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    HELLP綜合征1例行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

    2020-01-07 21:38:58
    護(hù)理與康復(fù) 2020年5期
    關(guān)鍵詞:髂內(nèi)醫(yī)囑球囊

    裘 凌

    衢州市婦幼保健院,浙江衢州 324000

    HELLP綜合征是妊娠高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn),常危及母兒生命[1]。孕34周以上孕婦一旦確診HELLP綜合征應(yīng)立即終止妊娠[2]。終止妊娠方式多采用剖宮產(chǎn),賀芳等[3]報(bào)道剖宮產(chǎn)率為81.5%。但由于HELLP綜合征疾病本身原因,剖宮產(chǎn)過(guò)程易出血。隨著介入技術(shù)在產(chǎn)后出血、止血上的應(yīng)用逐漸成熟,臨床研究證實(shí)髂內(nèi)動(dòng)脈置管行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能夠起到較好的止血效果[4]。衢州市婦幼保健院對(duì)1例雙胎妊娠合并HELLP綜合征患者實(shí)施了雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈留置球囊及剖宮產(chǎn)手術(shù),效果較好,現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

    1 病例簡(jiǎn)介

    患者,女,35歲,已婚,0-0-0-0(足月產(chǎn)-早產(chǎn)-流產(chǎn)-現(xiàn)有子女均無(wú))。因“停經(jīng)36+5周,陰道流液4 h”于2015年8月9日入院。2014年11月12日行“體外受精-胚胎移植術(shù)”,停經(jīng)12周B超提示:宮內(nèi)孕雙活胎。入院后查體:生命體征平穩(wěn),血壓149/92 mmHg,胎位為左枕前(LOA)/右枕前(ROA),胎心為136~147次/min,宮縮不規(guī)則,宮口未開,羊水清,估計(jì)胎兒體質(zhì)量2 400~2 500 g。心臟彩色超聲輔助檢查:竇性心律,短P-R間期;肺動(dòng)脈瓣輕度反流,室間隔略增厚。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn):血小板65×109/L,凝血酶原時(shí)間(PT)13.0 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)44.8 s,凝血酶時(shí)間(TT)23.3 s,谷丙轉(zhuǎn)氨酶145 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶94 U/L。診斷為:HELLP綜合征,未足月胎膜早破,雙胎妊娠,先兆早產(chǎn),體外受精-胚胎移植術(shù)后,孕1產(chǎn)0孕36+5周LOA/ROA待產(chǎn)??紤]患者為HELLP綜合征,預(yù)防術(shù)中大出血,保障術(shù)中母嬰安全,術(shù)前當(dāng)日9時(shí)由介入科醫(yī)生行數(shù)字減影血管造影(DSA)手術(shù),雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈留置球囊,置管成功后于當(dāng)日15:00在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),入室測(cè)血壓147/93 mmHg,脈搏80次/min,呼吸20次/min。15:10其中一胎以托頭方式取出,為女活嬰,臍帶繞頸一圈,體質(zhì)量2 400 g,1 min及5 min的Apgar評(píng)分分別為9分、10分;15:11另外一胎以托頭方式取出,為女活嬰,體質(zhì)量2 200 g,1 min及5 min的Apgar評(píng)分分別為7分、9分。胎兒娩出后,立即向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷,阻斷時(shí)間30 min,15:20人工剝離胎盤,胎盤剝離面活動(dòng)性出血,子宮收縮乏力,遂立即予大紗布填塞宮腔,持續(xù)按摩子宮;15:30患者血壓115/58 mmHg,脈搏105 次/min,氧飽和度100%,予卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宮體注射、催產(chǎn)素10 U宮體注射及可吸收線縫扎出血活躍處,行子宮背帶式縫合,后宮縮略好轉(zhuǎn),子宮后壁近宮頸內(nèi)口出血停止,宮腔仍間歇出血。15:50再次催產(chǎn)素10 U靜脈滴注及欣母沛250 μg宮體注射,后宮縮好轉(zhuǎn);16:10按醫(yī)囑逐步分次、緩慢抽出球囊內(nèi)的氯化鈉溶液,直至球囊全部放空胎盤剝離面仍無(wú)活動(dòng)性出血,出血控制;17:00手術(shù)結(jié)束,術(shù)中出血1 500 ml。16:20抽血復(fù)查血常規(guī)、血凝等,顯示白細(xì)胞21.3×109/L,紅細(xì)胞2.74×1012/L,紅細(xì)胞壓積 26.3 %,血小板55×109/L,中性粒細(xì)胞比率91.9%,血紅蛋白 75 g/L,鉀3.85 mmol/L,鈉138.0 mmol/L,氯102.2 mmol/L,PT 13.7 s,APTT 45.7 s,TT 24.8 s,血漿D -二聚體3.00 mg/L。血壓156~140/76~93 mmHg,無(wú)頭暈眼花,無(wú)惡心嘔吐等其他不適癥狀,予拉貝洛爾片100 mg,8 h 1次口服降壓治療,予抗生素每8 h 1次、繼續(xù)護(hù)肝治療。產(chǎn)婦于8月19日出院,肝功能明顯好轉(zhuǎn),電解質(zhì)無(wú)異常。

