從脾論治掌跖膿皰病探析

王和平，謝鈔

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

掌跖膿皰病(Palmoplantar pustulosis，PPP)是一種以手掌和腳掌上反復出現(xiàn)無菌性膿皰以及易于龜裂的紅斑性角化病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性皮膚病，皮損改變可以造成出血和疼痛[1]。西醫(yī)學將其歸于銀屑病的一種證型,中醫(yī)學則認為其屬“瘑瘡”之證。發(fā)病部位常見于掌跖、大小魚際處、足弓、足弓水平的足內(nèi)外側(cè)緣足跟底和側(cè)緣等。皮損多呈雙側(cè)對稱性分布，有時單個皮損可以持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。掌跖膿皰病的主要臨床表現(xiàn)為紅斑、膿皰、病變嚴重時為點狀糜爛，滲液較多[2]。西醫(yī)對于本病開始多著手于局部治療，包括皮質(zhì)類固醇、水楊酸、焦油、卡泊三醇、蒽林和潤膚劑等[3],但是應用此類藥物存在禁忌癥、副作用，以及可能造成機體自身免疫力受損害等不良反應,而中藥湯劑以其安全有效、方便普及的優(yōu)點不失為一個良好的選擇。筆者認為“脾虛”是掌跖膿皰病發(fā)病的基本病機，并且始終存在于整個發(fā)病過程中，更是對本病的預后、轉(zhuǎn)歸以及療程的時間長短有著決定性的影響?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸爸尾”厍笥诒尽?，故而從脾的論治掌跖膿皰病存在重要的臨床指導意義，現(xiàn)論述如下。

1 脾虛是掌跖膿皰病發(fā)生發(fā)展的重要原因

中醫(yī)學對于本病的認識最早可以追溯到東晉葛洪所著的《肘后備急方》,云:“腰腳以下名為瘑，此皆有蟲食之，蟲死即差”“瘑瘡常對在兩腳”。其敘述說明當時對于本病的認識只是停留在了蟲邪侵擾為患；隋代巢元方所著《諸病源候論》述：“瘑瘡者，有膚腠虛，風濕之氣，折于血氣，結(jié)聚所生?！眲t是認識到了外感六淫在本病發(fā)生發(fā)展過程中所占據(jù)的地位。而在清代吳謙編纂的《醫(yī)宗金鑒》中所述：“此證生于指掌之中，形如茱萸……由風濕客于肌腠而成，若日久不愈，其癢倍增，內(nèi)必生蟲”,則是較為明確地指出了本病的發(fā)病部位、癥狀特點、病因病機等，但因時代及科學技術(shù)水平的限制，對于其微觀的病理機制的認識仍不免落前人窠臼。隨著醫(yī)學研究水平的不斷提高，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)：膿皰液細菌培養(yǎng)陰性。皰液細菌涂片檢查發(fā)現(xiàn)，水皰期單核細胞為主,膿皰期中性粒細胞為主[1]。從微觀層面否定了蟲邪這一病因。趙炳南認為本病系濕熱蘊久，兼感毒邪而發(fā)[4]?！鹅`樞·百病始生篇》云：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”指出患病過程當是針對人與自然雙方面的,既有外感，亦有內(nèi)虛，而內(nèi)虛往往是患病的前提條件。馬懷東等[5]認為此病多因飲食失節(jié)，妨礙脾胃運化，以致濕熱內(nèi)蘊，久郁化火成毒，發(fā)為本病。綜上而言，脾虛是本病發(fā)病的重要內(nèi)在因素，而且是貫穿于整個疾病發(fā)生發(fā)展過程中的基本病機之一。

