醫(yī)護(hù)患履職聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制在慢性心力衰竭患者院外疾病管理中的應(yīng)用

顏仙芬，王紅菊

臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江臺州 317523

慢性心力衰竭系各類型心臟病種之終末期，癥候復(fù)雜度較高[1]，院外期間疾病控制管理不善者會反復(fù)多次發(fā)作，導(dǎo)致患者心肺功能的持續(xù)惡化[2]，嚴(yán)重時(shí)多會對患者生命形成直接威脅[3]。優(yōu)質(zhì)適宜的護(hù)理管理模式有利于提高心力衰竭疾病控制效度[4]。有研究指出，醫(yī)護(hù)患三者在疾病控制過程中均有其各自定位與職責(zé)，三方的疾病控制職責(zé)履行到位度及聯(lián)動(dòng)性與疾病控制結(jié)局密不可分[4-5]。為了提高出院慢性心力衰竭患者的疾病控制效果，臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科利用醫(yī)生、護(hù)士、患者三方各自在疾病控制管理中的職責(zé)，制定醫(yī)護(hù)患履職聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，并將其應(yīng)用于慢性心力衰竭患者院外疾病管理中，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院心內(nèi)科出院患者，滿足心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級[6]為Ⅱ至Ⅳ 級，超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)小于50%；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙，惡性腫瘤，肝腎功能不全，拒絕參與。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)期內(nèi)失訪、死亡。2017年6月至2018年5月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表分對照組和觀察組，各47例，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。對照組：男27例，女20例；年齡54～72歲，平均年齡(63.24±8.74)歲；心力衰竭病程2.5～5.5年，平均(3.92±1.11)年；心功能Ⅱ級22例、Ⅲ級15例、Ⅳ 級10例。觀察組：男25例，女22例；年齡55～72歲，平均年齡(63.55±8.41)歲；心力衰竭病程2.5～5.0年，平均(3.72±1.22)年；心功能Ⅱ級23例，Ⅲ級16例，Ⅳ級8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者住院期間接受心力衰竭疾病控制護(hù)理，即遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿用藥護(hù)理、給氧護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)護(hù)理、基礎(chǔ)生活護(hù)理等，同時(shí)出院時(shí)給予慢性心力衰竭院外護(hù)理管理教育，如正確用藥、科學(xué)飲食、復(fù)發(fā)預(yù)防、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、急性發(fā)作自救等，囑咐患者出院后每月自行至門診復(fù)診1次。

1.2.1對照組

出院后，每月1次電話隨訪實(shí)施延續(xù)護(hù)理，內(nèi)容包括院外疾病管理行為(飲食、血壓、服藥、尿量、體質(zhì)量、心情、運(yùn)動(dòng)等)的開展情況，持續(xù)隨訪1年，并依個(gè)人意愿參與醫(yī)院定期舉行的健康管理聯(lián)誼會(由心內(nèi)科?？漆t(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師、心理咨詢師、同類病友等共同參加)，在聯(lián)誼會中可系統(tǒng)化學(xué)習(xí)心力衰竭院外管理知識技能，了解心力衰竭管理最新進(jìn)展資訊，進(jìn)行病友間自我管理經(jīng)驗(yàn)交流，學(xué)習(xí)明星病友(掌握心力衰竭疾病自我管理知識技能并獲得良好疾病控制效果的患者)的同伴教育分享信息。

1.2.2觀察組

出院后采用醫(yī)護(hù)患履職聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制進(jìn)行院外疾病管理延續(xù)護(hù)理，持續(xù)隨訪1年。

1.2.2.1 醫(yī)生履職聯(lián)動(dòng)

將每周五上午設(shè)為心力衰竭專題管理日，主治醫(yī)師于此日接受至科室復(fù)診患者的咨詢，通過面對面溝通了解患者院外疾病管理行為、院外疾病管理效果、院外疾病管理問題等，并結(jié)合各項(xiàng)相關(guān)檢測指標(biāo)，對患者的用藥方案進(jìn)行合理化調(diào)整，特別是對于多病并存者的用藥方案從全局進(jìn)行考慮，協(xié)調(diào)心力衰竭用藥及合并疾病間用藥的利弊與平衡，詳細(xì)記錄專題管理內(nèi)容，列出患者存在的心力衰竭院外疾病管理問題，進(jìn)行針對性現(xiàn)場自我管理行為糾正，給出護(hù)理持續(xù)跟蹤管理方向與建議并轉(zhuǎn)介給延續(xù)管理護(hù)士。同時(shí)，主治醫(yī)師每周一查看上周延續(xù)管理護(hù)士電話與上門隨訪后的隨訪總結(jié)，并解答護(hù)士延續(xù)管理中的疑難問題。

1.2.2.2 護(hù)士履職聯(lián)動(dòng)