    2 護(hù)理配合

    2.1 建立搶救小組

    由于患者為HELLP綜合征未足月雙胎妊娠,為確保術(shù)中母嬰安全,術(shù)前成立搶救小組。搶救小組由1名新生兒科醫(yī)生、2名麻醉師和5名護(hù)士組成。1名麻醉師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指揮;A護(hù)士負(fù)責(zé)與臺(tái)上器械護(hù)士清點(diǎn)器械,添加手術(shù)臺(tái)上所需藥品、物品;B護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈輸液輸血,觀察產(chǎn)婦病情;C護(hù)士負(fù)責(zé)搶救車用藥及出入量記錄;D、E護(hù)士與1名新生兒科醫(yī)生、1名麻醉師負(fù)責(zé)新生兒的搶救。

    2.2 完善搶救物品的準(zhǔn)備

    立即準(zhǔn)備縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液、欣母沛、血凝酶、宮腔填塞紗條、70~80℃等滲鹽水,將成人搶救車推至手術(shù)間內(nèi)備用。新生兒準(zhǔn)備吸引器、吸痰管、胎糞吸引管、氧氣面罩、新生兒喉鏡及鏡片、氣管導(dǎo)管、脈搏氧飽和度儀、腎上腺素、納洛酮、等滲鹽水等。

    2.3 病情觀察

    由于患者病情較重,術(shù)中易發(fā)生大出血情況,因此需嚴(yán)密觀察其術(shù)中病情變化。C護(hù)士手術(shù)開始時(shí)注意導(dǎo)尿管情況,觀察尿量、尿色,及時(shí)記錄,并保持尿管通暢;注意吸引瓶引流液情況,在胎兒娩出前準(zhǔn)確記錄羊水量,胎兒胎盤娩出后,準(zhǔn)確記錄出血量[5],及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生;患者出現(xiàn)子宮收縮乏力,器械護(hù)士遞宮腔紗條給醫(yī)生進(jìn)行宮腔填塞,用大號(hào)鹽水巾浸濕70~80℃等滲鹽水,鹽水巾展開包裹住整個(gè)子宮表面,按摩子宮,促進(jìn)子宮收縮,A護(hù)士遵醫(yī)囑與器械護(hù)士雙人核對(duì)后,遞給手術(shù)醫(yī)生卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宮體注射。B護(hù)士遵醫(yī)囑予以縮宮素10 U+等滲鹽水250 ml靜脈滴注,控制輸液速度,及時(shí)記錄所用藥物及時(shí)間。A護(hù)士在胎兒胎盤娩出后,及時(shí)匯總手術(shù)臺(tái)上鹽水巾,用稱重法估計(jì)出血量,報(bào)告醫(yī)生??紤]本例患者術(shù)中出血大于800 ml,子宮未縫合完畢,持續(xù)性宮縮乏力,胎盤剝離面仍有出血,B護(hù)士遵醫(yī)囑輸注血小板、新鮮冰凍血漿,遵醫(yī)囑予以葡萄糖酸鈣靜脈緩慢推注;考慮患者為全麻手術(shù),注意做好保暖措施,防止低體溫的發(fā)生。經(jīng)上述處理,本例患者尿量100 ml,色清,導(dǎo)尿管通暢;術(shù)中血壓在138~150/80~90 mmHg,脈搏在76~81次/min,氧飽和度100%。

