超高齡患者行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

靳辭辭，陳海蓮

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation, TAVI)是通過股動(dòng)脈或心尖等途徑送入介入導(dǎo)管，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜植入，恢復(fù)瓣膜功能的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有無(wú)需體外循環(huán)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為外科手術(shù)高?；虿荒苣褪苁中g(shù)的主動(dòng)脈狹窄患者提供了新的治療手段[1]。超高齡患者，身體機(jī)能差、合并疾病多，行TAVI面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(MDT)是一種強(qiáng)調(diào)以患者為中心，依托團(tuán)隊(duì)成員緊密協(xié)作，制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案的模式[2]，為超高齡患者順利進(jìn)行TAVI，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的連續(xù)性和可行性奠定基礎(chǔ)。2017年10月至2019年3月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科在MDT模式下對(duì)5例90歲及以上的超高齡患者實(shí)施TAVI，效果較好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組5例，其中男4例、女1例；年齡90～92歲，平均年齡90.8歲。5例患者均確診為心臟瓣膜病，其中主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄2例，主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全3例，合并高血壓4例，糖尿病3例，心房顫動(dòng)2例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1例，下肢動(dòng)脈粥樣硬化1例。

1.2 手術(shù)方式

采用全身麻醉，術(shù)中穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈或左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，并于右頸內(nèi)靜脈置入漂浮臨時(shí)起搏電極至右心室，在快速右心室起搏 (180次/min)條件下，經(jīng)瓣膜輸送系統(tǒng)將CoreValve/VENUS/Edwards人工瓣膜送至主動(dòng)脈瓣水平，在升主動(dòng)脈瓣造影指導(dǎo)下準(zhǔn)確定位釋放，術(shù)畢轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室(CCU)進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。

1.3 結(jié)果

5例患者TAVI治療過程順利，4例經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈路徑、1例經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈路徑植入生物瓣膜。1例術(shù)后第1天出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、1例術(shù)后第1天發(fā)熱、1例術(shù)后第2天穿刺點(diǎn)血腫，經(jīng)對(duì)癥處理，癥狀緩解，觀察1～2 d后生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回普通病房。5例患者住院時(shí)間14～22 d，平均住院時(shí)間18.8 d，病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與指導(dǎo)

有研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率隨之升高，對(duì)機(jī)體生理代謝水平和免疫防御機(jī)制產(chǎn)生負(fù)面影響，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延緩術(shù)后康復(fù)速度[3]。超高齡患者自身機(jī)體儲(chǔ)備恢復(fù)能力處于低水平，因此TAVI前重視患者的營(yíng)養(yǎng)狀況格外重要。收集患者身高、體質(zhì)量獲得體質(zhì)指數(shù)(BMI)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況，按醫(yī)囑給予指導(dǎo)。本組1例患者BMI為17.36，白蛋白為33.6 g/L，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(安素)50 g 每天3次口服持續(xù)7 d，同時(shí)給予高蛋白飲食，對(duì)患者及家屬進(jìn)行高蛋白易消化飲食宣教與指導(dǎo)，患者術(shù)前白蛋白提高至35.1 g/L，順利進(jìn)行手術(shù)。

2.2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與心血管系統(tǒng)檢查的配合

TAVI是外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄患者新的選擇[4-5]，但術(shù)前仍需對(duì)患者整體情況、瓣膜解剖特點(diǎn)和手術(shù)路徑進(jìn)行評(píng)估，分析手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于TAVI 患者手術(shù)整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，常使用心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估歐洲系統(tǒng)( EuroSCORE)或STS評(píng)分系統(tǒng)[6]；對(duì)于瓣膜解剖特點(diǎn)和手術(shù)路徑的評(píng)估，可通過超聲心動(dòng)圖、食管三維超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振、B超等方式進(jìn)行評(píng)估[7]。在評(píng)估過程中，護(hù)士做好對(duì)患者及家屬的解釋說明和檢查過程中的轉(zhuǎn)運(yùn)配合。本組1例患者經(jīng)評(píng)估股動(dòng)脈偏細(xì)，TAVI團(tuán)隊(duì)建議行經(jīng)頸動(dòng)脈路徑手術(shù)；4例選擇經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈路徑手術(shù)。

2.3 跌倒防范管理

由于心臟瓣膜病、心功能不全等原因，患者多伴有胸悶、氣喘不適，易發(fā)生跌倒，因此做好跌倒防范管理尤為重要。護(hù)士運(yùn)用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表[8]對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Morse評(píng)分45分以上，為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施高危跌倒防范措施，護(hù)士向患者及家屬告知潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)和跌倒危害，指導(dǎo)陪同照護(hù)和注意事項(xiàng)；住院期間，患者夜間休息拉上床欄，下床活動(dòng)時(shí)家屬陪同，穿防滑鞋等。本組5例患者術(shù)前伴有胸悶、氣喘不適，術(shù)前行6 min步行試驗(yàn)，其中2例因無(wú)法耐受未完成試驗(yàn)、3例試驗(yàn)結(jié)果分別為350 m、239 m、125 m，活動(dòng)耐力均較差；Morse評(píng)分均在45分以上，為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，給予上述措施后，5例患者住院期間無(wú)跌倒發(fā)生，跌倒防范依從性好。

