經(jīng)鼻高流量氧療治療超高齡急性低氧性呼吸衰竭患者的臨床研究

張毅斐　武元赫　楊萍

[摘要] 目的 探討經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）治療超高齡急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）患者的臨床療效。 方法 選取2016年3月～2020年3月本院綜合老年病房救治的76例高齡AHRF患者，年齡均≥90歲，分為HFNC組和常規(guī)吸氧組，每組各38例。HFNC組給予HFNC治療，常規(guī)吸氧組給予鼻導(dǎo)管常規(guī)給氧治療。觀察兩組治療前和治療6 h后呼吸頻率（RR）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2）變化，統(tǒng)計兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率或氣管切開率。 結(jié)果 與本組治療前比較，兩組治療6 h后PaO2、SpO2水平升高，RR下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;組間治療6 h比較，HFNC組PaO2、SpO2水平高于常規(guī)吸氧組，RR水平低于常規(guī)吸氧組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;HFNC組總有效率為（97.37%）明顯高于常規(guī)吸氧組的（78.95%），總并發(fā)癥發(fā)生率的（13.16%）顯著低于常規(guī)吸氧組的（34.21%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.537、4.659，P<0.05）;兩組氣管插管或氣管切開率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 HFNC能明顯改善超高齡AHRF患者低氧狀態(tài)，且并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用優(yōu)勢顯著。

[關(guān)鍵詞] 急性低氧性呼吸衰竭;超高齡;經(jīng)鼻高流量氧療;低氧狀態(tài);并發(fā)癥

[中圖分類號] R563.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0108-04

Clinical study of high-flow nasal cannula oxygen in the treatment of acute hypoxic respiratory failure in extremely old patients

ZHANG Yifei1 ? WU Yuanhe2 ? YANG Ping1

1.Ward 1 of Department of Integrated Geriatrics， Jinqiu Hospital of Liaoning Province， Shenyang ? 110016， China; 2.Department of Blood Purification， the General Hospital of Shenyang Military Region， Shenyang ? 110015， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of high-flow nasal cannula （HFNC） oxygen in the treatment of acute hypoxic respiratory failure（AHRF） in extremely old patients. Methods A total of 76 extremely old AHRF patients， all ≥ 90 years old， admitted to department of integrated geriatrics in our hospital from March 2016 to March 2020 were selected and divided into the HFNC oxygen group（n=38） and the conventional oxygen group（n=38） according to the random number table method. The HFNC group was treated with HFNC， while the conventional oxygen group was treated with conventional nasal cannula. Respiratory rate（RR）， arterial oxygen pressure（PaO2）， arterial carbon dioxide pressure（PaCO2）， and blood oxygen saturation（SpO2） were observed before and 6 h after treatment in the two groups， and the complication rate and tracheal cannula rate or tracheotomy were calculated. Results Compared with before treatment， the levels of PaO2 and SpO2 increased and the level of RR decreased at 6 h after treatment in the two groups， with significant differences（P<0.05）. At 6 h after treatment， the levels of PaO2 and SpO2 were higher and the level of RR was lower than those in the conventional oxygen group， with significant differences（P<0.05）. The total effective rate of HFNC group（97.37%） and the total complication rate（13.16%） were significantly higher and lower than those of conventional oxygen group（78.95%）（34.21%）（χ2=4.537， 4.659， P<0.05）， respectively. There were no significant differences intracheal cannula rate or tracheotomy between the two groups（P>0.05）. Conclusion HFNC can significantly improve the hypoxia status of extremely old AHRF patients， with fewer complications and significant clinical application advantages.

[Key words] Acute hypoxic respiratory failure; Extremely old; High-flow nasal cannula oxygen; Hypoxia status; Complications