    2.4 髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷的護(hù)理

    為預(yù)防術(shù)中大出血,本例患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前先行介入下髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置管,然后再進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù),待胎兒娩出后,巡回護(hù)士立即向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液2.0~ 2.5 ml,阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流,以減少出血并降低子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道,髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷時(shí)間在間隔30~40 min后將球囊松開是安全的[6]。因此,每次阻斷時(shí)間30 min,阻斷時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),2次阻斷間歇應(yīng)排空球囊10 min[7-8],總阻斷時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)60 min。為此,巡回護(hù)士及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告阻斷時(shí)間,以防止阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。胎盤娩出后,手術(shù)醫(yī)生開始縫合止血,巡回護(hù)士按醫(yī)囑逐步分次、緩慢抽出球囊內(nèi)的氯化鈉溶液,直至球囊全部放空胎盤剝離面仍無(wú)活動(dòng)性出血,然后器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生縫合子宮切口。術(shù)后球囊排空保留2~4 h,穿刺側(cè)下肢制動(dòng)8 h,平臥24 h,每小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次。本例患者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷時(shí)間30 min,術(shù)后返回病房按摩子宮未見明顯陰道流血,尿色清,自訴無(wú)頭暈眼花,觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯,觀察4 h后拔除球囊導(dǎo)管。

    2.5 新生兒復(fù)蘇搶救

    巡回護(hù)士提前預(yù)熱輻射床,備氣管插管的用物,復(fù)蘇囊,復(fù)蘇面罩,氧流量調(diào)至5 L/min,打開新生兒血氧飽和度儀。本例患者分娩出第1名女嬰的1 min及5 min Apgar評(píng)分分別為9分、10分,狀況較好。分娩出第2名女嬰的體質(zhì)量2 200 g,1 min及5 min Apgar評(píng)分7分、9分,立即吸痰,擦干全身,注意保暖,保鮮膜包裹四肢及軀干,減少散熱;然后重新擺正體位,采取鼻吸氣位,肩部墊自制2~3 cm肩墊,以免過(guò)度仰伸,測(cè)心率為97次/min,氧飽和度62%,按醫(yī)囑進(jìn)行正壓通氣,并協(xié)助麻醉師、兒科醫(yī)生對(duì)新生兒的搶救,遵醫(yī)囑給予納洛酮等藥物,4 min后新生兒肌張力、皮膚顏色好轉(zhuǎn),送新生兒監(jiān)護(hù)中心繼續(xù)觀察。

    3 小結(jié)

    HELLP綜合征雖然發(fā)病率低,但是一旦發(fā)生,進(jìn)展迅速,危害大,必須立即手術(shù)終止妊娠。但由于疾病本身原因,手術(shù)中易發(fā)生大出血,因此要做好手術(shù)護(hù)理配合。術(shù)前成立搶救小組,明確職責(zé)分工,完善搶救物資配備,以有效應(yīng)對(duì)大出血的發(fā)生;術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)提醒醫(yī)生,胎兒娩出后,立即啟動(dòng)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷的護(hù)理,同時(shí)做好新生兒復(fù)蘇搶救,以保證手術(shù)成功,促進(jìn)母嬰安全。

    (致謝:本文承蒙溫州醫(yī)科大學(xué)張麗清副主任護(hù)師的耐心指導(dǎo),特此感謝!)

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