雙向切口保護(hù)套干預(yù)在腸梗阻減壓手術(shù)中預(yù)防切口感染的臨床研究

鄭鳳燕，孫 佳，鄭 瓊，張維建

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000

手術(shù)切口感染是外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，對(duì)于腹部手術(shù)切口患者，若合并腹腔內(nèi)穿孔、腹膜炎或急性腸梗阻等則切口感染更易發(fā)生[1]。急癥腸梗阻手術(shù)患者年齡多偏大，全身情況差，術(shù)前無法作腸道準(zhǔn)備，而梗阻以上擴(kuò)張腸管的淤積腸液內(nèi)有大量細(xì)菌繁殖，腸腔內(nèi)壓較高，常規(guī)吸引器致使糞便及腸內(nèi)容物污染手術(shù)野的情況屢見不鮮，術(shù)后切口感染率高[2-3]。傳統(tǒng)方法采用一次性切口保護(hù)器不能徹底保護(hù)切口，因腸梗阻減壓過程中腸腔內(nèi)容物滲液滲透后，容易污染腹腔，使病原菌極易穿透切口[4]。同時(shí)開放式排泄腸內(nèi)容物易造成空氣污染，也增加了術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何進(jìn)行有效、合理的護(hù)理干預(yù)降低切口感染的發(fā)生率對(duì)改善患者預(yù)后十分重要。本研究嘗試在傳統(tǒng)方法上加用雙向切口保護(hù)套(螺紋管合并鏡頭套封閉式保護(hù)套)進(jìn)行腸梗阻手術(shù)的術(shù)中切口保護(hù)，并對(duì)研究效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為腸梗阻，并進(jìn)行切開減壓手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不需腸腔切開減壓者，腸壞死穿孔伴彌漫性腹膜炎者。選取腸梗阻減壓手術(shù)患者264例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成 2組，每組132例。兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同，均取腹部正中切口，均常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，均置于萬級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，調(diào)節(jié)室溫22～25℃、濕度50%～60%，手術(shù)醫(yī)生年資相當(dāng)，手術(shù)過程中嚴(yán)格限制入室人數(shù)、開關(guān)門次數(shù)。兩組患者在性別、年齡、出血量、有無合并糖尿病、有無合并高血壓、是否為急診手術(shù)等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 操作方法

準(zhǔn)備好同一公司生產(chǎn)的一次性切口保護(hù)器和鏡頭套,螺紋管采用麻醉機(jī)呼吸管道，分段成10 cm左右長(zhǎng)度，用過氧化氫低溫等離子滅菌后備用。做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及手術(shù)切口皮膚清潔。于麻醉誘導(dǎo)后常規(guī)消毒皮膚，待消毒液干燥后鋪無菌單及孔單，最后鋪手術(shù)區(qū)域保護(hù)膜。

1.2.1對(duì)照組

手術(shù)切口切開后，采用單一一次性切口保護(hù)器保護(hù)切口。術(shù)中根據(jù)切口的大小選擇不同的規(guī)格(直徑為18 cm或22 cm)切口保護(hù)器，然后按無菌原則撕開外包裝取出切口保護(hù)器，將其中心環(huán)浸濕潤(rùn)滑，一端置入腹腔，一端在切口外緣，鋪開切口外緣塑料膜保護(hù)切口。按常規(guī)步驟完成手術(shù)。減壓原理是切開腸管，通過壓力差引流減壓。

1.2.2觀察組

采用同對(duì)照組的方法使用切口保護(hù)器，探查腹腔后，對(duì)腸梗阻部位減壓前先做直徑同螺紋管直徑的荷包，然后用電刀在荷包內(nèi)的腸壁上切開2 cm左右開口，用滅菌螺紋管一端插入腸腔內(nèi)收緊荷包，螺紋管另一端與鏡頭套連接并收緊密閉。鏡頭套的另一頭反折尾端捆綁固定，形成全封閉式引流，做到雙向保護(hù)切口。按常規(guī)步驟完成手術(shù)。減壓原理是荷包式縫合切開腸管，通過螺紋管鏡頭套聯(lián)合密閉壓力差引流減壓。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1切口感染監(jiān)測(cè)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷患者切口感染情況，至少滿足下列條件中的任意一條即存在切口感染：切口出現(xiàn)紅、腫、痛；切口裂開并伴有疼痛，發(fā)熱并有膿性分泌物；再次進(jìn)行手術(shù)探查，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或其他感染癥狀；病原學(xué)診斷切口感染[4]。上述監(jiān)測(cè)觀察從患者術(shù)后返回病房至出院時(shí)間段，由管床醫(yī)生和護(hù)士共同執(zhí)行記錄。

