維持性腹膜透析患者微炎癥出現(xiàn)的特點(diǎn)分析及其臨床干預(yù)方法歸納研究

李 強(qiáng)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，廣東廣州 510405

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病患者主要的治療方法之一，而保存腹膜功能是腹膜透析成功所需的必要條件，但在治療過程中患者往往會(huì)出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，即使維持性腹膜透析患者的微炎癥癥狀特點(diǎn)不明顯，但其引起的機(jī)體生理、營(yíng)養(yǎng)、炎性反應(yīng)等變化會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)病理性生理改變，如心肌肥厚、蛋白質(zhì)能量消耗、動(dòng)脈粥樣硬化及心力衰竭等，嚴(yán)重影響患者透析效果及生存質(zhì)量[1-2]。當(dāng)PD患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)時(shí)，隨著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng)，將可能改變患者的腹膜結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致患者中途退出腹膜透析治療[3]。在臨床研究中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與微炎癥的關(guān)系是熱點(diǎn)之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹膜炎的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，死亡風(fēng)險(xiǎn)隨其增加[4]。為探討維持性腹膜透析患者的微炎癥出現(xiàn)的特點(diǎn)及臨床干預(yù)方法，本文作此綜述，以期為臨床防治提供參考。

1 微炎癥出現(xiàn)的特點(diǎn)

腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)反應(yīng)過程極為復(fù)雜，可能是由患者體內(nèi)的防御系統(tǒng)單核/巨噬細(xì)胞被激活而引起，包括腹膜炎、出口相關(guān)感染、導(dǎo)管刺激、腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)、高糖等透析原因，以及營(yíng)養(yǎng)不良、毒素堆積、動(dòng)脈粥樣硬化等其他細(xì)胞因子介導(dǎo)的非透析相關(guān)因素[5]。

1.1 透析齡的影響

PD患者腹膜毛細(xì)血管通透性隨著透析齡的延長(zhǎng)逐漸增加，從而增加了腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能，增加了葡萄糖吸收量，促使血糖升高，繼而提高了繼發(fā)感染的危險(xiǎn)，提高微炎癥發(fā)生狀態(tài)，高糖反應(yīng)可使細(xì)胞內(nèi)Ca2+和Na+濃度升高，威脅腹膜間皮細(xì)胞，最終導(dǎo)致腹膜失功[6-7]。

此外，PD患者進(jìn)行腹膜透析前均進(jìn)行詳細(xì)的健康教育，包括透析前注意事項(xiàng)教育以及嚴(yán)格的操作培訓(xùn)等，但對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間腹膜透析患者而言，患者隨著透析齡的增長(zhǎng)而逐漸缺少對(duì)無菌意識(shí)的自我關(guān)注，易引起嚴(yán)重的腹膜炎，針對(duì)此類患者，需對(duì)患者定期進(jìn)行健康教育的加強(qiáng)與培訓(xùn)，以降低微炎癥的發(fā)生率[8]。

1.2 營(yíng)養(yǎng)不良

有研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是產(chǎn)生微炎癥狀態(tài)的重要原因，腸道感染時(shí)毛細(xì)血管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)的革蘭陰性菌大腸埃希菌可進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹膜透析液受到污染而引發(fā)腹膜炎，進(jìn)一步導(dǎo)致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征[9]。營(yíng)養(yǎng)不良可能降低慢性腎臟病患者的免疫功能以及機(jī)體體能，是導(dǎo)致腎移植、血液透析或腹膜透析患者死亡率升高的危險(xiǎn)因素[10]。保持腸道功能正常，減少影響胃腸蠕動(dòng)能力和消化吸收能力的不利因素，微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良互為因果，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)也是至關(guān)重要的[11]。

1.3 低白蛋白血癥

已知當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)能量攝入較少或過多丟失時(shí)，PD患者由于容量負(fù)荷、慢性炎癥、急性合并癥等可導(dǎo)致低白蛋白血癥[12]。PD患者腹膜透析與血液透析相比，蛋白流失更明顯，且同時(shí)可能伴隨著低鈉血癥、低磷血癥發(fā)生，加上若得不到充分透析，將有嚴(yán)重的低蛋白血癥出現(xiàn)，易引起腹膜炎，增加蛋白質(zhì)消耗，使患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象加重，形成惡性循環(huán)，故延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，將會(huì)在較大程度上降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。

因此，在維持性腹膜透析人群中，明確微炎癥狀態(tài)和蛋白能量消耗的臨床特征相關(guān)性，并根據(jù)相對(duì)應(yīng)特征予以針對(duì)性的處理[14]；同時(shí)臨床醫(yī)生需予以患者充分透析，從而進(jìn)一步提升患者的生活質(zhì)量，并改善患者預(yù)后[15]。

1.4 皮膚瘙癢

終末期腎?。╡nd stage renaldisease，ESRD）患者中其中一個(gè)常見的并發(fā)癥是皮膚瘙癢[16]。據(jù)透析預(yù)后與實(shí)踐方式研究（DOPPS）結(jié)果顯示，約42%的血液透析患者均出現(xiàn)中、重度皮膚瘙癢癥的癥狀，導(dǎo)致患者心理焦慮、抑郁、失眠等不良狀況出現(xiàn)[17]。嚴(yán)重影響患者的身心健康以及生活質(zhì)量，甚至與患者的遠(yuǎn)期生命質(zhì)量密切相關(guān)[18-19]。近年來，隨著透析患者瘙癢并發(fā)癥日益受到關(guān)注，而有研究發(fā)現(xiàn)，皮膚瘙癢是尿毒癥的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，高CRP水平是透析患者皮膚瘙癢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而并不是局部皮膚疾病[20]。CRP可作為對(duì)透析患者炎癥反應(yīng)的敏感判斷指標(biāo)，尿毒癥瘙癢與炎癥狀態(tài)密切相關(guān)[21]，有瘙癢癥的尿毒癥患者相較無瘙癢者，其腫瘤壞死因子、CRP、γ-干擾素等水平均升高，這是由于CD4+、Th1淋巴細(xì)胞過度活化引起[22]。因此，定期對(duì)PD患者微炎癥狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，尋找炎癥原因并予以糾正具有重要意義。

