小柴胡湯加減治療新型冠狀病毒肺炎的臨床觀察

汪冬梅 熊利紅

湖北省武漢市江夏區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430200

2019年底中國湖北省武漢市首次報道了新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，簡稱新冠肺炎，其傳染性強，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病進行管理、預(yù)防、控制。該病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，臨床大多表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、干咳、咽痛、乏力，或胸悶氣短、肌肉酸痛，或納差、腹瀉等，部分患者無明顯臨床癥狀僅表現(xiàn)為乏力、胸悶、氣短等。本院為武漢市首批收治新冠肺炎患者定點醫(yī)院，筆者根據(jù)中醫(yī)六經(jīng)辨證理論，認為本病早中期多為少陽太陽陽明合病，恢復(fù)期多為少陽太陰并病，依據(jù)“三陽合病，治取少陽”原則，選用少陽病主方“小柴胡湯”為基礎(chǔ)方，分型辨證、靈活加減用于治療新冠肺炎患者112例，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月22日—2020年2月28日武漢市江夏區(qū)中醫(yī)醫(yī)院汪冬梅中醫(yī)傳承工作室、發(fā)熱門診、發(fā)熱住院四病區(qū)及江夏區(qū)僑亞醫(yī)學(xué)隔離點收治的新冠肺炎患者共112例，其中男73例，女39例；25～44歲者30例，45～59歲者66例，60～75歲者16例；住院病例46例，門診病例66例。

1.2 診斷標準

患者臨床癥狀、體征、胸部影像學(xué)及實驗室檢查等，符合國家衛(wèi)生健康委辦公廳及國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]中相關(guān)診斷標準。

1.3 治療方法

門診患者全部口服中藥治療，住院患者在口服中藥的基礎(chǔ)上可配合西藥治療，如口服阿比朵爾、莫西沙星等抗感染治療。

1.3.1 早期，三陽合病、膽火內(nèi)郁、濕毒襲表證 臨床表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，干咳乏力，口干口苦，咽喉干痛，或鼻塞流涕，或頭項強痛，肌肉酸痛，或納差，小便黃，大便糊狀；舌質(zhì)紅，苔薄黃，或苔白稍厚，脈浮滑。此為三陽合病夾濕，治從少陽，治以和解少陽、化濕解毒、透邪達表之法。方以小柴胡湯合藿香正氣散、達原飲加減，柴胡24 g、黃芩9 g、半夏12 g、黨參10 g、生姜10 g、炙甘草6 g、蘇葉6 g、杏仁10 g、藿香10 g、厚樸12 g、草果6 g、檳榔10 g、茯苓15 g，咽痛加射干15 g，頭項強痛加葛根18 g、羌活10 g，小便黃加滑石15 g。

1.3.2 中期，三陽合病、濕毒蘊肺、痰熱結(jié)胸證 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱或高熱不退，干咳少痰，胸悶氣短，甚則喘促，倦怠乏力，頭身困重，口干口苦，喜熱飲，或水入即吐，納差，大便不暢或溏，小便黃少；舌質(zhì)暗紅，苔白厚或黃膩欠潤，脈滑數(shù)或浮數(shù)。治以清泄少陽、宣肺平喘、寬胸理氣、化痰散結(jié)之法。方以小柴胡湯合小陷胸湯、麻杏石甘湯加減，柴胡24 g、黃芩9 g、半夏12 g、石膏30 g、麻黃9 g、杏仁10 g、黃連3 g、炙甘草9 g、葶藶子15 g、生姜12 g、大棗12 g、瓜蔞15 g、青蒿13 g；若水入即吐，屬太陽蓄水證中的“水逆證”，可合五苓散加減，喘甚者合射干麻黃湯加減。

1.3.3 恢復(fù)期，正虛邪戀、余毒末清證 臨床表現(xiàn)為咳嗽少痰，低熱或不熱，口渴，納差，乏力；舌質(zhì)紅，苔微黃厚，脈弦細。治以扶正驅(qū)邪、清熱生津、益氣和胃之法。方以小柴胡湯合竹葉石膏湯加減，柴胡15 g、黃芩9 g、沙參15 g、麥冬12 g、石膏15 g、淡竹葉10 g、甘草6 g、蘆根15 g、炒麥芽15 g、干姜6 g。

