《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材與臨床實(shí)踐教學(xué)的適用性探討

丁云東 于秀梅 谷右天 王 波 翟麗文 金維良

山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院（金維良傳承工作室），山東聊城 252000

隨著中醫(yī)地位的提升和影響力的持續(xù)擴(kuò)大，中醫(yī)在我國受到越來越多百姓的喜愛，越來越受到政府的重視，中醫(yī)醫(yī)生的需求也越來越多，中醫(yī)教育的任務(wù)也越來越重，培養(yǎng)更多合格的中醫(yī)醫(yī)生將是全國各中醫(yī)院校及其附屬醫(yī)院的重要任務(wù)，而包括《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等在內(nèi)的中醫(yī)教材也將承擔(dān)非常重要的作用，因?yàn)榻滩牡幕A(chǔ)性作用不容忽視，它將決定培養(yǎng)的中醫(yī)醫(yī)生是否合格，并將影響中醫(yī)醫(yī)生的終身發(fā)展[1]，因此一本合格的優(yōu)秀的中醫(yī)教材非常重要。中醫(yī)教材要注重穩(wěn)定性與延續(xù)性、經(jīng)典性與先進(jìn)性、適用性與實(shí)用性、思想性及可讀性[2]，要大力培養(yǎng)能夠應(yīng)用中醫(yī)思維、運(yùn)用中醫(yī)方法診治疾病的中醫(yī)醫(yī)生，這樣才能與國家對中醫(yī)人才的培養(yǎng)目標(biāo)相一致。因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有很大的區(qū)別，而且中醫(yī)概念不容易被從小接受現(xiàn)代教育的學(xué)生理解，因此中醫(yī)教材的編寫難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。目前有關(guān)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材的研究很多，但多是探討教學(xué)的方法或技術(shù)手段的應(yīng)用[3-4]，很少關(guān)注《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材本身的問題，而目前中醫(yī)教材存在的問題其實(shí)很多[5-7]，不能視而不見，應(yīng)該被正視和關(guān)注，以及解決。

培養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)生的目的在于能夠很好的應(yīng)用中醫(yī)進(jìn)行臨床實(shí)踐，因此中醫(yī)教材不僅要適合學(xué)校教學(xué)的要求，還要適用于醫(yī)院臨床帶教的要求。站在臨床醫(yī)生的角度觀察教材的適用性和站在中醫(yī)學(xué)生的角度認(rèn)識教材的適用性，是不一樣的，而現(xiàn)在的臨床醫(yī)生也是當(dāng)年的中醫(yī)學(xué)生，那么站在臨床醫(yī)生的角度探討《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材與臨床實(shí)踐教學(xué)的適用性，觀察其是否適用于臨床實(shí)踐的教學(xué)，有著很關(guān)鍵的作用，應(yīng)該可以為教材的編寫者提供實(shí)在的意見。

中醫(yī)學(xué)教材，筆者認(rèn)為其適用性表現(xiàn)在兩個方面，一是要上承經(jīng)典，體現(xiàn)中醫(yī)思維；一是要下接臨床，能夠充分指導(dǎo)臨床實(shí)踐。那么下面從這兩個角度考察現(xiàn)在的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材[8]（新世紀(jì)（第2版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材），觀察其適用性。

1 上承經(jīng)典，體現(xiàn)中醫(yī)思維方面

中醫(yī)經(jīng)典，毋庸置疑，指的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《神農(nóng)本草經(jīng)》。包括《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》在內(nèi)的中醫(yī)教材，必須體現(xiàn)中醫(yī)思維，而中醫(yī)思維傳承自中醫(yī)經(jīng)典，不然中醫(yī)教材就是無源之水，無本之木。