采用電話與上門隨訪交替進(jìn)行的方式開展服務(wù)，每月各1次，電話隨訪內(nèi)容包括用藥管理、食療管理、運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生管理、院外疾病管理問題答疑、醫(yī)師專題管理與家庭入戶管理預(yù)約等，上門入戶隨訪包括面對面院外疾病管理效果觀察、院外疾病管理行為評估、情緒狀態(tài)與家庭情感支持情況、院外疾病管理行為(飲食、血壓、服藥、尿量、體質(zhì)量、心情、運(yùn)動(dòng)等)細(xì)致化指導(dǎo)示范等，與患者合作以護(hù)理評估為據(jù)，設(shè)計(jì)合理化院外疾病管理方案與目標(biāo)，各項(xiàng)院外疾病管理措施的制訂遵循個(gè)體化與實(shí)用可行性原則，如運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的制訂，以患者心功能實(shí)時(shí)等級及日?；顒?dòng)能量消耗為據(jù)，進(jìn)行具體明細(xì)科普化的癥狀監(jiān)測教育，以患者具體病情為據(jù)行復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析確認(rèn)，提高患者復(fù)發(fā)警覺意識與復(fù)發(fā)識別防控能力等。遇有疑難疾控管理問題時(shí)，延續(xù)管理護(hù)士及時(shí)轉(zhuǎn)介給醫(yī)生尋求更具專業(yè)性的解決策略與方案建議，并及時(shí)落實(shí)于延續(xù)護(hù)理實(shí)踐之中。

1.2.2.3 患者履職聯(lián)動(dòng)

專題管理日按計(jì)劃要求進(jìn)行返院復(fù)診，收集整理好歷次檢查單與自我監(jiān)測記錄，提前列出需咨詢的問題，提高專題管理效率；如約接受電話與上門隨訪管理活動(dòng)，不能履約時(shí)提前電話告知護(hù)理人員，并盡快安排時(shí)間完成隨訪，高度配合與落實(shí)醫(yī)生護(hù)士所給出的院外疾病管理行為改進(jìn)建議；參加健康管理聯(lián)誼會，聯(lián)誼會活動(dòng)同對照組；在發(fā)生突發(fā)事件、疾病急性復(fù)發(fā)、有復(fù)發(fā)前兆等情況時(shí)，及時(shí)主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員求助，并對癥處理。

1.3 效果評價(jià)

比較兩組患者干預(yù)前(出院時(shí))及干預(yù)1年時(shí)的心力衰竭自我護(hù)理行為，并比較干預(yù)1年時(shí)生活質(zhì)量及出院后1年內(nèi)再入院率。

1.3.1心力衰竭自我護(hù)理行為

以自我護(hù)理行為量表[7]為工具行相關(guān)測評，該量表由求醫(yī)行為、醫(yī)囑遵照執(zhí)行行為、自我護(hù)理行為、心力衰竭適應(yīng)性行為及疾病信念等組成，合計(jì)29個(gè)評定條目(每個(gè)條目賦以0～5分)，總分值在0～145分，總分愈高提示該慢性心力衰竭患者自我護(hù)理行為愈佳。

1.3.2生活質(zhì)量

以明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表[8]為工具行相應(yīng)測評，該量表包括3大測評維度，癥狀維度總分值計(jì)40分，身體活動(dòng)維度總分值計(jì)40分，情感維度總分值計(jì)25分，合計(jì)測評問題21個(gè)，分值愈高提示該慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量愈差。

1.3.3出院后1年內(nèi)再入院率

出院后1年內(nèi)每因心力衰竭而再入院1次即為再入院，同一患者多次入院計(jì)為1例。再入院率以出院后1年內(nèi)因心力衰竭而再入院者例數(shù)占總例數(shù)的比例計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理行為評分比較

觀察組患者干預(yù)后自我護(hù)理行為評分高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理行為評分比較

2.2 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較

觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較

2.3 兩組患者出院后1年內(nèi)再入院率比較

觀察組患者出院后1年內(nèi)再入院率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者出院后1年內(nèi)再入院率比較

