《傷寒論》第243條之探析

肖燕 張國駿

《傷寒論》第243條曰：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！睂?duì)于“食谷欲嘔”，一般理解為胃中虛寒，用吳茱萸湯溫胃補(bǔ)虛、和中降逆是正確的治療方法。然而對(duì)于“屬陽明”“吳茱萸湯”“得湯反劇者”“屬上焦”的理解，歷代醫(yī)家對(duì)此各抒己見，莫衷一是，故筆者對(duì)其梳理并解析一二。

1 “屬陽明也”“吳茱萸湯”之探析

1.1 “屬陽明也”確為陽明病

馮世綸在《經(jīng)方醫(yī)學(xué):六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》提出“‘屬陽明也’是后人加入或錯(cuò)簡(jiǎn)”[1]，根據(jù)陽明病的提綱證“陽明之為病，胃家實(shí)是也”，認(rèn)為吳茱萸湯是治療胃家虛寒，也就是太陰病，與陽明病無關(guān)。筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)欠妥，理由如下：其一，根據(jù)《傷寒論》第179條“正陽陽明者，胃家實(shí)是也”可知第180條提綱證所說的陽明病是原發(fā)性陽明病，也就是正陽陽明，而三陽病中起病時(shí)沒有嘔逆之癥，經(jīng)過一段時(shí)間后才發(fā)生嘔逆的，最有可能是轉(zhuǎn)屬性陽明病。其二，新世紀(jì)(第二版)《傷寒論》教材指出，后世醫(yī)家雖將此條文稱之為陽明病的提綱，但就實(shí)際而言，“胃家實(shí)”是對(duì)陽明病熱證、實(shí)證病機(jī)的概括，并不包括所有類型的陽明病。其三，《傷寒論》原文第191條“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也”和第226條“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”中所涉及的陽明病，明確指出其病機(jī)是中焦脾胃虛寒，所以陽明病不僅僅只有實(shí)證、熱證，也是存在虛寒證的。其四，筆者將原文282、283、277、248、279等結(jié)構(gòu)相似、均帶有“屬”字的條文進(jìn)行歸納，認(rèn)為第243條的“屬”字應(yīng)理解為完全性歸屬診斷，即“現(xiàn)證純屬某經(jīng)而與他經(jīng)無涉的特點(diǎn)”[2]。綜上，筆者認(rèn)為此處的“屬陽明也”實(shí)為屬陽明病的意思，臨床上明確疾病的診斷有助于后續(xù)的治療，需要辨病與辨證相結(jié)合才能達(dá)到更好的效果。

1.2 “吳茱萸湯”之探析

宋版《傷寒論》中涉及到吳茱萸湯的原文共有三條，分布在陽明、少陰、厥陰篇中。除第243條外，《傷寒論》第309條曰：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！钡?78條曰：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?關(guān)于吳茱萸湯的組成：吳茱萸貴為君藥，用量為一升；生姜雖為臣藥，用量為六兩；人參為佐藥，用量為三兩；大棗為使藥，用量為十二枚。一般認(rèn)為吳茱萸湯所在篇章不同，臨床所治病癥亦不同，但言其病機(jī)則一，應(yīng)為：肝寒犯胃，濁陰上逆。除了理論的分析，邱賽紅等[3]亦通過實(shí)驗(yàn)論證了吳茱萸湯溫胃止嘔的作用。吳茱萸和生姜兩藥相配，發(fā)揮辛溫散寒的功效。根據(jù)吳茱萸湯的功效，再結(jié)合《傷寒論》原文309條分析，可知吳茱萸湯并不能治療少陰病重寒癥，卻仍使用了吳茱萸湯。相似的用法，還可見于《傷寒論》第307條的桃花湯、第310條的豬膚湯，均不能治療少陰病，卻仍使用此方治療。按照《傷寒論》原文的順序，分布在309條前后。結(jié)合臨床思考，筆者認(rèn)為此處仲景先師主要強(qiáng)調(diào)的是治療疾病“標(biāo)本緩急”的思想，這是中醫(yī)治病的大原則—“急則治標(biāo)，緩則治本”。在《傷寒明理論》[4]中提及“藥之所以能勝邪者，必待胃氣施布藥力……以逐其邪氣”，若是患者服用任何湯藥均會(huì)將其吐出，那么胃氣如何施布藥力？由此，當(dāng)務(wù)之急便是能讓患者將藥服下，所以使用吳茱萸湯溫胃降逆，止其嘔吐。原則是固定的，但方法卻是靈活的，除了服用治標(biāo)之藥外，亦可改變服用方法，少量頻服等。學(xué)習(xí)《傷寒論》并不能僅僅局限于方證相對(duì)，也要結(jié)合臨床去思考，達(dá)到“汝果欲學(xué)詩，功夫在詩外”的一種境界。