1.3.4 恢復(fù)期，脾肺氣虛證 臨床表現(xiàn)為胸悶氣短，倦怠乏力，納差，或嘔惡，或痞滿，便溏不爽；舌質(zhì)紅，苔白厚或膩。治以健脾益肺、培土生金之法。方以小柴胡湯合六君子湯加減，柴胡10 g、黃芩6 g、半夏12 g、生姜9 g、黨參15 g、白術(shù)13 g、茯苓15 g、薏苡仁24 g、炙甘草6 g、陳皮12 g、神曲15 g、炒麥芽15 g。

1.3.5 恢復(fù)期，膽郁痰擾、心膽不寧證 臨床表現(xiàn)為胸悶氣短，兩脅脹滿，口苦口干，納差乏力，失眠焦慮，驚恐不安；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細。治以疏肝利膽、安神定志之法。方以小柴胡湯合溫膽定志湯加減，柴胡10 g、黃芩6 g、法半夏10 g、黨參12 g、陳皮10 g、枳殼12 g、遠志12 g、石菖蒲10 g、茯神15 g、炙甘草6 g、牡蠣15 g、龍骨15 g。

1.4 臨床療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]擬定臨床療效判定標準：痊愈 臨床癥狀、體征全部消失，CT病灶吸收100%，連續(xù)2次核酸檢測均為陰性；臨床治愈 臨床癥狀緩解，連續(xù)3 d無發(fā)熱、咳嗽，胸部CT病灶明顯吸收，連續(xù)2次核酸檢測均為陰性，達到出院和解除隔離標準[1]；無效 病情無好轉(zhuǎn)或加重。臨床治療總有效率=[(痊愈+臨床治愈)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

112例患者經(jīng)過1～2周的治療，痊愈51例，臨床治愈57例，無效4例；痊愈率45.54%(51/112)，臨床治愈率50.89%(57/112)，臨床治療總有效率為96.43%(108/112)，無效率3.57%(4/112)。

3 討論

中醫(yī)將新冠肺炎歸為“疫病”范疇，《內(nèi)經(jīng)》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，強調(diào)了疫病傳染性強，不論老少，都易感染，且癥狀相似，《溫病條辨》中也有“厲氣流行，多兼穢濁，家家如是”的記載[3]。

患者早期表現(xiàn)為發(fā)熱，或無明顯發(fā)熱，畏寒，或寒戰(zhàn)，交替出現(xiàn)，頭暈乏力，干咳咽干，口干口苦，或鼻塞流涕，頸項強痛，四肢肌肉酸痛，或納差；舌質(zhì)紅，苔薄黃或白膩，脈浮滑。分析病機為少陽相火內(nèi)郁，外感寒濕毒邪，少陽太陽陽明合病[4]。少陽相火內(nèi)郁，膽火上擾則口苦、咽干、頭暈；膽郁胃虛則納差、乏力；膽火犯肺則干咳；正邪相爭則發(fā)熱、畏寒交替出現(xiàn)。正如《傷寒論》263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。小柴胡湯主之”。寒濕毒邪外侵、太陽受邪、衛(wèi)陽被郁則畏寒寒戰(zhàn)，太陽經(jīng)脈不利則頸項強痛、四肢肌肉酸痛，肺竅不利則鼻塞流涕，肺氣上逆則咳嗽，口干舌質(zhì)紅、苔黃稍厚、脈滑為陽明郁熱、外有寒濕之象。根據(jù)“三陽合病，治取少陽”原則，治以和解少陽、散寒化濕解毒、透邪達表之法，方以小柴胡湯合藿香正氣散、達原飲加減。因少陽陽明合病，濕熱與正氣相爭于半表半里，伏于膜原，故治療加達原飲以化濕解毒、透邪達表。

中期表現(xiàn)為發(fā)熱或高熱不退，干咳少痰，胸悶氣短，甚則喘促，倦怠乏力，頭身困重，口干口苦喜飲，或水入即吐，納差，大便不暢或溏薄，小便黃少，舌質(zhì)暗紅，苔白厚或黃膩欠潤，脈滑數(shù)或浮數(shù)。此系少陽內(nèi)傳陽明，邪熱壅肺，則發(fā)熱、干咳、喘促、口干、舌紅苔黃、脈數(shù)；少陽樞機不利，氣滯痰阻，復(fù)感濕毒，由表入里、與痰熱互結(jié)于胸，則胸悶氣短，甚則心慌，口干口苦，舌暗苔膩脈滑，正如《傷寒論》96條：“傷寒五六日，中風(fēng)往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，“汗出喘而胸滿，麻黃杏仁甘草石膏湯主之”，故治以小柴胡湯合小陷胸湯、麻杏石甘湯加減，以期清泄少陽、宣肺平喘、寬胸理氣、化痰散結(jié)。逆?zhèn)餍陌僖?，屬于重癥，暫不予討論。

