血管閉合器研究進展

王如蒙，袁坤山，盧 沙，張淑欣，張海軍,3*

(1．生物醫(yī)用材料改性技術國家地方聯(lián)合工程實驗室，山東 德州 251100；2.山東省腫瘤防治研究院，山東 濟南 250117；3.同濟大學介入血管研究所，上海 200072)

近年來，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展及科技進步，經(jīng)皮穿刺動脈入路在冠狀動脈介入治療中的應用逐年增加。穿刺部位止血是經(jīng)皮穿刺動脈后較為重要的步驟，也是學術界較為關注的焦點之一[1-3]。介入操作后，傳統(tǒng)方法為手動壓迫動脈穿刺點使之閉合，通常需要在穿刺部位持續(xù)施加壓力約10～15 min，而后局部加壓固定，囑患者肢體制動12 h、臥床24 h。此法在多數(shù)情況下可實現(xiàn)成功止血，且操作簡單、成本較低，但缺點亦不容忽視，如壓迫時間較長，易造成患者腹股溝不適；患者臥床制動時間較長，增加醫(yī)護人員負擔，且壓迫效果在一定程度上與操作者臨床經(jīng)驗有關[4-6]。隨著介入治療技術的發(fā)展，通常需要使用更大尺寸的血管鞘，以滿足經(jīng)血管操作所需而達到治療目的，這使得穿刺部位止血更加困難，手動壓迫存在的問題更加凸顯。20世紀90年代中期以來出現(xiàn)了多種血管閉合器類止血器械[7-8]。按照其原理，血管閉合器通常分為主動血管閉合器和被動血管閉合器。本文針對常用血管閉合器的原理、適用范圍、優(yōu)缺點及臨床應用進展進行綜述。

1 主動血管閉合器

主動血管閉合器指采用多種方法直接關閉血管穿刺點的裝置，可有效閉合穿刺點，但通常會在血管內(nèi)留下部分組件。目前臨床常用主動血管閉合器有Angio-SealTM、PercloseTM及StarcloseTM等[9-11]。

1.1 Angio-SealTMAngio-SealTM于1996年獲得美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準，具有易于部署和設計簡單等優(yōu)點，占有美國血管閉合器市場的50%以上[12]。Angio-SealTM裝置內(nèi)有1片可吸收的聚合物錨和1塊可吸收的膠原海綿，由1條附有制動收緊滑結的可吸收定位縫線連接，將動脈穿刺點夾在2個主要組件即聚合物錨與膠原海綿之間，使之封閉，并通過聚合物錨、膠原海綿的物理作用以及膠原的促進凝血特性達到止血目的[13]。

近年來Angio-SealTM在國內(nèi)外應用較多，取得一定成果，亦經(jīng)歷了多次演變和改進。其第1代產(chǎn)品為Angio-Seal STS(自緊式縫合)；第2代為Angio-Seal VIP，與Angio-Seal STS類似，膠原塞占組織空間均較大；第3代為Angio-Seal Evolution，內(nèi)部有齒輪系統(tǒng)，撤回設備時可將膠原蛋白塞壓縮到血管上，從而在正確定位后進行單手部署，其中的聚合物錨、膠原海綿和可吸收縫合線均可在90天內(nèi)被吸收。與第1代相比，第3代產(chǎn)品的血管并發(fā)癥風險降低37%，而止血效果顯著提升。Angio-SealTM全線產(chǎn)品均適用于6F和8F血管鞘入口部位。研究[14]表明，Angio-SealTM可成功用于部署順行和(或)逆行股骨穿刺，雖然不能耐受反復穿刺，但其閉合血管的成功率較高，是動脈穿刺后實現(xiàn)止血的常用裝置。

1.2 PercloseTMPercloseTM是基于縫線的主動血管閉合器，歷經(jīng)多次換代，旨在簡化操作并適用于更大尺寸的穿刺點。該裝置于1997年獲得FDA批準，通過2條滌綸縫線處理8.5～10F動脈切口部位，以達到止血目的；其操作過程比較復雜，但對于閉合大尺寸血管穿刺部位具有顯著優(yōu)勢[15]。

Perclose ProGlideTM血管閉合器是Perclose Prostar XLTM的下一代產(chǎn)品，通常用于縫合5～8F穿刺點。Perclose ProGlideTM僅用1根單股聚丙烯縫線，裝置僅提供2根針，增加了縫合線的拉伸強度，更易結節(jié)，可減少感染等并發(fā)癥，但術后股動脈狹窄率更高。對于年輕、瘦弱的患者，采用Perclose ProcloseTM可立即固定穿刺點，術后動脈內(nèi)栓塞及炎癥反應發(fā)生率較低，可耐受反復穿刺，且止血效果較好[16]。

Perclose Prostar XLTM和Perclose ProGlideTM裝置使用預閉合技術，即在動脈切口初始擴張之前放置縫合線，可閉合更大的動脈切口。通過預閉合技術，Perclose Prostar XLTM和Perclose ProGlideTM可縫合8～24F穿刺點，且止血時間不受患者抗凝狀態(tài)及穿刺點大小的影響。研究[17]證實，雖然PercloseTM的止血成功率低于Angio-SealTM，且縫合線的部署比較復雜，卻為達到完全腔內(nèi)治療提供了新的選擇，有利于在提升患者舒適度的基礎上將血管損傷或并發(fā)癥風險降至最低。預閉合技術的出現(xiàn)對血管介入治療的發(fā)展具有里程碑式的意義[18]。