注：x2=8.545,P<0.03。

3 討論

3.1 慢性心力衰竭的長期疾病管理需要醫(yī)護(hù)患三方的高度參與

受社會老年化的加速與我國醫(yī)療資源有限性的雙重影響，慢性心力衰竭患者群日益龐大，高頻次的心力衰竭復(fù)發(fā)事件增加了患者心身與經(jīng)濟(jì)負(fù)荷[9]。高京華等[10]研究顯示，我國65歲以上的慢性心力衰竭患者出院后3個(gè)月內(nèi)的再入院率高達(dá)27%～47%。慢性心力衰竭癥候的復(fù)雜性，決定了其院外疾病管理活動(dòng)的繁瑣細(xì)碎性與院外疾病管理目標(biāo)達(dá)成的艱巨性，也決定了慢性心力衰竭良好疾病控制效果的取得決非醫(yī)護(hù)患三方中任意一方的獨(dú)自努力所能實(shí)現(xiàn)。近年來興起的協(xié)同護(hù)理理論指出，醫(yī)護(hù)患三方在疾病控制活動(dòng)中有其各自角色與職責(zé)，只有上述三方均嚴(yán)格履行其角色所賦予的職責(zé)，并實(shí)現(xiàn)三方間的良好聯(lián)動(dòng)運(yùn)行管理機(jī)制，方可實(shí)現(xiàn)對疾病特別是慢性疾病的長期有效控制目標(biāo)[11]。提示慢性心力衰竭的長期疾病管理需要醫(yī)護(hù)患三方的高度參與。

3.2 醫(yī)護(hù)患履職聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制有助于提高慢性心力衰竭患者自我護(hù)理行為水平

常規(guī)的慢性心力衰竭延續(xù)護(hù)理以護(hù)士為主導(dǎo)者，解決問題的專業(yè)能力有限，患者處于被動(dòng)接受教育與被動(dòng)執(zhí)行疾病管理措施狀態(tài)，這使得患者的自我護(hù)理水平難以獲得積極可靠的發(fā)展推動(dòng)。為此，本研究將醫(yī)護(hù)患履職聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制應(yīng)用于院外疾病管理中，醫(yī)生通過專題管理日活動(dòng)對患者提供返院復(fù)診管理服務(wù)，以其專業(yè)優(yōu)勢較好地履行了疾病控制方案決策者、疾病控制問題發(fā)現(xiàn)者、延續(xù)護(hù)理建議者等角色職責(zé)，為慢性心力衰竭患者提供了強(qiáng)大的專業(yè)管理支持；護(hù)士通過定期電話隨訪與上門入戶隨訪兩種管理途徑，維持慢性心力衰竭患者院外疾病管理的連續(xù)性與規(guī)律性，在較高程度上履行了教育者、疾病控制健康行為督導(dǎo)者、疾病控制護(hù)理方案執(zhí)行者、心理情感支持者等角色職責(zé)；患者借助于對專題管理、電話與入戶隨訪的配合及病友聯(lián)誼會的積極參與等，嚴(yán)格履行了其護(hù)理配合者、自我管理者、咨詢求助者等角色職責(zé)，使其深度有效地參與到疾病控制管理活動(dòng)之中。在醫(yī)護(hù)患三方各自履行疾病控制職責(zé)的同時(shí)，三者間還通過隨訪信息共享、護(hù)理問題發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)介、問題解決方案的傳遞與落實(shí)、主動(dòng)求助行為等維持良好的信息溝通互動(dòng)狀態(tài)，積極可行的聯(lián)動(dòng)管理方式，提高了患者院外疾病管理問題發(fā)現(xiàn)、分析、解決的時(shí)效，促進(jìn)了患者自我護(hù)理行為水平的提升。表1顯示，觀察組患者干預(yù)后自我護(hù)理行為評分高于對照組。

3.3 醫(yī)護(hù)患三方履職聯(lián)動(dòng)機(jī)制可降低慢性心力衰竭患者再入院率及提高生活質(zhì)量

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后1年內(nèi)再入院率和生活質(zhì)量評分均低于對照組，提示醫(yī)護(hù)患三方履職聯(lián)動(dòng)機(jī)制可降低慢性心力衰竭患者再入院率，提高生活質(zhì)量。究其原因，醫(yī)護(hù)患三方履職聯(lián)動(dòng)在慢性心力衰竭患者院外疾病管理中的應(yīng)用實(shí)踐，以患者個(gè)體化、差異化疾病控制需求為核心，以多種管理活動(dòng)與形式敦促醫(yī)護(hù)患三方疾病控制主體職責(zé)的落實(shí)，確保疾病控制共同體的穩(wěn)定性與有效性，使慢性心力衰竭患者院外疾病管理過程中各個(gè)環(huán)節(jié)與方面均獲得協(xié)同化管理保障，在發(fā)揮醫(yī)生護(hù)士一體化管理優(yōu)勢的同時(shí)，盡最大可能激發(fā)利用慢性心力衰竭患者自我照護(hù)潛能，賦予患者自我管理權(quán)利，進(jìn)行自我管理行為能力種植，提高自我管理教育轉(zhuǎn)化效率，增進(jìn)患者配合意識與心力衰竭疾病控制的信心，使患者在醫(yī)生護(hù)士的共同教育督導(dǎo)管理下，提高自我管理能力，進(jìn)而落實(shí)有助于慢性心力衰竭疾病控制的飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、用藥求醫(yī)等健康管理行為，降低心力衰竭患者急性再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與再入院概率，整體提升生命質(zhì)量。