恢復(fù)期有的患者有低熱，納差，惡心，體重減輕，氣短乏力，舌質(zhì)紅苔白稍厚，考慮為正虛邪戀、余毒未清所致，正如《傷寒論》394條：“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之”，397條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”，故以小柴胡湯合竹葉石膏湯加減治療[5]。部分患者出現(xiàn)失眠，驚恐焦慮不安，胸悶氣短，動則心慌、汗出，兩脅脹滿，口苦口干，系疫病后情緒不良、膽郁氣滯、痰火上擾心神所致，方以小柴胡湯合溫膽定志湯加減。部分患者主要癥見胃脘不適、納差、惡心、腹瀉，以太陰脾虛為主，治以健脾益肺、培土生金之法，故方以小柴胡湯合六君子湯加減。

由此可見，“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，本病是因天人相應(yīng)，少陽相火內(nèi)盛，灼傷正氣，寒濕毒疫從外表直犯少陽，正邪相爭，少陽樞機不利，膽郁胃虛，水濕運化失常，痰濁內(nèi)生，與熱互結(jié)，壅塞胸肺而發(fā)病。早中期為少陽太陽陽明合病，恢復(fù)期期為少陽太陰并病，少陽病病變貫穿始終，而少陽病的主方是小柴胡湯，出自張仲景《傷寒論》少陽病篇，由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、紅棗、炙甘草組成，其中柴胡能解少陽經(jīng)邪，解肌透熱、和利少陽樞機、疏肝解郁、通達三焦；黃芩清泄少陽腑熱；半夏、生姜辛味發(fā)散，可助柴胡疏通少陽氣結(jié)，防治少陽病三焦水道失調(diào)以后出現(xiàn)化飲、生痰、生水變化，又能和胃降逆止嘔；人參、大棗、炙甘草助少陽正氣驅(qū)邪，防邪入陽明，又補太陰脾氣，防邪氣內(nèi)傳太陰。全方寒熱并用，攻補兼施，寒而不涼，熱而不燥，攻不傷正，補而不膩。功效和少陽、運樞機、宣通內(nèi)外，利三焦、致津液、調(diào)達上下，協(xié)左右、調(diào)升降，疏肝理肺。少陽在六經(jīng)中位居半表半里，為表里之樞紐，亦為陰陽、氣機之樞機，故外證得之，疏散以和少陽；內(nèi)證得之，宣通以暢氣液，同時可阻止疾病向里加重，防止病邪內(nèi)陷太陰、厥陰[6]。

研究[7]顯示，小柴胡湯中活性成分可有效阻斷2019-nCoV入侵，并可抑制病毒復(fù)制，同時對免疫系統(tǒng)具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用，能夠調(diào)節(jié)淋巴細胞、NK細胞、巨噬細胞以及相關(guān)免疫因子，減少病毒誘發(fā)機體產(chǎn)生失調(diào)的、過度的免疫應(yīng)答，從而弱化患者體內(nèi)炎癥因子過度表達而出現(xiàn)的“細胞因子風(fēng)暴”，避免多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。對NK細胞有絲分裂刺激作用可促進抗體產(chǎn)生，使疾病盡快康復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)病以男性中年人群多發(fā)，可能與自身工作壓力大、正氣日益虧虛、外出活動頻繁有關(guān)；以小柴胡湯加減治療新冠肺炎，患者臨床癥狀緩解較快，治療1～2周后臨床治療總有效率為96.43%，早期治療可使輕中癥患者病情完全緩解，避免輕中癥轉(zhuǎn)重癥、重癥轉(zhuǎn)危癥，提高了治愈率，降低了病死率，獲得較好臨床療效。

綜上所述，采用小柴胡湯加減，分型辨治治療新冠肺炎，切合中醫(yī)病因病機，具有不錯臨床療效。以上個人愚見，若有不當(dāng)之處，敬請同道斧正。