2.4 TAVI后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.4.1血管并發(fā)癥

由于生物瓣膜傳輸系統(tǒng)需要使用直徑大(20F/16F)的血管鞘、手術(shù)的穿刺點(diǎn)多、經(jīng)血管入路操作多、術(shù)中抗凝藥物使用等，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生出血、滲出、血腫等血管并發(fā)癥。Leon等[9]在觀察了21個(gè)中心的358例接受TAVI的患者后發(fā)現(xiàn)，血管并發(fā)癥發(fā)生率為16.2%。為此，術(shù)中采用proglide血管縫合器封閉穿刺切口，聯(lián)合按壓止血、彈性繃帶包扎，切口以0.5 kg沙袋壓迫4 h，指導(dǎo)術(shù)肢制動(dòng)24 h；密切觀察患者各個(gè)穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、血腫的發(fā)生，嚴(yán)格做好交接班；術(shù)后如穿刺點(diǎn)出現(xiàn)少量滲血，予適當(dāng)加壓包扎、減少活動(dòng)，觀察滲血情況；如穿刺點(diǎn)出現(xiàn)血腫，立即報(bào)告醫(yī)生予加壓包扎減少活動(dòng)，必要時(shí)予床邊B超判定血腫性質(zhì)，及時(shí)血管外科介入治療。本組l例術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)左腹股溝穿刺處出現(xiàn)2 cm×2 cm小血腫，予加壓包扎、減少活動(dòng)后，血腫逐漸消退。

2.4.2房室傳導(dǎo)阻滯

TAVI后房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為12%～39%[10-11]。為預(yù)防TAVI后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，患者術(shù)中經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入臨時(shí)起搏器，術(shù)后密切觀察心率、心律變化，關(guān)注臨時(shí)起搏器是否妥善固定；當(dāng)心電監(jiān)護(hù)提示心率低報(bào)警時(shí)，警惕房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，按醫(yī)囑啟動(dòng)臨時(shí)起搏器，并查看其設(shè)置頻率、起搏閥值、電池狀態(tài)等；臨時(shí)起搏器拔除之前，囑患者取平臥位，避免右側(cè)臥位，防止電極脫落。本組1例術(shù)后第1天出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯伴有頭暈癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，開啟臨時(shí)起搏，調(diào)整頻率為70次/min，此時(shí)心電監(jiān)護(hù)提示為心室起搏心律，第2天恢復(fù)竇性心率，術(shù)后第6天成功拔除臨時(shí)起搏器；4例患者心電監(jiān)護(hù)提示為竇性心率，予術(shù)后1～2 d內(nèi)成功拔除臨時(shí)起搏器。

2.4.3感染

TAVI后預(yù)防感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。按醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5 g，每12 h靜脈滴注預(yù)防感染，患者體溫正常1～2 d停用抗生素，注意及時(shí)補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡；密切關(guān)注患者體溫變化，當(dāng)體溫高于38.5℃，報(bào)告醫(yī)生，給予物理降溫等處理。本組1例術(shù)后出現(xiàn)體溫升高，波動(dòng)在37.6～39.3℃，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高，延長(zhǎng)使用抗生素抗感染治療和物理降溫后，體溫逐漸恢復(fù)正常范圍。

2.5 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉

2010美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)更新的指南中指出TAVI后患者需要進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉[12]，同時(shí)證據(jù)顯示心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能維持老年人的獨(dú)立生活能力[13]。因此，患者術(shù)后在護(hù)士的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行了心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。術(shù)后第1天，患者在家屬或護(hù)工幫助下進(jìn)行上肢、下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第2～3天，患者病情穩(wěn)定，加強(qiáng)在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、滲出及血腫，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，在醫(yī)生允許下活動(dòng)；此后鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如床邊大小便、踝泵運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)操等。本組5例患者術(shù)后第1天均進(jìn)行上肢的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)；第2天，4例加強(qiáng)在床上進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，1例左側(cè)腹股溝小血腫患者降低髖關(guān)節(jié)活動(dòng)、加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)和上肢活動(dòng)；術(shù)后第7天，2例患者可床邊坐位，用床邊便桶；出院時(shí)，3例患者在家屬陪同下在病室內(nèi)間斷活動(dòng)持續(xù)時(shí)間達(dá)10 min，2例可床邊活動(dòng)。

3 小結(jié)

90歲及以上的超高齡患者在MDT模式的指導(dǎo)下成功行TAVI，關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)技多方合作。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與指導(dǎo)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好跌倒防范管理、心血管系統(tǒng)檢查的配合，術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等。確保各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的連續(xù)性和可行性，最終促進(jìn)超高齡患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。