疏肝泄熱法治療膽石癥臨證經(jīng)驗

范明明，張嘉裕，張湘龍，朱琪，王順*

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

結(jié)石反復(fù)刺激可以引起炎癥及膽道梗阻，從而出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、黃疸、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)感染性休克，危及生命安全。流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病在成年人發(fā)病率約為10%～15%，女性明顯多于男性，好發(fā)年齡為40～60歲。此外，膽結(jié)石發(fā)病率還與地域、民族、飲食習(xí)慣等有關(guān)。隨著生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，膽石癥發(fā)病率正在逐年攀升，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)尤為明顯[1]。筆者在臨床上使用疏肝泄熱法治療膽石癥患者取得明顯效果，現(xiàn)報告如下。

1 中醫(yī)學(xué)對膽結(jié)石的認(rèn)識

《靈樞·脹論》載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”，首提出了膽脹病名，而且對癥狀描述也與膽結(jié)石癥狀十分相似?！秱摗分须m無膽脹之名，但其所論述的一些癥狀，如《辨少陽病脈證并治》中的“本太陽病，不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱”，《辨太陽病脈證并治》中的“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”等都類似本病，該書中所立的大柴胡湯、茵陳蒿湯、大陷胸湯等皆為臨床治療膽脹的有效方劑[2]。東漢張仲景的《傷寒論》中，也有許多類似膽石癥臨床體征和治療方藥的內(nèi)容，如“身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”“太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”等。歷代醫(yī)家認(rèn)為情志內(nèi)傷、嗜食肥甘厚膩、蟲積等導(dǎo)致肝失疏泄，膽腑郁滯，痰濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物積聚于膽，膽汁排泄不暢，久熬成石為本病發(fā)生發(fā)展的主要機理，多歸結(jié)為本虛標(biāo)實之證，發(fā)作時可見脅肋脹痛、口干口苦，或伴惡心嘔吐，甚至伴發(fā)黃疸，可反復(fù)發(fā)作。

2 疏肝泄熱法

膽石癥多由感受外邪、情志刺激或飲食所傷后導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯，濕熱壅阻，從而影響膽腑的通降功能和肝的疏泄，膽汁郁結(jié)則濕熱內(nèi)生，濕熱互蒸，久經(jīng)煎熬而成結(jié)石[3]。孫志廣教授[4]認(rèn)為濕熱、肝氣郁滯為導(dǎo)致膽石癥的兩個重要病理因素，膽石癥可分為急性發(fā)作期與慢性穩(wěn)定期，急性期時多表現(xiàn)為濕熱證,癥見發(fā)熱，口干口苦，腹痛拒按，小便黃，大便秘結(jié)，舌苔黃燥，舌質(zhì)紅絳，脈滑數(shù)，其治當(dāng)泄熱通腑、利膽清肝，可以大柴胡湯加減治之，“六腑以通為用”，瀉下通腑,通腑蕩滌體中濕熱，使邪熱下泄，通則不痛；穩(wěn)定期則以肝郁氣滯證為主：右脅疼痛,口干口苦，胸悶暖氣,舌質(zhì)紅,苔稍薄黃,脈弦,若遇惱怒或情志抑郁則癥狀加重,治當(dāng)疏肝理氣、疏肝利膽,用柴胡疏肝散加減。因此，筆者主要采用疏肝泄熱、理氣消滯，輔以扶正祛邪之品治療患者膽囊結(jié)石。

3 驗案

李某某，女，28歲，哈爾濱市人，2020年4月15日初診。主訴：內(nèi)窺鏡逆行性膽管胰管造影術(shù)(ERCP)術(shù)后2周?，F(xiàn)病史：患者1個月前由于右脅肋部疼痛于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診門診部就診，行腹部彩色超聲檢查，檢查結(jié)果示：膽囊大小10.0 cm×3.0 cm2，形態(tài)稍大，壁毛糙，厚0.3 cm，內(nèi)部透聲欠佳，可見一弱回聲團，可見多枚強回聲斑，較大者直徑約為0.6 cm。膽總管稍寬，內(nèi)徑約0.7 cm，其內(nèi)可見一強回聲團，直徑約0.6 cm。超聲診斷：膽囊炎性改變、膽囊結(jié)石、膽囊內(nèi)膽汁淤積伴弱回聲團(考慮膽汁團)；膽總管稍寬伴其內(nèi)強回聲團(考慮膽總管結(jié)石)；肝、脾、胰腺未見明顯異常。2周前行ERCP術(shù)，為進一步恢復(fù)，故來我院就診。

2020年4月15日初診：右脅肋部脹痛，嘔吐，未見發(fā)熱黃疸，小便色黃，大便正常，食納可，睡眠一般。舌紅苔薄，脈細數(shù)。BP：120/80 mm Hg。實驗室檢查：彩超：膽囊壁毛糙增厚、膽囊稍大、膽囊結(jié)石，建議隔期復(fù)查。生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)166 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)24 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶229 U/L。青霉素、頭孢過敏史。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)家族遺傳病病史。中醫(yī)診斷：脅痛(肝膽郁熱證);西醫(yī)診斷：膽囊炎、膽囊結(jié)石。治法：疏肝泄熱、理氣化瘀。方藥：柴胡15 g，大黃5 g，枳實15 g，白芍15 g，金錢草20 g，雞內(nèi)金15 g，蒲公英20 g，龍膽5 g，三棱5 g，莪術(shù)5 g，生山楂10 g，甘草5 g。7劑，水煎，餐后溫服。

2020年4月23日復(fù)診：右脅肋部間斷隱痛，余無明顯異常。肝功：谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)95 U/L。前方加川楝子10 g，延胡索10 g，扁蓄15 g，瞿麥15 g，敗醬草15 g，車前子15 g，滑石10 g。7劑，水煎，餐后溫服。