2 掌跖膿皰病從脾論治

中醫(yī)學講究整體觀念與辨證論治相結(jié)合，認為人與自然是一個緊密不可分割的整體，兩者之間互相聯(lián)系、互相影響；而辨證論治則是因人而異地采取一種個體化的治療方案，這不是簡單的說一個人一個方，而是建立在本病治療大法基礎(chǔ)上的辨證的方藥加減，即以證統(tǒng)方?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“夫邪之生也……其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！睆拇蟮沫h(huán)境來看，當世之人多有飲食辛辣炙煿、饑飽無有常時、生活節(jié)奏較快、工作壓力較大等情況。飲食不節(jié)，遂傷脾胃；情志多郁，則易化火。脾胃為后天之本，脾胃受傷，百病由生。本病發(fā)病部位在掌跖部，屬于四肢末端，而脾主四肢肌肉，故其病歸脾臟；從本病基本的臨床表現(xiàn)來看：膿皰、水皰、滲液、紅斑、瘙癢、疼痛等溯其源流，皆因脾虛而得。紅斑為有熱，滲液為濕邪為患，水皰多為濕毒，膿皰多屬毒熱[6]。濕熱相搏于肌膚，發(fā)為瘙癢；亦有無風不作癢；膿皰破后，紅肉浮露，與物接觸，則發(fā)疼痛。從病程上來看，本病易反復發(fā)作，病程較長，多屬虛證，正虛與邪交爭，病勢纏綿難去?？偨Y(jié)來看，本病即為風濕熱毒之邪蘊結(jié)于肌膚所致。邪從何而來？當是脾虛生濕，濕瘀久而生熱，熱盛肉腐而成膿，濕熱毒邪互結(jié)兼感風邪而生此病。此是發(fā)病之初主要的病理機制。隨著疾病的發(fā)展，濕熱等病理產(chǎn)物亦成為了新的病理因素，濕熱困脾，脾虛的癥狀更為明顯。因此治療應以健脾為根本大法，輔以祛濕、清熱、解毒、祛風等。

3 中醫(yī)外治

火針是中醫(yī)皮膚科常用的治療手段，對于此類患者，以治脾大法結(jié)合中醫(yī)外治，兩者可相輔相成，共增療效。即用火針灼烙局部皮損，以開肌腠，外散濕熱毒邪，溫助脾陽，運行氣血，進而發(fā)揮其治療作用[7]；也可以針刺補益健脾的腧穴,如脾俞、胃俞、關(guān)元、足三里等，以增扶正之力。

4 驗案舉隅

韓某，女，55歲，2018年12月20日因雙足弓前緣紅斑、膿皰伴瘙癢1年余來我院皮膚科門診就診。患者1年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙足弓前緣皮膚出現(xiàn)紅斑，其上有數(shù)個粟粒大小黃色膿皰，伴瘙癢、平時活動偶有疼痛，自行外用皮炎平藥膏治療，療效不佳，病情時輕時重。

刻診：神志清楚，精神略疲，面色少華，口干口苦，納差，夜寐不佳，大便溏，小便略黃，舌淡胖，苔薄膩、中部微黃，脈滑。皮膚?？茩z查：雙足弓前緣處紅斑，對稱性分布，面積約3 cm×4 cm,其上有十數(shù)個粟粒大小黃色膿皰，尼氏征陰性，部分膿皰干癟，伴脫屑。

中醫(yī)診斷：白疕，證屬脾虛濕蘊，濕熱夾毒，兼有風邪。西醫(yī)診斷：掌跖膿皰病。治則：健脾祛濕、清熱解毒。自擬方：健脾祛濕解毒飲加減,組方:黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,茵陳15 g,薏苡仁30 g,白芷10 g,金銀花30 g,連翹15 g,蒲公英15 g,紫花地丁15 g,土茯苓15 g,徐長卿15 g,全蝎5 g和甘草10 g。7劑，水煎服，分早晚2次，飯后半小時服。二診：患者濕熱癥狀未明顯緩解，保留茵陳，繼服7劑，方藥及煎服之法不變。三診：膿皰及脫屑較前減少，疼痛有所好轉(zhuǎn)，加炒蒼術(shù)15 g以健脾燥濕，14劑，煎服之法不變。四診：足部紅斑面積及膿皰數(shù)量較前減小，瘙癢癥狀較前緩解，前方加黨參15 g以增扶正之力。14劑，煎服之法不變。6周以后患者病情已基本穩(wěn)定，繼續(xù)門診中藥治療。前后病程歷時3月余，患者雙足紅斑、膿皰皆消退，飲食二便等癥狀皆如常人。停藥2個月后隨訪，患者病情未有反復。

