硬鏡下支氣管胸膜瘺大Y 支架置入封賭術(shù)的圍手術(shù)期護理一例

王 霞 范 曄 王 爽 楊 麗

支氣管胸膜瘺（broncho pleural fistula，BPF）是段及段以上肺葉切除后支氣管殘端與胸膜腔溝通形成的瘺口，其發(fā)生率2.3%～6.0%，是肺葉切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，病死率高達25.0%～71.2%。對于氣道外壓性狹窄、氣管支氣管軟化及氣管食管瘺，放置氣道支架是唯一的方法，目前硬鏡和纖支鏡聯(lián)合治療大氣道疾病在國外已得到廣泛應(yīng)用，但國內(nèi)尚未完全普及；與軟性支氣管鏡技術(shù)比較硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)的具有以下的優(yōu)勢包括維持氣道通道的能力、咯血的快速處理、介入治療時間更短以及能獲取大塊的活檢標(biāo)本.由于實施硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)是使用全身麻醉，因此患者在整個操作過程中都更加舒適。還可以幫助麻醉及呼吸科醫(yī)生預(yù)測和預(yù)防可能的并發(fā)癥。而且有些支架必須在硬鏡下才能釋放，這也是硬鏡的優(yōu)勢。我科于2018 年4 月20 日收治了1 例肺癌術(shù)后胸膜瘺在硬鏡下置入大Y 支架行封賭術(shù)取得了較好的療效，經(jīng)過我們的精心治療和護理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

患者，男性，60 歲，于2018 年4 月20 日入院?；颊?018 年1 月8 日在全麻下行右肺癌根治術(shù)，術(shù)后患者予以“多西他塞110 mg＋奈達鉑150 mg 行化療一次后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，咳嗽咳黃色黏痰，氣促明顯，胸部CT 提示：肺部感染；4 月19 日在局麻下行纖支鏡檢查，術(shù)中見右主支氣管遠端術(shù)后殘端處見兩個瘺口，擬行瘺口封堵術(shù)收入我科。

二、術(shù)前準備

1.儀器與設(shè)備

電子支氣管鏡：日本PENTAX EMB3500 型；電視硬質(zhì)氣管鏡：德國STORZ 型；BIPAP 呼吸機；Y 型覆膜支架（南京微創(chuàng)公司 氣管10×30 mm，左主氣管14×25 mm，右主支氣管16-14×15）。

2.術(shù)前檢查：核對各項檢查的完成情況。心電圖、血常規(guī)、肺功能、凝血4 項、血氣分析、肝腎功能胸部CT、氣管鏡檢查等檢查結(jié)果。按要求患者禁食禁水，仔細檢查患者口腔、牙齒、頜骨及頸的活動度?；颊咝g(shù)前30 min 肌內(nèi)注射地西泮和消旋山莨菪堿各10 mg 以鎮(zhèn)靜和減少氣道分泌物?；颊哐雠P于數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）檢查床上，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護、備吸痰裝置以便隨時清除口腔分泌物。頸肩部抬高，頭后仰并偏向右側(cè)，置開口器。

三、手術(shù)操作

1.術(shù)前心理護理：肺癌術(shù)后出現(xiàn)的支氣管胸膜瘺的并發(fā)癥嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，患者生存欲望強，由于患者對內(nèi)鏡下治療的效果、麻醉意外等的不確定等的因素，因此會有焦慮的情緒。在硬鏡操作前由麻醉師在術(shù)前應(yīng)與患者談話，告知有關(guān)的知識以打消對麻醉的恐懼。護士、支氣管鏡醫(yī)師術(shù)前應(yīng)充分關(guān)心患者，并向患者及家屬詳細講解治療的過程、注意事項以及治療的必要性，樹立戰(zhàn)取疾病的信心，清除患者緊張、恐懼心理，讓患者主動配合此項操作。

2.術(shù)中操作：①術(shù)中配合：建立兩條靜脈通道，給予麻醉用藥和進行靜脈輸液。助手協(xié)助麻醉師應(yīng)用丙泊酚1 ～2 mg，和芬太尼50～100 μg 靜脈誘導(dǎo)麻醉，全麻使患者處于無痛及肌肉松弛的狀況，減少了內(nèi)鏡在插入時引起的患者因為咽部攣縮而造成的插入困難及可能導(dǎo)致的咽部、牙及聲門等的損傷等問題。術(shù)前對患者的牙齒情況應(yīng)進行充分檢查，并告知患者硬鏡手術(shù)可能會造成牙齒的脫落，取得患者的理解，避免術(shù)后因牙齒脫落造成不必要的糾紛。有活動性義齒的給予取除；對有松動的牙齒給予處理，可用手術(shù)線固定好并于術(shù)后檢查是否有缺失，以防牙齒流失到患者肺內(nèi)。插入硬質(zhì)支氣鏡前醫(yī)師根據(jù)Mallampati 分級評估患者氣道狀況；②患者體位：平臥手術(shù)床上，頸部過伸仰臥位，肩背部下墊一軟枕，連接心電臨護監(jiān)測生命體征；③手術(shù)配合：硬鏡操作前全身麻醉接呼吸機，還需配合使用局部麻醉藥物如利多卡因等進行氣道內(nèi)局部麻醉，正確連接種管線，并調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)（IPAP 18 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，F(xiàn)iO2100%）。備好止血等藥物，硬鏡鏡體先用石蠟油潤滑。操作者右手持鏡的近端，左手拇指和食指分別放于下頜和上下牙齒之間（可在下牙齒上墊紗布），協(xié)助醫(yī)生插入硬質(zhì)纖維支氣管鏡，術(shù)中密切觀察患者的呼吸、血壓、心率各血氧飽和度，同時還應(yīng)對有可能發(fā)生的并發(fā)癥進行觀察并做好并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