關(guān)于中醫(yī)思維，目前有很多種不同的看法，存在一定的爭論[9]。王琦認(rèn)為中醫(yī)思維是“取象運(yùn)數(shù)，形神一體，氣為一元”的整體思維[10]，邢玉瑞提出中醫(yī)思維有經(jīng)驗(yàn)思維、取象思維、邏輯思維、辨證思維、系統(tǒng)思維等[11]，聶維辰認(rèn)為中醫(yī)思維就是象思維[12]。但普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為中醫(yī)是以天人合一、主客一體的思維方式，通過取象運(yùn)數(shù)、司外揣內(nèi)等思維方法研究人體生命的醫(yī)學(xué)[13], 而現(xiàn)在中醫(yī)教材把整體觀念和辨證論治作為中醫(yī)的特色，那么中醫(yī)思維至少要體現(xiàn)出整體觀念和辨證論治這兩點(diǎn)來[14-16]。

有專家曾以“痞滿”為例指出[17]，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將痞滿分為6 個證型：飲食內(nèi)停證、痰濕中阻證、濕熱阻胃證、肝胃不和證、脾胃虛弱證和胃陰不足證，教材“基本都以描述幾個彼此間無關(guān)聯(lián)的單一證型的癥狀和治則治方為主”，“每一證型單獨(dú)的癥狀、治則治法、方藥分析的論述都頗為詳盡，但確沒有考慮到這些證候間的內(nèi)在聯(lián)系和它們所反應(yīng)出來的當(dāng)前機(jī)體所處的疾病階段和其病機(jī)演變過程”。如此完全看不到中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)。也就是說《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材的論述是碎片化的、缺少聯(lián)系的，這與中醫(yī)經(jīng)典所體現(xiàn)的相互聯(lián)系的整體性、系統(tǒng)性是非常不一致的。

其次，看看辨證論治是否得到很好的體現(xiàn)呢？《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材一定程度上模仿西醫(yī)《內(nèi)科學(xué)》教材，將疾病進(jìn)行了分類，分了肺、心、脾胃、肝膽、腎、氣血津液、肢體經(jīng)絡(luò)等7 大類系統(tǒng)（不同教材略有差異），每個系統(tǒng)下面介紹主要疾病，而且每種疾病一般都會指明對應(yīng)的西醫(yī)疾病。每種疾病的重點(diǎn)內(nèi)容是辨證分型及治療，辨證分型就是將這個病分為很多的證型，而這些證型是這個病的一堆癥狀的不同組合，并將舌脈進(jìn)行替換而已。機(jī)械、簡單，非常適合于考試，完全沒有體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的精髓，若看一下上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1985 年出版的張伯臾主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材，這種問題就很少有。

另外，從《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材上也看不到《傷寒論》的六經(jīng)辨證，看不到溫病學(xué)的衛(wèi)氣營血或三焦辨證，也看不到經(jīng)絡(luò)辨證，其實(shí)這些辨證是從多角度多層次客觀觀察人體生理病理所得出的不同的思維模型[17]。但各教材理論體系不同，而且獨(dú)立成科，看不到關(guān)聯(lián)，面對實(shí)際臨床問題時，會導(dǎo)致學(xué)生的迷茫。這也是需要改革的地方。

2 下接臨床，指導(dǎo)臨床實(shí)踐方面

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材是傳授中醫(yī)臨床知識的，它應(yīng)該把疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律進(jìn)行提煉總結(jié)，從臨床中來，到臨床中去，能夠反映臨床真實(shí)疾病、切實(shí)解決臨床實(shí)際問題。下面以教材水腫病為例，從這個角度考察《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材的臨床實(shí)踐的實(shí)用性、適用性。

首先，現(xiàn)在的教材明確指明水腫病對應(yīng)西醫(yī)的腎性水腫，其辨證要先辨陽水、陰水。教材認(rèn)為：“陽水，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起；陰水，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥”。但是如果從臨床實(shí)際看，這種分類方法是不符合臨床實(shí)際的：因?yàn)槿绻粗枷菁雌?，那患者就是不腫；如果是水腫，肯定是有一定凹陷的；而且水腫的皮膚一般不會松弛，松弛是水腫消退后的表現(xiàn)。另外，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材還將頭面先腫還是下肢先腫作為陽水和陰水的區(qū)別，但這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎性水腫和心源性水腫的鑒別要點(diǎn)，不能作為區(qū)別腎性水腫是陽水還是陰水的鑒別要點(diǎn)?？疾鞖v版教材，這種論述從1997 年王永炎主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材開始出現(xiàn)[18]，而之前的教材沒有這種區(qū)別方法（比如張伯臾主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材[19]）。