總體而言，主動血管閉合器安全、高效，可通過縫線、夾子或塞子與動脈壁直接結合，以保障其有效性，防止血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，與傳統(tǒng)手動壓迫相比可顯著縮短術后止血及患者臥床制動時間。但主動血管閉合器會在血管內(nèi)留下異物，可能存在阻礙血液流動的潛在危險，尚需繼續(xù)改進[19]。

2 被動血管閉合器

被動血管閉合器是指通過吸收血液和皮下黏液對穿刺腔道造成機械壓迫而形成栓塞，以封閉血管穿刺點的裝置，其與主動血管閉合器的主要區(qū)別在于無血管內(nèi)組件、不直接與動脈壁結合。目前臨床應用較多的被動血管閉合器有MynxTM、VascadeTM及ExoSealTM等[11]。

2.1 MynxTMMynxTM血管閉合器于2007年9月上市，可直接插入現(xiàn)有工作鞘中進行球囊擴張，實現(xiàn)暫時止血，完成操作后向動脈切口部位遞送聚乙二醇(polyethylene glycol， PEG)密封劑，即特定交聯(lián)密度的PEG海綿，可快速吸收血液和皮下液體，體積可擴大3～4倍，從而栓塞穿刺腔道而實現(xiàn)止血。MynxTM血管閉合器可促進動脈切口自然愈合，移除裝置時不會在動脈內(nèi)遺留異物，并允許再次對該處血管進行穿刺，適用于5～7F動脈切口部位。PEG密封劑在30天內(nèi)降解，較膠原蛋白降解速度更快，且炎癥反應更輕。其第2代產(chǎn)品為Mynx Cadence，改進了輸送系統(tǒng)，以簡化密封劑的輸送流程[20]。

2014年，通過將專有Grip技術添加到原有Mynx密封劑遠端而開發(fā)的第3代MynxTM裝置——MynxGripTM血管閉合器獲得FDA批準用于關閉動脈及靜脈切口。MynxGripTM的密封劑分為膠黏段和膨脹段。膠黏段中，PEG活性組分未反應，即處于未交聯(lián)狀態(tài)；一旦進入體內(nèi)，PEG活性組分即會隨pH值和體溫不同而發(fā)生交聯(lián)反應，使膠黏段與血管壁黏合，從而將密封劑固定在動脈壁上。MynxGripTM設備可用于閉合5～7F股動脈和股靜脈通路部位。MynxGripTM血管閉合裝置利用專有的血管外Grip密封劑，提高了對血管壁的黏附力，并可在30天內(nèi)降解，在愈合的血管內(nèi)無殘留。MynxAceTM為其下一代設備，其Grip技術更新，輸送系統(tǒng)更易操作，但需要更換工作鞘，且植入后仍需進行短時間手動按壓。相關研究[21]表明，與其他閉合方式相比，MynxTM血管閉合器對于復雜病癥的應用價值更值得期待。

2.2 VascadeTMVascadeTM血管閉合器是目前唯一一個為電生理醫(yī)學治療設計的血管閉合系統(tǒng)，適用于5～7F動脈切口部位。與Angio-SealTM相同，血管外膠原蛋白塞可完全吸收，不會留下任何永久性成分，且不需要更換工作鞘。VascadeTM將1個小的可折疊鎳鈦合金圓盤置于血管壁內(nèi)側，展開血管內(nèi)圓盤，移除鞘管并縮回裝置，使圓盤緊靠動脈切口而實現(xiàn)臨時止血；而后將膠原蛋白貼片釋放到穿刺腔道中，取出圓盤并使膠原蛋白貼片擴張，通過機械和生理密封作用阻止出血。膠原蛋白可被完全吸收，血管內(nèi)不會留下任何殘留，并允許再次對該處血管進行穿刺[22]。

2.3 ExoSealTMExoSealTM與MynxTM裝置非常相似，在動脈切口的上方部署高膨脹可吸收密封劑以實現(xiàn)止血，適用于5～7F動脈切口部位。ExoSealTM血管閉合器利用鎳鈦合金指示導絲將可吸收密封劑——合成聚乙醇酸準確部署在血管切開處上方和腱膜下方，其可快速吸收血液和皮下液體，對穿刺腔道進行栓塞而止血。大部分可吸收密封劑可在30天內(nèi)被吸收，60～90天被完全吸收[23]。與MynxGripTM血管閉合器相比，ExoSealTM密封劑前端無法對血管壁形成黏合，有發(fā)生位移的風險。

綜上，被動血管閉合器無動脈內(nèi)錨定，不會在血管內(nèi)遺留異物，可保持長期血管通暢而無血栓栓塞風險，能在成功止血基礎上減輕創(chuàng)傷、提高患者舒適度，減少醫(yī)護人員的護理量；但不能直接與動脈壁結合，使其療效受到質(zhì)疑，且與主動血管閉合器相比止血時間較長，短暫手動按壓以實現(xiàn)完全止血，影響其接受度。

3 小結與展望

隨著介入技術的飛速發(fā)展，近年來越來越多地通過血管內(nèi)介入途徑進行疾病診治。經(jīng)動脈穿刺是血管內(nèi)介入最常用的入路，而穿刺后動脈閉合和修復直接影響患者術后恢復[24]。血管閉合器的出現(xiàn)，使建立更大的血管通路并將創(chuàng)傷控制在更小范圍成為可能。目前血管閉合器臨床用量持續(xù)增長，而研制具有完全自主知識產(chǎn)權的血管閉合器將成為我國介入治療器械研究的熱點。相信隨著材料與技術的改進，未來會出現(xiàn)更多快速且有效止血的血管閉合裝置應用于臨床[25]。