3.并發(fā)癥處理：①缺氧引起低氧血癥：手術(shù)過程中低氧血癥是最危險的并發(fā)癥，護士在術(shù)中要及時觀察并報告醫(yī)生予以處時有效的處理如調(diào)整呼吸機參數(shù)，提高吸氧濃度等；②大出血：立即調(diào)整患者體位，及時清理氣道內(nèi)積血；局部噴灑止血藥或用止血紗填塞，必要時采用介入栓塞治療及靜脈輸注止血藥物；③口腔損傷、牙齒脫落、口唇壓傷，喉及聲帶的擦傷也偶有發(fā)生，術(shù)中注意動作輕柔，一般可避免；④氣道擴張或腫瘤組織處理過程中有可能造成氣道壁損傷，引起出血、支氣管破裂穿孔、氣胸及縱隔氣腫等。術(shù)中醫(yī)師經(jīng)BF-1TQ290 直視下分別于雙側(cè)支氣管植入導(dǎo)絲，導(dǎo)線引導(dǎo)下植入氣管Y 型覆膜支架，支架與氣道貼合良好。

4.術(shù)后護理：①保持呼吸道通暢，預(yù)防喉水腫。拔除硬鏡后發(fā)生喉水腫是最常見的并發(fā)癥之一，因其可危及患者的生命，醫(yī)護人員必須高度重視，而由于水腫再行氣管插管又比較困難，所以在操作中應(yīng)盡量避免對患者喉部及聲門過度刺激，拔管前應(yīng)吸凈患者口腔及下呼吸道的分泌物，以防痰阻塞，醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察患者的生命體征，必要時進行血氣分析檢測。遵醫(yī)囑使用預(yù)防喉水腫的藥物如地塞米松或甲基強的松龍靜脈推注；②術(shù)后患者半臥位休息，適當(dāng)抬高床頭。告知患者硬質(zhì)氣管鏡對喉頭氣道有一定的創(chuàng)傷，支架植入后可出現(xiàn)刺激性嗆咳，應(yīng)注意少說話不可用力咳嗽，以避免支架異位，并對其咽喉部給予利多卡因霧化以減輕患者的癥狀，積極控制呼吸道感染，指導(dǎo)患者做有效咳嗽，避免因咳嗽而引起支架移位.若患者陣發(fā)性咳嗽癥狀重，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。使用被覆膜支架者，術(shù)后遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以保持分泌物釋放、防止分泌物干涸粘附于支架內(nèi)壁?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)呼吸困難較前加重、持續(xù)劇烈咳嗽用藥不能緩解的情況時，應(yīng)及時行纖支鏡檢查氣道及支架情況，如發(fā)現(xiàn)支架移位、變形、斷裂，應(yīng)在氣管鏡引導(dǎo)下取出支架。術(shù)后1～2 周復(fù)查胸片，了解支架的位置，1 ～3 個月定期復(fù)查；③術(shù)后嚴密觀察有無如疼痛、出血窒息感染等并發(fā)癥的發(fā)生若發(fā)現(xiàn)問題及時處理；④術(shù)后待麻醉消失后可給予高蛋白，高熱量，富含維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)溫涼飲食，同時注意觀察患者有無嗆咳等可能誤吸的發(fā)生，必要時給予靜脈營養(yǎng)。

氣管支氣管腫瘤是嚴重威脅患者生命的疾病，手術(shù)切除是較好的治療手段，但因手術(shù)造成的BPF 一旦確診應(yīng)盡早封堵瘺口，防止殘腔膿液倒灌入肺內(nèi)引起嚴重的吸入性肺炎，BPF 瘺口較大的患者往往體質(zhì)較差，不能直接進行外科手術(shù)修補瘺口，有時甚至是外科手術(shù)的禁忌證，但隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的提高，硬鏡下的支架置入給此類患者帶來了福音，硬質(zhì)氣管鏡在全身麻醉下的操作，因此需要護士，麻醉師及醫(yī)師的相互配合，全程中患者可能會有低氧血癥、喉頭水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至于危及患者生命，所以要求護士必須做好圍術(shù)期護理，采取有效措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，嚴格按要求做好術(shù)前各項護理工作，術(shù)中嚴格按無菌要求配合醫(yī)生進行介入操作，動作應(yīng)快準，嚴密細致觀察患者的心率、血壓、血氧、心電圖情況，準確及時識別并發(fā)癥，提供急救藥品器械。本科室治療過程中無麻醉意外發(fā)生，硬質(zhì)氣管鏡在治療氣道內(nèi)腫瘤療效確切，支架未移位，減輕了患者的痛苦，并發(fā)癥少，此手術(shù)的成功和護理人員做好圍術(shù)期的護理是密切相關(guān)的，術(shù)前術(shù)中術(shù)后每一個環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。