急性低氧性呼吸衰竭（Acute hypoxic respiratory failure，AHRF）是常見的呼吸重癥疾病，好發(fā)于中老年人群體，其中≥90歲的超高齡者并不少見，肺炎、心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）和慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）等為常見病因，AHRF患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、氣促和喘息等癥狀，病情兇險，且進(jìn)展迅速，若不積極搶救，可直接危及患者生命安全。吸氧是目前治療AHRF的常用手段，其通過提高吸入氧濃度和改善低氧狀態(tài)，改善氧合，保護心肺功能，臨床應(yīng)用廣泛[1-2]。經(jīng)鼻高流量氧療（Transnasal high flow oxygen therapy，HFNC）是近些年興起的無創(chuàng)通氣方式，目前逐漸用于急性呼吸衰竭的臨床治療，并積攢了充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，療效可靠。本院綜合老年病房收治的超高齡AHRF患者較多，且病情往往較重，選擇安全有效的無創(chuàng)通氣方式對病情控制效果和預(yù)后改善尤為重要[3]。據(jù)此本研究經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計和倫理學(xué)評估后，對76例≥90歲AHRF患者進(jìn)行隨機分組對照試驗，重點探討HFNC治療AHRF是否具備臨床應(yīng)用優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收取2016年3月～2020年3月本院綜合老年病房救治的76例高齡AHRF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AHRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）年齡均≥90歲，具備無創(chuàng)通氣適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需即刻氣管插管治療者;（2）合并高碳酸血癥、意識不清醒或依從性較差者;（3）除呼吸衰竭外，存在1個以上臟器功能嚴(yán)重異常者。采用隨機數(shù)字表法分成HFNC組和常規(guī)氧療組，HFNC組男24例，女14例;年齡90～103歲，平均（94.48±3.02）歲;AHRF病因：肺源性因素27例，非肺源性因素11例。常規(guī)吸氧組男26例，女12例;年齡90～99歲，平均（94.50±3.04）歲;AHRF病因：肺源性因素26例，非肺源性因素12例。兩組AHRF患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

由同一治療小組給予治療，均給予支氣管解痙、祛痰、補液、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療。（1）HFNC組：使用經(jīng)鼻高流量吸氧儀（新西蘭費雪派克AIRVO2型和鼻塞導(dǎo)管）治療，初始流量設(shè)置40 L/min，溫度37℃，氧濃度0.5，100%相對濕度，氧體積分?jǐn)?shù)30%。（2）常規(guī)吸氧組：采用鼻導(dǎo)管給氧，經(jīng)氣泡式氧氣濕化裝置給予濕化處理，調(diào)節(jié)氧流量為3～4 L/min。兩組治療期間均密切監(jiān)測患者生命體征，均根據(jù)患者體征監(jiān)測情況酌情調(diào)整氧療儀器參數(shù)，維持血氧飽和度（Pulse oxygen saturation，SpO2）>90%，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)參數(shù)，直至成功脫離。若患者AHRF癥狀無明顯改善且出現(xiàn)明確氣管插管或氣管切開指征時，即刻行氣管插管或氣管切開有創(chuàng)通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）監(jiān)測指標(biāo)。分別監(jiān)測記錄治療前和治療6 h后呼吸頻率（Respiratory rate，RR）、動脈血氧分壓（Arterial oxygen partial pressure，PaO2）、動脈二氧化碳分壓（Arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、SpO2等常見監(jiān)測指標(biāo)變化，其中RR采用Philips MP60監(jiān)護儀監(jiān)測，PaO2、PaCO2、SpO2采用美國i-stat血氣分析儀監(jiān)測。（2）療效評估[5]。治療6 h后評估兩組治療效果，顯效：呼吸癥狀明顯改善，體征恢復(fù)平穩(wěn)，PaCO2、SpO2恢復(fù)正常;有效：呼吸癥狀有明顯改善，體征趨于平穩(wěn)，PaCO2、SpO2未恢復(fù)至正常水平;無效：未達(dá)到上述療效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）并發(fā)癥。觀察兩組治療期間口干舌燥、誤吸、胃腸脹氣等常見并發(fā)癥發(fā)生率，總并發(fā)癥率=（發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)/總例數(shù)）×100%，即1例患者合并≥2種并發(fā)癥時仍記為1例。（4）氣管插管或氣管切開率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料用率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;RR、血氣分析指標(biāo)等動態(tài)監(jiān)測水平為計量資料，經(jīng)檢驗均滿足方差齊性和正態(tài)分布，以（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較行重復(fù)測量方差分析，組間比較行獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后主要監(jiān)測指標(biāo)水平比較

兩組治療前RR、PaO2、PaCO2、SpO2監(jiān)測水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與本組治療前比較，兩組治療6 h后PaO2、SpO2水平明顯升高，RR水平明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組PaCO2治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;組間治療6 h比較，HFNC組PaO2、SpO2水平高于常規(guī)吸氧組，RR水平低于常規(guī)吸氧組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組療效評估比較

HFNC組總有效率明顯高于常規(guī)吸氧組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.537，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

HFNC組治療總并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)吸氧組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組氣管插管或氣管切開率比較