按語：本方是筆者自擬，現(xiàn)將統(tǒng)方遣藥思路列于下：補脾首選黃芪，黃芪甘溫，歸脾、肺經(jīng)經(jīng)，有補氣益脾之效，亦有托毒生肌之功，而白術(shù)苦、甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，補氣健脾之力專；脾為后天之本，氣血生化之源，治病必求其本，故以芪、術(shù)匡扶正氣，正氣存內(nèi)，則邪不可干?！侗静輦湟伏S芪篇云：“毒氣化則成膿，補氣故能內(nèi)托?！避巍⑿g(shù)之用，補托之法備；《素問·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！避蜍吒省⒌?、平，既可利水滲濕又且健脾安神，一舉而多得；六味之中，內(nèi)蘊補瀉之道：三補三瀉，則補而不滯，邪有出路。澤瀉甘、淡、寒，功擅利水滲濕而泄熱?！侗静輦湟窛蔀a篇云：“脾胃有濕熱……滲去其濕，則熱亦隨去?！币詽蔀a之瀉暗合芪、術(shù)之補，補瀉相得，則無陰陽偏勝之虞；此患初診時口苦而便溏，溲赤苔膩偏黃，濕熱之象偏重，故更加苦而微寒之茵陳以清熱利濕。薏苡仁甘、淡、微寒，種仁之屬，利濕而不傷陰，且其又可健脾除痹、清熱排膿，輔以白芷，消腫排膿之力倍增；再合五味消毒飲中金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁之品清熱解毒?！侗静輦湟吠淋蜍咂疲骸巴淋蜍叩軡B，甘能補，患膿疥者，煎湯代茶，甚妙?！币晃锻淋蜍叨涎a瀉之力，功實可慰！徐長卿辛溫走散，祛風止痛，亦能止癢;全蝎解毒通絡(luò)止痛;甘草性平和緩，諸藥得甘草而各司其職，標本同治。如此則脾運得健，風濕熱毒之邪亦祛。藥理研究表明：黃芪中的有效成分黃芪多糖APS2-1可以通過加速細胞因子TGF-β1、FGF-2和EGF的分泌促進表皮細胞生長，從而有利于創(chuàng)面愈合[8]。另一方面，APS有顯著的免疫活性，可使脾臟DCS分化成CD11chighCD45RBlowDCS，令Th2轉(zhuǎn)換成Th1，增強T淋巴細胞的免疫功能[9]。提高巨噬細胞的吞噬能力。故而，本方以黃芪為君匡扶正氣，直指本病脾虛之內(nèi)因。脾運得健，祛邪則可無傷正之虞。在此，健脾已不僅僅是治療本病的方法，更是可以鞏固療效，影響本病的預后及轉(zhuǎn)歸。

5 結(jié)語

從中醫(yī)學的觀念來看待疾病的發(fā)展變化無非是正邪之爭?！端貑枴ご谭ㄕ撈吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干。”《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛?！惫蚀蠖鄶?shù)疾病皆可從扶正、祛邪或扶正與祛邪兼顧來解。但慢性復發(fā)性疾病大多病程日久，病勢纏綿難愈。在皮膚疾病中諸如慢性濕疹、慢性蕁麻疹等，此類疾患害之于人，邪正交爭，膠著難分。是以在治療上最好抽絲撥繭，徐徐圖之，切不可操之過急，欲速而不達也。在臨床具體情況中上當急則治其標，緩則治其本。至于扶正與祛邪之力，孰重孰輕，方藥選擇，臨床上則當視其病證而作權(quán)衡。希望本病例可對此類慢性復發(fā)性疾病的防治能有些許借鑒意義。