針灸治療肛腸外科疾病術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展

黃 斌， 張玉茹， 劉連成， 劉仍海， 王華超

肛腸疾病是臨床常見疾病，如結(jié)直腸癌、混合痔、肛瘺、肛周膿腫、肛裂等，手術(shù)是治療肛腸疾病的常用方法之一，但是不少患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛、尿潴留、便秘、胃腸功能障礙等并發(fā)癥。針灸作為中醫(yī)治療手段之一，通過相應(yīng)的辨證取穴，可以起到理氣止痛、通利小便、疏通胃腸氣機(jī)、通腑消滯等功效?，F(xiàn)就針灸治療肛腸疾病術(shù)后并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 切口疼痛

痔切除術(shù)是一種常見的手術(shù)方式，但患者的滿意度卻較低，主要原因是術(shù)后疼痛和并發(fā)癥[1]，尤其是對癥狀明顯的重度痔病行傳統(tǒng)痔切除術(shù)后的疼痛控制是一個(gè)令人頭痛的難題[2]。更加重要的是，疼痛還可能與術(shù)后排便困難、尿潴留、延長住院時(shí)間等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[3]。因此，痔切除術(shù)中最重要的問題是及時(shí)控制疼痛，而準(zhǔn)確而全面的評估疼痛是有效控制疼痛的基礎(chǔ)。患者基于圖畫、數(shù)字的自我視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）描述術(shù)后疼痛是目前大多數(shù)研究者采用的方法[4]。關(guān)于術(shù)后疼痛的治療措施，美國和歐洲最近的調(diào)查沒有顯示出任何重大改善；阿片類藥物和非甾體鎮(zhèn)痛藥仍然是術(shù)后疼痛治療的主要藥物，盡管有很強(qiáng)的證據(jù)表明其存在缺陷[5]。

針灸鎮(zhèn)痛在臨床上應(yīng)用比較廣泛，不少學(xué)者認(rèn)為肛腸疾病術(shù)后的疼痛也可以采用針灸進(jìn)行治療。應(yīng)用針灸療法及時(shí)對肛腸疾病術(shù)后疼痛進(jìn)行治療，可以有效減輕術(shù)后換藥疼苦、促進(jìn)傷口愈合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后疼痛是由金刃創(chuàng)傷損害皮肉、血脈和臟腑，導(dǎo)致營衛(wèi)不和、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻滯不通而痛。正如唐容川在《血證論》中說：“大凡疼痛，皆瘀血凝滯之故也。”主要病機(jī)為瘀阻，“瘀則不通”“不通則痛”?！夺t(yī)宗金鑒》謂“傷損之證，血虛作痛”。因此，肛腸疾病術(shù)后疼痛的病機(jī)多為氣滯血瘀或者血虛而致經(jīng)絡(luò)阻不通而痛。針灸是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，辨證后選取相應(yīng)的穴位，通過經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用，以及應(yīng)用一定的操作手法來治療全身疾病。岳朝馳等[6]對40例老年肛腸疾病術(shù)后患者采用針灸配合中藥熏洗治療，針灸痔瘡穴，針刺手法為平補(bǔ)平瀉法，每5 min捻針1次，留針時(shí)間以20～30 min為宜，1次/日，治療2周后，針灸聯(lián)合中藥熏洗治療組的VAS評分較治療前下降(P＜0.05)，治療組的總有效率95.0%高于對照組的77.5% (P＜0.05)，提示針灸配合中藥熏洗可有效緩解老年肛腸疾病術(shù)后疼痛，提高臨床治療效果。劉志江等[7]對150例肛腸疾病術(shù)后患者采用針灸聯(lián)合吲哚美辛栓進(jìn)行治療，其針灸治療取中極、三陰交、關(guān)元、足三里、陰陵泉等穴位，施以電針或?yàn)a法行針，一般留針15～20 min；協(xié)助患者取俯臥位，皮膚消毒后以一次性毫針對患者雙側(cè)次髎穴、承山穴、束骨穴進(jìn)行針刺，得氣后以平補(bǔ)平瀉手法行針5 min，留針20 min；結(jié)果試驗(yàn)組患者的疼痛評分顯著低于對照組，說明針灸聯(lián)合吲哚美辛栓治療具有良好的鎮(zhèn)痛效果。孫亞玲等[8]采用針刺聯(lián)合坐浴治療老年肛腸疾病術(shù)后疼痛患者50例，應(yīng)用平補(bǔ)平瀉法針刺痔瘡穴，留針30 min，1次/日，1周為1個(gè)療程，結(jié)果針刺聯(lián)合坐浴組的總有效率為100%，顯著高于常規(guī)治療組的90%；針刺聯(lián)合坐浴組各類不適癥狀緩解時(shí)間均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。說明針刺痔瘡穴聯(lián)合中藥熏洗坐浴用于緩解老年肛腸疾病術(shù)后疼痛療效確切，針刺可以迅速緩解術(shù)后疼痛。