2 臨床干預(yù)方法

因此，為改善PD患者的微炎癥狀態(tài)，需針對(duì)患者的多方面因采取不同的干預(yù)措施。目前臨床上針對(duì)PD患者微炎癥狀態(tài)的干預(yù)方法包括藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)，藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類、血管緊張素受體拮抗劑等，但臨床上顯示，藥物雖然可減輕微炎癥對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成的損害，至于對(duì)是否可改善全身微炎癥狀態(tài)尚無定論，非藥物干預(yù)方面往往選擇艾考糊精腹透液等生物相容性好的透析液對(duì)微炎癥狀態(tài)進(jìn)行改善[23]。

2.1 藥物干預(yù)

在慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）具有重要作用，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可使慢性腎臟病患者的死亡率及心血管事件發(fā)生率得到有效降低，減少蛋白尿的產(chǎn)生，延緩腎功能惡化，在腹膜透析（PD）患者運(yùn)用作用延緩患者的殘腎功能丟失，還可有效保護(hù)患者心功能，但由于研究均為小樣本、單中心研究，導(dǎo)致研究結(jié)果有較大的結(jié)論差異，藥物雖然可減輕微炎癥對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成的損害，至于對(duì)是否可改善全身微炎癥狀態(tài)尚無定論[24]。

2.2 艾考糊精腹透液的應(yīng)用

中國(guó)大部分地區(qū)仍然使用低pH值、含糖高、高乳酸鹽以及高GDP（葡萄糖降解產(chǎn)物）等生物相容性差的葡萄糖透析液，長(zhǎng)期應(yīng)用此類葡萄糖透析液將可能對(duì)腹膜產(chǎn)生微炎癥反應(yīng)產(chǎn)生刺激影響，從而促進(jìn)腹膜間皮細(xì)胞的凋亡與腹膜纖維化，因此，國(guó)內(nèi)對(duì)于生物相容性更好的艾考糊精腹透液的應(yīng)用探討具有重要意義[25]。艾考糊精是一種從淀粉中提取的以艾考糊精代替葡萄糖作為滲透劑的腹透液的，其不易被人體吸收，可持續(xù)維持滲透梯度，增加腹膜超濾，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間腹透液留腹的患者較使用葡萄糖效果更佳，尤其適用于腹膜高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)者，葡萄糖作為滲透劑會(huì)逐漸被人體吸收，可降低滲透梯度，減少了腹膜超濾量，引起負(fù)超濾，甚至導(dǎo)致肥胖、血糖升高、高脂血癥、高胰島素血癥等代謝并發(fā)癥[26]。

2.3 八段錦的應(yīng)用

通過臨床上分析總結(jié)運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)慢性腎功能不全的效果，研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)慢性腎功能不全患者安全有效，但目前關(guān)于臨床運(yùn)動(dòng)療法方面干預(yù)終末期腎臟病患者較少，如何在中醫(yī)思維指導(dǎo)下根據(jù)個(gè)體情況施以辨證運(yùn)動(dòng)處方也是厄待解決的問題，目前尚無充分的數(shù)據(jù)，而以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)的八段錦功法，由于其每個(gè)動(dòng)作都根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行起終交接，每一式均與臟腑預(yù)防疾病調(diào)理密切相關(guān)，逐漸在臨床上應(yīng)用[27]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于八段錦的研究報(bào)道較國(guó)外多，采用八段錦運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式在慢性腎病的應(yīng)用較少。國(guó)內(nèi)有研究通過對(duì)腎炎患者給予八段錦運(yùn)動(dòng)配合常規(guī)藥物干預(yù)，結(jié)果提示八段錦可使患者血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血沉等指標(biāo)降低，提高肌酐清除率，改善總的健康狀況，其在慢性疾病管理輔助治療中療效較單純的藥物干預(yù)更佳[28]。但針對(duì)終末期腎病患者的八段錦運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式研究近乎沒有。

3 展望

導(dǎo)致腹膜透析患者發(fā)生微炎癥狀態(tài)的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，因此改善PD患者的微炎癥狀態(tài)需綜合考慮多方面因素，并給予相應(yīng)的措施。根據(jù)PD患者機(jī)體微炎癥狀態(tài)特點(diǎn)予針對(duì)性干預(yù)，改善腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能可進(jìn)一步層次挖掘分析，在中醫(yī)辨證運(yùn)動(dòng)原則指導(dǎo)下，探索八段錦對(duì)PD患者的微炎癥狀態(tài)的影響，為慢性腎功能衰竭的疾病的防治提供新的思路。進(jìn)一步對(duì)PD患者的運(yùn)動(dòng)療法提供有效的指導(dǎo)意見，可為臨床的循證醫(yī)學(xué)提供更多更有價(jià)值的臨床參考信息。能減輕微炎癥狀態(tài)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、降低容量負(fù)荷，其在抑郁程度的控制、保護(hù)殘余腎功能、參與社會(huì)活動(dòng)能力等方面也表現(xiàn)出優(yōu)越性[29-30]。