葉旭陽 曾令丹 林琳 張艷 王瑩 周雪梅 吳育朗 尹雪
(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北 武漢 420022;2.廣西南寧市第一人民醫(yī)院,廣西 南寧 530022)
新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)簡稱“新冠肺炎”,是指2019新型冠狀病毒感染導致的肺炎。2020年2月我科收治的2例COVID-19患者,均存在氣促(呼吸≥30次/min), 靜息狀態(tài)下指氧飽和度(SpO2)≤93%,氧合指數(shù)[P(O2)/FiO2]≤300,間隔24~48 h胸部C T示病灶明顯進展>50%,為COVID-19危重型患者[1]?;颊咴谝?guī)范的治療和護理后,雙肺病灶進行性縮小,生活質量大幅提高,觀察治療3 d后出院至指定隔離點服藥觀察。筆者總結該2例COVID-19危重型病例成功轉為輕癥病例的護理經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。
患者1:女,56歲。2020年1月15日前無明顯誘因發(fā)熱,體溫達39 ℃,伴咳嗽、痰中帶血、胸悶、納差、乏力等不適?;颊?:男,51歲。于2020年1月25日出現(xiàn)發(fā)熱,最高達38.0 ℃,1月29日干咳,無胸悶等不適。2例患者外院治療期間抽血結果均提示W(wǎng)BC>3.0×1012/L,在正常范圍內,CRP>30 mg/L,中性粒細胞比例偏低,查新型冠狀病毒核酸陽性,間隔24~48 h胸部CT示:雙肺多發(fā)斑片狀感染病灶明顯且病灶進展>50%,予利巴韋林、奧司他韋、甲強龍等對癥治療后無緩解,病情呈惡性進展,予面罩高流量吸氧SpO2<90%,氣促(呼吸頻率≥30次/min),P(O2)/FiO2≤300,有不同程度呼吸衰竭,肝腎功能輕度下降,且患者2出現(xiàn)感染性休克,病情危重。2例患者均于2月5日以“重癥肺炎病毒性肺炎、呼吸衰竭”收入我院,增強抗炎、抗病毒、腸外營養(yǎng)、護胃、補充人血白蛋白等對癥支持。住院初期,2例患者經(jīng)面罩吸氧15 L/min后,SpO2不能維持(<88%),及時予以(High-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)通氣,氧氣得以補償后,序貫降低氧療參數(shù),脫機試驗后血氣分析提示P(O2)/FiO2:200~300,呼吸衰竭癥狀好轉,多次床邊胸片比對提示雙肺病灶吸收明顯,3次新型冠狀病毒核酸監(jiān)測均為陰性,病情明顯好轉,進入恢復期,均于2月28日前轉為輕癥。
2.1明確藥物不良反應的觀察 干擾素聯(lián)合利巴韋林治療COVID-19,易引起可耐受的血紅蛋白下降,轉氨酶升高,淀粉酶升高[2];使用甲強龍易出現(xiàn)低鈣現(xiàn)象和消化道反應;使用低分子肝素鈉進行抗凝治療需觀察出血傾向。責任護士通過查看化驗單、詢問患者主觀感受和觀察患者皮膚狀態(tài)等,2例患者未見明顯血象惡化征象,無嚴重消化道反應,但出現(xiàn)血鈣降低現(xiàn)象,均遵醫(yī)囑口服醋酸鈣膠囊得以改善?;颊?在使用低分子肝素鈉第4天出現(xiàn)鼻腔出血,停止使用抗凝藥物,予鹽酸腎上腺素棉球填塞止血,余部位未出現(xiàn)出血傾向。因2例患者均使用人血白蛋白進行支持治療,無發(fā)熱后方可輸注,輸注前后均予生理鹽水沖管,防止血液制品和其他藥物混雜,治療期間未見輸液反應。
2.2呼吸治療支持的護理 動態(tài)心電監(jiān)護儀對SpO2、心率、呼吸做連續(xù)監(jiān)測,分別記錄患者面罩吸氧(流量15 L/min)狀態(tài)下的動脈血氣pH、P(O2)、P(CO2)、SpO2、HR及RR;通氣治療后1 h、24 h、48 h、脫機測試(FiO2<30%,氧流量<20 L/min)時,復查動脈血氣及上述指標。HFNC 通氣治療24 h后,SpO2/FiO2比值>170.9是預測治療成功與否的良好指標[3],密切觀察患者HFNC通氣效果,避免因未及時識別HFNC治療無效而導致的延遲插管。2例患者經(jīng)HFNC治療24 h后, SpO2/FiO2比值均>170.9,復查血氣,P(O2)/FiO2≥200,確定HFNC治療有效。