2 尿潴留

尿潴留是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，高齡、下尿路梗阻和良性前列腺增生是引起尿潴留的危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素并盡早給予膀胱減壓可改善預(yù)后，促進(jìn)恢復(fù)[9]。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h尿潴留發(fā)生率為14.8%，且女性、麻醉方式、痔瘡嚴(yán)重程度及術(shù)前術(shù)后大量靜脈輸液是術(shù)后尿潴留的重要危險(xiǎn)因素[10]。馮德魁等[11]研究認(rèn)為，麻醉因素、精神因素、手術(shù)刺激、術(shù)后肛門疼痛、敷料壓迫、排尿習(xí)慣改變及輸液過多等是肛腸疾病術(shù)后尿潴留的主要原因。Altschul等[12]研究報(bào)道，良性前列腺增生、慢性便秘及術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵都會(huì)增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

藥物、熱敷、誘導(dǎo)等都是治療尿潴留的方法，但藥物治療具有一定的不良反應(yīng)，熱敷、誘導(dǎo)排尿有時(shí)效果欠佳，而導(dǎo)尿法雖然療效確切，但易造成尿道感染，并且很難從根本上恢復(fù)膀胱的功能狀態(tài)。針灸療法在尿潴留的治療上有獨(dú)特的療效，不僅可以疏通局部經(jīng)脈、緩解肛門疼痛，使膀胱氣化功能正常，還能改善肛腸病術(shù)后盆腔神經(jīng)功能，增強(qiáng)膀胱平滑肌收縮力，緩解尿道括約肌痙攣，從而恢復(fù)正常的排尿功能，這是單純應(yīng)用西醫(yī)藥難以達(dá)到的治療效果。

金華等[13]采用針灸治療肛腸疾病術(shù)后尿潴留20例，對照組口服溴吡斯的明片，結(jié)果針灸組總有效率為90.0%，明顯優(yōu)于對照組的70.0%；針灸組膀胱殘留尿量明顯優(yōu)于對照組；針灸組平均自主排尿時(shí)間為(16.52±3.18)min，明顯優(yōu)于對照組，其認(rèn)為針灸是一種治療肛腸疾病術(shù)后尿潴留的有效方法，可以減少膀胱殘余尿量，縮短自主排尿時(shí)間。李博等[14]對50例肛腸疾病術(shù)后尿潴留患者采用針灸結(jié)合補(bǔ)中益氣丸治療，對照組50例予以補(bǔ)中益氣丸治療，結(jié)果針灸組的臨床總有效率96.0%，顯著高于對照組80.0%；針灸組首次排尿時(shí)間短于對照組，首次排尿后膀胱殘余尿量少于對照組，治療后120 min內(nèi)的排尿總量多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量評分比較無明顯差異（P＞0.05），干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評分均顯著升高，且針灸組高于對照組（均P＜0.05），提示針灸結(jié)合中藥補(bǔ)中益氣丸治療肛腸疾病術(shù)后尿潴留療效確切，可顯著改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。馮曉敏等[15]對34例老年肛腸疾病術(shù)后發(fā)生尿潴留的患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用針灸配合穴位按摩治療，結(jié)果治療組的總有效率為91.2%，高于對照組的70.6%；且治療組自行排尿時(shí)間及剩余尿量均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明針灸配合穴位按摩能夠促進(jìn)肛腸疾病術(shù)后尿潴留患者排尿。李正飛等[16]對63例肛腸疾病術(shù)后尿潴留的患者采用補(bǔ)中益氣丸聯(lián)合針灸治療，對照組采用甲基硫酸新斯的明進(jìn)行肌內(nèi)注射治療，結(jié)果治療組的臨床總有效率顯著高于對照組；治療組的首次排尿時(shí)間明顯縮短，首次排尿后膀胱殘余尿量明顯減少，治療后120 min內(nèi)的排尿總量明顯增多，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明補(bǔ)中益氣丸聯(lián)合針灸治療可以顯著改善肛腸疾病術(shù)后尿潴留患者的臨床癥狀。