HFNC組和常規(guī)吸氧組氣管插管或氣管切開率分別為2.63%（1/38）、7.89%（3/38），組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.264，P>0.05）。

3 討論

AHRF發(fā)生后進(jìn)展迅速，患者低氧狀態(tài)和氧供需失衡易引起酸中毒，同時影響心肺等主要臟器的氧供，表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，可增加心肺相關(guān)合并癥風(fēng)險，因此臨床救治AHRF除了常規(guī)的給予強心、利尿、血管活性藥物等病因治療之外，首要目的是快速糾正患者低氧狀態(tài)，改善肺換氣過程中的氧合功能[6]。醫(yī)學(xué)上對AHRF患者進(jìn)行氧療支持的方式較多，如鼻導(dǎo)管法和面罩法等傳統(tǒng)低流量氧療法，但氧流量最大值往往<15 L/min，患者吸入氧濃度不穩(wěn)定，且不能根據(jù)患者RR、心率（Heart rate，HR）和血氣分析指標(biāo)監(jiān)測情況進(jìn)行調(diào)整，加上超高齡患者呼吸流速較慢，氧療呼吸支持效果欠佳[7-8]。

HFNC是氧療技術(shù)迅猛發(fā)展的代表，是新型的無創(chuàng)通氣呼吸支持方法，既往多用于小兒AHRF臨床治療，療效可靠，后來逐漸用于成人呼吸衰竭治療，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)可顯著改善低氧性呼吸衰竭患者的氧合指標(biāo)和RR[9]。HFNC工作機制是利用鼻塞導(dǎo)管將一定氧濃度且經(jīng)加溫、加濕的空氧混合高流量氣體（60 L/min、37℃、100%相對濕度）輸送給患者，高流量氣體在氣道內(nèi)產(chǎn)生一定程度的持續(xù)正壓通氣（Continuous positive airway pressure，CPAP），提供穩(wěn)定的吸氧濃度和呼氣末正壓通氣（Positive end expiratory pressure，PEEP）效應(yīng)，提高呼吸末肺容積和肺泡通氣量，有效減少肺解剖死腔面積和二氧化碳再吸入改善氧合功能，減少誤吸[10]。保證氧濃度恒定同時，同時高流量加溫和加濕給氧，不僅能改善患者呼吸道黏膜纖毛運動狀態(tài)，稀釋痰液和促進(jìn)氣道分泌物清除，改善呼吸功能，還能減少患者口干舌燥發(fā)生[11]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)吸氧組比較，HFNC組治療6 h后PaO2、SpO2水平明顯升高，RR水平顯著下降，與既往報道[12]有相通之處，印證了HFNC對改善ARHF患者低氧狀態(tài)的顯著優(yōu)勢。此外HFNC經(jīng)鼻塞導(dǎo)管給氧，不影響患者正常交流和飲食進(jìn)水，而且導(dǎo)管設(shè)計較輕，固定性好，配戴舒適，長時間配戴也耐受，減少面部損傷發(fā)生，提高患者治療耐受性，減少治療中斷次數(shù)和氣管插管發(fā)生，尤其適合耐受性較差的超高齡AHRF患者。此外也有報道[13]比較了HFNC和（Noninvasive ?positive ?pressure，NPPV）救治高齡AHRF患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)二者均有積極療效，但HFNC治療舒適性更佳，耐受性更好，非常適合高齡患者。本研究結(jié)果顯示，HFNC并發(fā)癥總發(fā)生率為13.16%，明顯低于常規(guī)吸氧組的34.21%，與王曉玲等[14]、韓永艷等[15]研究報道一致，也說明HFNC治療超高齡AHRF患者的顯著安全性和良好耐受性。本研究結(jié)果顯示，兩組氣管插管率無顯著差異，分析原因認(rèn)為，常規(guī)氧療和HFNC治療超高齡AHRF均有積極療效，其次患者氣管插管率的影響因素較多，與患者身體情況、耐受個體差異、病情嚴(yán)重程度、合并疾病及精神心理等均有影響[16]。

綜上所述，HFNC和常規(guī)氧療均是臨床治療AHRF的有效無創(chuàng)通氣手段，但與常規(guī)氧療比較，HFNC在改善患者低氧狀態(tài)和治療耐受性、安全性方面效果更佳，尤其適合≥90歲的超高齡AHRF患者，臨床優(yōu)勢明顯。

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（收稿日期：2020-06-07）