(tài)MR 檢查、四維超聲、TUI技術(shù)以及VTI 技術(shù)在PFD評(píng)估上越來越成熟，其在PFD評(píng)估上也會(huì)發(fā)揮更大的作用。