2020年5月17日三診：患者2020年4月28日突發(fā)右脅肋部疼痛，呈刺痛，不能耐受，急診2020年4月30日再次行ERCP術(shù)?，F(xiàn)為求繼續(xù)治療，故來我院就診。癥見：進食后胃脘部脹悶，平臥后癥狀緩解，食納可，大便三四日一行，量少，便干。舌紅苔前薄后略厚，色白，脈細數(shù)。肝功：谷氨?；D(zhuǎn)移酶：77 U/L；彩超：膽囊壁毛糙增厚，膽囊泥沙樣結(jié)石可能。治法：疏肝利膽、健脾益氣。方藥：黨參15 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，金錢草25 g，海金沙15 g，蒲公英20 g，生山楂15 g，焦三仙15 g，雞內(nèi)金15 g，厚樸15 g、生薏苡仁15 g。7劑，水煎，餐后溫服。

2020年5月24日四診：患者胃脘部痞悶不適，起坐站立頭暈，大便略稀，小便正常食納可，睡眠佳，舌略紅，苔前薄，根部略白厚，脈沉細。治法：疏肝利膽、健脾益氣。方藥：黨參10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，金錢草15 g，海金沙15 g，蒲公英15 g，生山楂10 g，焦三仙各15 g，雞內(nèi)金15 g，陳皮10 g，炒薏苡仁20 g，香櫞10 g，佛手10 g，連翹5 g。7劑，水煎，餐后30 min溫服。

2020年5月31日五診：胃脘部偶有痞悶不適，起坐站立頭暈，大便二日一行，便質(zhì)正常，食納可，睡眠佳，舌淡紅，舌根部苔厚膩，脈沉細，自訴口干苦。前方改炒白術(shù)15 g為生白術(shù)15 g，炒薏苡仁20 g為30 g，加黃連5 g，黃柏5 g。7劑，水煎，餐后30 min溫服。

2020年6月14日六診：患者偶有胃脘部痞悶，排氣減少，大便干，3日未行大便，舌略紅苔薄白，脈沉細。消化彩超：膽囊6.0 cm×1.3 cm，壁厚0.3 cm，欠光滑，膽汁透聲可，提示膽囊壁增厚，欠光滑。治法：清肝膽熱、健脾利氣。方藥：黨參20 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、炙甘草10 g、金錢草15 g、金銀花15 g、連翹15 g、蒲公英15 g、生山楂10 g、焦三仙10 g、雞內(nèi)金10 g，陳皮10 g，半夏5 g，香櫞10 g，佛手10 g，大黃5 g。5劑，水煎，餐后溫服。

按語：該患者病初表現(xiàn)為濕熱蘊膽之象，其治療原則為急則治其標(biāo)，取清熱除濕，理氣消滯之品，在患者自感癥狀較重的急性期，醫(yī)者使用大柴胡湯加減以疏肝泄熱，利膽排石[5]。大柴胡湯，首見于《傷寒論》與《金匱要略》?！秱摗?36條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯……”；165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”；《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》云：“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！贝蟛窈鷾哂泻徒馍訇?，內(nèi)瀉熱解之功，并可疏肝利膽，調(diào)節(jié)氣機升降，為治療肝膽疾病良方，本文疏肝泄熱方藥中柴胡、大黃以清瀉膽腑郁熱，金錢草、雞內(nèi)金以利膽排石，枳實以疏肝理氣。在患者疼痛較輕的緩解期，范明明教授使用四君子湯加減以補脾益氣。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》卷3載：“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱。心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之?！北痉绞侵委熎⑽笟馓撟C的常用方，是補氣方劑的基本方，教授常在此方基礎(chǔ)上加陳皮為異功散，兼可行肝膽氣滯，舒暢肝膽氣機[6]。

4 小結(jié)

膽為六腑，又為奇恒之腑。膽石癥屬于“脅痛”“黃疸”“石疝”等范疇，2017年《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[7]指出，膽石癥病位在肝膽，涉及脾臟，病理因素與濕、痰、瘀、熱關(guān)系密切，情志失調(diào)、飲食失養(yǎng)等病因可導(dǎo)致膽失疏泄，使膽汁排泄不暢，聚而為石。最常見的證型為肝膽濕熱、肝血瘀阻、肝郁氣滯、熱毒內(nèi)蘊、肝陰不足等5個證型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明膽石癥的成因、發(fā)病機制非常復(fù)雜，與生活習(xí)慣、肥胖、年齡、性別、飲食等有關(guān)?，F(xiàn)代臨床治療膽結(jié)石主要采取手術(shù)治療，但采取手術(shù)治療時常需切除患者膽囊，容易引起術(shù)后患者的胃腸道功能減退，且易引發(fā)多種并發(fā)癥，對患者術(shù)后的生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響[8-9]。因此，尋求更加安全的治療方法是當(dāng)前臨床治療膽結(jié)石的重要研究內(nèi)容[10]。近年來，對于結(jié)石較小以及結(jié)石術(shù)后的調(diào)理和防復(fù)的患者大都選用中醫(yī)藥的治療方法。中醫(yī)藥能通過糾正體質(zhì)的偏頗,調(diào)整患者機體的整體內(nèi)環(huán)境,可從根本上對形成結(jié)石的源頭產(chǎn)生阻斷來預(yù)防膽石癥的再生。本文膽腑郁熱型患者常見發(fā)熱，脅部悶痛，口苦咽干，腹部拒按，納食減少，小便色黃，大便秘結(jié)，甚或身黃；舌紅、苔黃膩厚，脈弦數(shù)。辨屬熱灼肝膽，腑氣不通；治宜疏肝泄熱，通腑排石為法。