其次，再看教材的辨證分型?，F(xiàn)在教材將水腫分為7 個看不到相關(guān)聯(lián)系的證型，分別是風(fēng)水相搏證、濕毒浸淫證、水濕浸漬證、濕熱壅盛證、脾陽虛衰證、腎陽衰微證、瘀水互結(jié)證。其中，瘀水互結(jié)證的癥狀這樣描述：“水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿”，治療則予以活血化瘀。但臨床上，如果腎性水腫患者水腫日久不退，而且出現(xiàn)皮膚瘀斑，一般來說首先考慮凝血障礙，而不是有瘀血，活血藥物肯定要慎用；若腎性水腫患者伴腰部刺痛的，一般也不能認(rèn)為是有瘀血，而是首先考慮帶狀皰疹或者其他神經(jīng)損傷；如果水腫新發(fā)伴皮膚瘀斑，則考慮紫癜性腎病，紫癜應(yīng)該是止血治療，這與活血化瘀是矛盾的。因此，中醫(yī)教材很大的問題是沒有從臨床實(shí)際出發(fā)。

3 討論

現(xiàn)在關(guān)于中醫(yī)教材的研究、探討很多，很多中醫(yī)教材確實(shí)都存在著不少的問題，比如，多認(rèn)為教材存在貪多求全、以偏概全、概念偏差、繁簡失當(dāng)、前后矛盾、中西混雜等不足[20]；或者認(rèn)為教材越編越厚，內(nèi)容龐雜[7]。在中醫(yī)越來越受到重視的今天，我們必須本著負(fù)責(zé)任的態(tài)度重新審視中醫(yī)的教材問題，因?yàn)橐霃母旧辖鉀Q中醫(yī)所面對的各種問題，首先要解決的其實(shí)就是教材存在的問題。而解決教材問題，就要重新審視中醫(yī)，用中醫(yī)的理論、中醫(yī)的思維編出中醫(yī)的教材。還有很重要的是，教材要從中醫(yī)臨床實(shí)踐的角度來探討編著[17]，而不能為了理論而理論。

其實(shí)，中醫(yī)學(xué)生所學(xué)《傷寒論》《金匱要略》《溫病學(xué)》等經(jīng)典，也是臨床教材，如何把《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》與經(jīng)典有機(jī)的結(jié)合起來，值得我們研究。因?yàn)樵谂R床實(shí)際工作中，有的專家擅長用經(jīng)方，有的專家擅長用時方，有的專家擅長自擬方；可能用的是《內(nèi)經(jīng)》的理論，可能用的是傷寒的理論，也可能是溫病的理論。中醫(yī)辨證有八綱辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證和臟腑辨證等等，而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》只涉及到了臟腑辨證，但遇到具體患者時應(yīng)該采用哪種辨證，不僅中醫(yī)學(xué)生無所適從，臨床醫(yī)生也常常無法選擇，這直接影響臨床教學(xué)的效果。

總之，中醫(yī)學(xué)生的教育與培養(yǎng)和其他專業(yè)存在很大不同，除了在學(xué)校接受教育，還要在醫(yī)院進(jìn)行見習(xí)、實(shí)習(xí)，因此中醫(yī)教材不僅要堅(jiān)持傳授知識、培養(yǎng)能力與提高素質(zhì)的教學(xué)理念[21]，還對教材的適用性提出了很高的要求。中醫(yī)的傳承不在教材的翻新，而在于是否真正的做到上承經(jīng)典，下接臨床。

中醫(yī)正處在一個非常好的時代，如何抓住機(jī)遇，發(fā)展壯大中醫(yī)，為中華民族及世界人民的健康貢獻(xiàn)力量，教育很重要，合格的中醫(yī)教材更重要。