后續(xù)HFNC治療過程中2例患者動脈血P(O2)>60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),P(CO2)<50 mmHg,且呼吸<30次/min,責任護士動態(tài)分析SpO2/FiO2比值,在滿足SpO292~95%且SpO2/FiO2比值>170.9條件下,對FiO2和氧流量進行性降低?;颊?治療期間曾因負性心理影響,試圖拔除氧氣導管,責任護士對此患者予以約束干預和宣教,有效勸導患者接受氧療。此患者經(jīng)HFNC治療后10 d,脫機測試失敗,再次經(jīng)HFNC治療3 d,達到脫機指標[P(O2)/FiO2≥200],成功將氧療方式改為低流量鼻導管吸氧?;颊?經(jīng)HFNC治療后10 d,脫機測試一次性通過,繼續(xù)鼻導管低流量吸氧鞏固。在2例危重型患者治療過程中均保持患者呼吸道通暢,預防口腔感染,根據(jù)患者SpO2、霧化和痰液情況,把握正確的吸痰時機,應用密閉式吸痰管為患者清理呼吸道分泌物;使用含氯已定漱口水為患者行口腔護理,均未出現(xiàn)上呼吸道反復感染[4-5]。在呼吸支持治療中堅持密切觀察氧療效果、序貫改變氧療方式和流量、保證濕化瓶滅菌用水充足、保持氣道通暢的原則[6],患者缺氧狀態(tài)得以改善,進入疾病康復期。
2.3肺功能康復 呼吸功能訓練可提高呼吸肌肌力和耐力,改善通氣/血流比值,調動免疫系統(tǒng),對患者早期干預具有實質性的價值[7],制定呼吸功能恢復的方案,對患者及早實施肺功能鍛煉干預。評估患者耐受程度,選擇患者臥床期間可方便操作的訓練方法如體位管理、調整呼吸節(jié)奏、胸廓活動度訓練、縮唇呼吸等,指導患者結合放松訓練,幫助患者減少呼吸不協(xié)調,建立有效的呼吸方式。2例患者依從性較好,參與度高,每項功能練習均超過6次/d。評估患者Barthel評分和肺功能分級,把握患者可及早下床活動時機,協(xié)助患者完成由坐位-立位的轉變,鼓勵患者及早下床活動,根據(jù)患者耐受程度,循序漸進的引導患者在床邊站立活動,以預防身心機能的衰弱,促進全身炎癥反應的恢復[8]。2例患者肺功能均得到明顯改善:患者1已實現(xiàn)部分生活自理,床上活動未見明顯氣促現(xiàn)象;患者2下床活動時未見呼吸急促現(xiàn)象,肺部功能轉好后,生活質量亦得到顯著提高。
2.4心理評估和干預 了解患者性格特點、家庭狀況、人口學關系,利用SCL90心理評估量表階段性評估患者心理狀態(tài)[9]。患者1在入院初期因對疾病發(fā)展和治療效果的不確定性,產(chǎn)生了自殺和抗拒治療的行為,給予一系列心理干預措施后,心理狀態(tài)由消極變?yōu)榉e極,可積極配合治療,精神狀態(tài)和身體機能得到很好恢復;患者2在發(fā)生病情變化時,出現(xiàn)恐懼和擔心情緒,幫助其使用正念減壓法和注意力轉移法,消除了負性情緒,并安心接受治療。
2.5加強營養(yǎng)干預 營養(yǎng)干預是基礎治療手段,是COVID-19患者綜合治療措施的核心內容之一[10],保證機體能量和營養(yǎng)需求可增強患者體質。在實施腸內營養(yǎng)支持干預時,考慮患者的神志意識狀態(tài)、食欲需求、吞咽功能及營養(yǎng)需求,提供結構化和個體化食物[11],另在病區(qū)為患者提供方便即食的營養(yǎng)品;腸內營養(yǎng)不足時,及時補充靜脈營養(yǎng)等以保證患者能量需求。患者1住院2周后,患者營養(yǎng)不良風險由高變低,營養(yǎng)不良狀態(tài)得以糾正。
2.6VET預防 采用藥物預防和物理預防聯(lián)合方法降低VET風險[12],向2例患者宣教踝泵運動對預防下肢血栓形成的重要意義及訓練方法,設置每日踝泵運動時間及頻次,鼓勵患者盡量達成目標。截至目前,2例患者經(jīng)床邊血管B超后,提示未見下肢靜脈血栓生成。
COVID-19危重癥患者病死危險系數(shù)高,病情進展快,對癥治療和輔助護理支持在治療疾病過程中起關鍵性作用。對于出現(xiàn)呼吸衰竭患者,氧療和呼吸支持是治療最重要的手段,可在危急狀態(tài)下挽救患者生命,為患者贏得更多康復機會,使其免疫系統(tǒng)得到恢復。對藥物不良反應的觀察、氧療干預時機把握及效果觀察、肺功能康復、患者心理健康的關注和并發(fā)癥的預防是本次護理重點。2例患者成功由COVID-19危重型轉為輕型,實現(xiàn)了疾病的良性轉歸,對今后危重型COVID-19的護理具有一定借鑒意義。