2 “得湯反劇者”之探析

2.1 鑒別診斷

有將此條文視為鑒別中寒欲嘔與上焦熱嘔的一種方法，《醫(yī)宗金鑒》載：“得湯反劇，非中焦陽明之胃寒，乃太陽之表熱吳茱萸氣味俱熱，藥病不合，故反劇也。”[5]《傷寒論選讀》認(rèn)同此觀點(diǎn)，亦解析為：“食谷欲嘔，病位有中焦、上焦之分，證有寒熱之別?！盵6]若是中焦虛寒的嘔吐，則用吳茱萸湯治療。若是服用吳茱萸湯后，嘔吐沒有緩解反而加劇，說明上焦有熱，應(yīng)用清降的方法進(jìn)行治療。此外，近代名醫(yī)胡希恕將此條視為吳茱萸湯證和小柴胡湯證的鑒別法，在《經(jīng)方醫(yī)學(xué):六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》中指出“得湯反劇者，屬上焦也，暗指嘔而不欲食的小柴胡湯證”[1]。 然而筆者覺得此觀點(diǎn)有待商榷，《傷寒論》中的“主之”“宜”“與”“可與”的語氣程度不同，在涉及到用湯藥鑒別的相關(guān)條文，基本用的是“與”及“可與”等語氣不太強(qiáng)烈的詞，比如原文第100條“先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”，亦或原文第148條“可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解”等。以常理推之，對(duì)于完全肯定的治療方式，才會(huì)用“主之”這種語氣強(qiáng)烈的詞。此外，小柴胡湯治療疾病有“但見一證便是”的特點(diǎn)，臨床上小柴胡湯的使用頻率也較吳茱萸湯高，若是鑒別，為何不先與小柴胡湯，不差者，再與吳茱萸湯？故而筆者認(rèn)為此條原文不適合理解為是介紹鑒別診斷的。

2.2 藥已中病

《傷寒來蘇集》指出“服湯反劇者，以痰飲在上焦為患，嘔盡自愈”[7]，柯琴認(rèn)為服湯反劇者是藥已中病的好現(xiàn)象，筆者較為贊同此觀點(diǎn)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛?！眳擒镙恰⑸烈詼匚?；人參、大棗之甘以緩脈。服吳茱萸湯后，因其辛燥之性，使寒涎從上而出，所以嘔吐的癥狀加劇。無論是寒涎溫散于內(nèi)，還是涌吐于上，只要使邪有出路，疾病就可治愈，比如梔子豉湯治療熱繞胸膈的煩躁，就是使用吐法。

2.3 衍文

筆者查閱《古本康平傷寒論》[8]，“得湯反劇者，屬上焦也”是屬于注解范疇。亦查閱南朝秘本《傷寒論》[9]時(shí)，吳茱萸湯方僅見于少陰篇中。此外，在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》[10]中記載了一則醫(yī)案：若華女士突發(fā)頭痛，干嘔，服用吳茱萸湯后，頭痛更甚，西醫(yī)診斷為腦膜炎之類，最后用大承氣湯下之愈。此亦屬陽明病，但服湯藥后病情加劇，病位并非在上焦，而在下焦。因而此句具有片面性，故而大膽推測(cè)此句亦可能非仲景所寫，乃后人臨床有感而加。

3 “上焦”之探析

對(duì)于此處所謂的“上焦”亦引發(fā)了歧異，如《傷寒解惑論》[11]中指出上焦應(yīng)理解為胃上口，并引《難經(jīng)》原文，指出上焦就是胃上口，中焦是胃中脘，下焦是胃下口。然而筆者覺得，此說有斷章取義之嫌。首先，《難經(jīng)》原文“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內(nèi)而不出”應(yīng)理解為上焦包括胃上口，并非特指胃上口?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》中亦指“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈布胸中……”僅是涉及胃上口。不僅如此，前文已闡述過，“服湯反劇者”不一定屬上焦，故而對(duì)上焦的爭(zhēng)議并不影響此結(jié)論。

4 結(jié)語

綜上所述，原文243條應(yīng)理解為：食谷欲嘔，屬于陽明病，為陽明虛寒，臨床上用吳茱萸湯溫胃補(bǔ)虛、和中降逆是正確的治療方法，并非是用吳茱萸湯來鑒別診斷。若是服用吳茱萸湯后出現(xiàn)嘔吐加重，可根據(jù)伴隨癥狀綜合判斷，一般情況下應(yīng)是邪有出路，疾病向愈的指征，即所謂的 “藥不瞑眩，厥疾弗瘳”，不必手足無措；若是病情加劇，亦可能是疾病的治療方式出現(xiàn)了偏差，需要及時(shí)糾正。