3 便秘

便秘是肛腸疾病術(shù)后常見并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為排便時(shí)間延長、排便周期延長、大便干硬、排便不盡等，不同程度上影響患者的傷口愈合及生活質(zhì)量，增加患者心理負(fù)擔(dān)[17]。肛腸疾病術(shù)后便秘與患者切口疼痛、飲食、攝入水及負(fù)性情緒等因素有關(guān)，故在治療過程中，必須輔以合理、有效的治療護(hù)理措施防治術(shù)后便秘[18]。

便秘的治療方法較多，基礎(chǔ)治療包括平時(shí)飲食多吃富含纖維素的食物，大量飲水，適當(dāng)多運(yùn)動(dòng)，每日定時(shí)規(guī)律排便，保持良好心情。如果基礎(chǔ)治療無效，可以嘗試其他治療方法，如藥物治療、手術(shù)治療、精神心理治療、針灸治療等。

針灸治療便秘有著悠久的歷史，歷代醫(yī)家也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和理論[19]。針灸診治便秘是中醫(yī)臨床的獨(dú)特技術(shù)和方法，在當(dāng)代臨床得到了很大的發(fā)展。辛濤[20]對42例混合痔術(shù)后便秘患者行針灸治療，取足三里、天樞、大腸腧、支溝、上巨虛、大橫和合谷，取毫針（直徑0.3 mm），應(yīng)用平補(bǔ)平瀉手法，針刺后留針30 min，同時(shí)每隔10 min行針1次，1次/日，持續(xù)治療1周；對照組給予便秘常規(guī)治療。結(jié)果針灸組總有效率為92.86%，明顯高于對照組的73.81%（P＜0.05）；與對照組比較，針灸組首次排便時(shí)間較早，排便困難程度評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明針灸治療混合痔術(shù)后便秘效果顯著，能夠促進(jìn)患者排便，減輕其排便困難程度，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。翟柏枝[21]將150例混合痔術(shù)后便秘患者分為3組，常規(guī)治療的50例為對照組；接受1周針灸的50例為A組，針刺穴位選取曲池、上巨虛，每周5次；接受2周針灸的50例為B組，針刺穴位同A組。結(jié)果B組的臨床癥狀評分及療效優(yōu)于對照組和A組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組和A組（P＜0.05），研究認(rèn)為，對混合痔術(shù)后便秘患者實(shí)施兩周針灸治療能夠收到良好的治療效果。

4 胃腸功能障礙

術(shù)后胃腸功能障礙和腸梗阻是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥[22]。術(shù)后腹脹是臨床上各種全麻術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，不僅增加患者痛苦、影響患者機(jī)體恢復(fù)，嚴(yán)重者可致腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，甚至壓迫膈肌和胸腔出現(xiàn)氣急、呼吸困難等癥狀[23]。促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的方法較多，口服胃腸道動(dòng)力藥是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的重要方法之一，常用的促胃腸動(dòng)力藥主要有西沙必利及多潘立酮。中西醫(yī)結(jié)合治療方法可以加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[24]。中醫(yī)治療胃腸道術(shù)后胃腸功能障礙方法主要包括內(nèi)治法和外治法。內(nèi)治法即經(jīng)胃管注入中藥，留置一段時(shí)間后再由胃管吸出。外治法主要包括針灸、按摩、中藥灌腸等。