1.3.2手術(shù)及引流時(shí)間

手術(shù)時(shí)間即從切皮至縫合皮膚完成。由巡回護(hù)士記錄手術(shù)及引流時(shí)間。

1.3.3手術(shù)污染情況

手術(shù)污染情況監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括術(shù)者手術(shù)衣、手套，無菌消毒單、切口有無腸內(nèi)容物滲透至切口周圍皮膚。手術(shù)污染情況分為4個(gè)程度，無污染：術(shù)者手套、前臂、胸部及大單均無污染且腸內(nèi)容物未滲出切口周圍皮膚；輕度污染：術(shù)者手套有污染；中度污染：術(shù)者手套、前臂、大單有污染；重污染度：術(shù)者手套、前臂、胸部及大單均有污染或腸內(nèi)容物滲出切口周圍皮膚。由術(shù)者和護(hù)士在術(shù)中共同觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后切口感染情況比較

兩組患者術(shù)后切口感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后切口感染情況比較

注：經(jīng)Fisher’s檢驗(yàn)，P<0.01

2.2 兩組患者術(shù)中污染情況比較

兩組患者術(shù)中污染程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表 3。

表3 兩組患者術(shù)中污染情況

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間及引流時(shí)間

3 討論

3.1 雙向切口保護(hù)套可有效隔絕污染降低切口感染率

傳統(tǒng)的方法在腸管減壓時(shí)使用負(fù)壓吸引器吸引，由于吸引器管徑小，極易被腸內(nèi)容物堵塞需反復(fù)疏通吸引器，而當(dāng)吸引器自腸腔內(nèi)拔出時(shí)導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出污染腹腔、手術(shù)器械等，而任一環(huán)節(jié)處理不到位極易導(dǎo)致切口的感染。單一的使用切口保護(hù)器在腸梗阻減壓手術(shù)中的切口保護(hù)作用有限。本研究中，對(duì)照組采用單一一次性切口保護(hù)器保護(hù)切口，因?yàn)橹贿x擇單一切口保護(hù)器，只是起到切口保護(hù)，未能隔離保護(hù)腹腔組織，132例手術(shù)后出現(xiàn)切口感染15例，感染率為11.36%。觀察組采用雙向切口保護(hù)套防護(hù)，梗阻部位減壓時(shí)腸道插入螺紋管有效解決腸道內(nèi)容物溢出，形成封閉腸腔，隔離效果好，132例手術(shù)后切口感染僅1例，感染率為0.76%。觀察組1例感染發(fā)生原因系操作不慎刺破螺紋管導(dǎo)致內(nèi)容物外溢，造成無菌鋪巾及腹腔污染,因此術(shù)中傳遞銳利器械時(shí)應(yīng)盡量免手傳遞，避免意外刺破螺紋管導(dǎo)致隔離屏障無效。

3.2 雙向切口保護(hù)套有效減低手術(shù)野污染程度

在手術(shù)過程中有時(shí)由于腸管張力過高需做減壓，但減壓時(shí)常容易污染切口和手術(shù)區(qū)域。以往的做法是在減壓的腸管周圍用鹽水紗墊包圍以減少污染的范圍，但有時(shí)效果不理想。而雙向切口保護(hù)套聯(lián)合密閉減壓，有效起到腸道減壓，從而更有效避免腸道內(nèi)容物溢出流向腹腔及組織，從而降低切口感染概率。本研究中對(duì)照組132例中僅6例無污染，余126例均發(fā)生不同程度的污染，觀察組僅12例手術(shù)造成不同程度污染，污染情況較單一保護(hù)套明顯減輕。觀察組12例不同程度污染的主要原因是手術(shù)醫(yī)生剛開始使用螺紋管作荷包時(shí)不熟練，造成封閉不緊密，因此在手術(shù)中需要良好的醫(yī)護(hù)配合，如有污染及時(shí)更換，盡量減少感染發(fā)生。

3.3 雙向切口保護(hù)套操作能有效縮短手術(shù)時(shí)間

在清除腸內(nèi)容物并進(jìn)行常規(guī)引流時(shí)，因腸內(nèi)容物殘?jiān)?，易堵塞吸引器外套管，常需要多次更換，造成了不必要的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了污染概率[5]，且負(fù)壓吸引易造成腸黏膜損傷，有致使術(shù)后腸出血可能。本研究中，觀察組增加的螺紋管合并鏡頭套封閉式保護(hù)套取材簡(jiǎn)便，操作方便，可下垂至床下，利用重力自然引流至下方，不易滑脫滲漏。需引流時(shí)，主刀醫(yī)生及助手可同時(shí)在兩側(cè)予以擠推腸內(nèi)容至引流口處，便于引流；因螺紋管管徑較粗且不易變形，一般腸內(nèi)容物均能引出，不易發(fā)生管口堵塞，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間。表4顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間為(122±15.3)min,對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(145±16.9)min,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明雙向切口保護(hù)套操作能有效縮短手術(shù)時(shí)間。