針灸治療由于療效好、不良反應(yīng)少、醫(yī)療費(fèi)用較低，近年來逐步被臨床醫(yī)生和患者接受。但針灸治療腹脹的方案繁多，所用的穴位組方不盡相同，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療方案。郭振麗[23]將80例術(shù)后腹脹患者按照4因素2水平的正交表L8（27）隨機(jī)分組，以首次針刺后48 h患者腹脹減輕程度為指標(biāo)，觀察電針、四肢穴、留針時(shí)間以及針刺頻次等4個(gè)因素對療效的影響，比較每個(gè)因素2水平的療效，觀察因素間的交互作用，結(jié)果提示，電針、四肢穴和針刺頻次是影響針刺療效的主要因素，其最終結(jié)論是，針刺治療術(shù)后腹脹的最佳方案是腹部穴位配合四肢穴，電針留針20 min，2次/日。李博萍等[25]回顧性收集88例行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)患者的臨床資料，將其分為常規(guī)組30例、針灸組20例、中藥組22例、針?biāo)幝?lián)合組16例，結(jié)果針?biāo)幝?lián)合組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間均低于其他3組，針灸組及中藥組亦低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針?biāo)幝?lián)合組血清胃動(dòng)素(MOT)及生長抑素(SS)水平均高于其他3組，針灸組及中藥組亦高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針灸組、中藥組及針?biāo)幝?lián)合組的總有效率均高于常規(guī)組，針?biāo)幝?lián)合組亦高于針灸組及中藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究認(rèn)為中醫(yī)針?biāo)幝?lián)合治療結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙具有顯著作用。粟艷琴[26]對25例直腸癌術(shù)后患者給予中藥保留灌腸及針灸治療，術(shù)后12 h取足三里、上巨虛、天樞以及中脘穴行針灸治療，1次/日，30 min/次，對照組則給予生理鹽水灌腸，結(jié)果治療組在術(shù)后開始出現(xiàn)腸鳴音、腸鳴音恢復(fù)正常、第一次排氣、第一次排便的時(shí)間均早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組有效率為96.0%，顯著優(yōu)于對照組的76.0% （P＜0.05），該研究認(rèn)為，中藥保留灌腸配合針灸對促進(jìn)直腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)療效顯著，能有效減輕患者痛苦。李玲玲等[27]采用電針治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂患者30例，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、支溝、足三里、上巨虛穴行電針治療，每次治療30 min，1次/日，結(jié)果電針組的總有效率96.67%，顯著高于針刺組和對照組；電針組及針刺組首次出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間均早于對照組，治療期間腹痛、腹脹及惡心嘔吐評分均低于對照組，且電針組在首次出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間及腹痛、腹脹、惡心嘔吐評分改善方面均優(yōu)于針刺組(均P＜0.05)，該研究提示電針治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂可明顯提高臨床療效，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

5 問題與展望

針灸療法對于肛腸病術(shù)后并發(fā)癥的治療方法較多，療效可靠。但是，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，針灸治療肛腸外科術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究存在諸多不足之處：(1)針對肛腸疾病術(shù)后不同并發(fā)癥，缺乏組穴篩選，臨床大多是經(jīng)驗(yàn)用穴和中醫(yī)辨證取穴，難以形成統(tǒng)一的針刺標(biāo)準(zhǔn)供初學(xué)者以及廣大基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，應(yīng)通過臨床觀察、療效比較確定最佳選穴、最佳刺激參數(shù)和最佳組合方案，以提高針灸療法的療效[28]。(2)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)過程中，術(shù)后針灸治療開始的時(shí)間及療程難以統(tǒng)一；研究中多數(shù)沒有考慮不良事件，觀察研究不夠全面；在包含針灸的綜合療法中，各種治療方法之間需要進(jìn)一步分層研究。(3)療效判定方面，隨意性較大，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。(4)臨床報(bào)道較多，針灸的作用機(jī)制研究較少。

今后的針灸臨床研究應(yīng)在既往研究的基礎(chǔ)上，針對以上研究的不足，不斷改善針灸治療的療效，進(jìn)一步提高針灸研究的質(zhì)量和水平。展望未來，針灸臨床研究的發(fā)展面臨著前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[29]：(1)應(yīng)不斷提高針灸的臨床治療效果。針灸之所以能夠長盛不衰，關(guān)鍵在于療效。不斷提高臨床療效，擴(kuò)大治療范圍，解決更多的、其他方法解決不了的健康問題，始終是針灸學(xué)科發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力，也是針灸發(fā)展的根本方向。(2)針灸臨床研究可以按照目前國際通行的臨床研究規(guī)則，采用“理想世界的臨床研究方法”，將隨機(jī)對照作為金標(biāo)準(zhǔn)，對針灸成熟的治療方案進(jìn)行凈效應(yīng)的驗(yàn)證性研究，以獲取公認(rèn)的、高質(zhì)量的針灸臨床療效證據(jù)，再通過臨床指南的推薦等推進(jìn)針灸的發(fā)展。(3)根據(jù)中醫(yī)針灸個(gè)體化治療特點(diǎn)，采用“真實(shí)世界臨床研究方法”與合適的臨床研究設(shè)計(jì)，對個(gè)體化治療的效果進(jìn)行評價(jià)、對優(yōu)勢與特色治療進(jìn)行分析，不斷提高針灸臨床療效，以大數(shù)據(jù)為支撐，促進(jìn)針灸臨床的進(jìn)一步發(fā)展。

目前，針灸臨床研究平臺(tái)已經(jīng)搭建成功，如果能夠很好地發(fā)揮豐富的國內(nèi)針灸醫(yī)療資源，臨床研究人才、技術(shù)平臺(tái)與經(jīng)費(fèi)優(yōu)勢，吸納國際上針灸人員參與，通過大科學(xué)研究的組織模式，今后必將在高質(zhì)量針灸臨床證據(jù)獲取上取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。