醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

黃哲思，陳蜜柔，周艷紅，李 玉

（聯(lián)勤保障中心解放軍第903醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

心臟驟停是指心臟機(jī)械活動停止，收縮功能衰竭導(dǎo)致的心臟突然喪失有效排血能力，自主血液循環(huán)停止的病理生理狀態(tài)，可導(dǎo)致細(xì)胞缺血死亡[1]，心源性猝死(sudden cardiac death，SCD）是心臟驟停的直接結(jié)果。突發(fā)心臟驟停是歐美國家的首位死因，在我國亦是如此[1]。心臟驟停最好的救治方法就是心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)[2]，它在臨床和發(fā)病現(xiàn)場的實(shí)用性很強(qiáng)。完整的CPR包括基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）和高級心血管生命支持（advanced Cardiovascular life support，ACLS）[3]。CPR時間是挽救生命的關(guān)鍵，如果在心跳停止4 min內(nèi)正確實(shí)施CPR急救，搶救成功率可達(dá)50%。如果心跳停止后10 min才實(shí)施急救，搶救成功的幾率＜1%。所以應(yīng)迅速及時地為SCD患者提供高質(zhì)量的CPR，來維持重要臟器灌入，延長室顫時間，進(jìn)而提高患者的生存率。

1 醫(yī)護(hù)人員BLS培訓(xùn)的必要及意義

國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會在關(guān)于醫(yī)院員工資格和教育的標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：直接為患者提供服務(wù)的員工必須定期接受復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)并掌握復(fù)蘇技術(shù)[4]?！?010指南》強(qiáng)調(diào)了醫(yī)護(hù)人員及民眾培訓(xùn)的重要性，新增了心搏驟停后治療及有關(guān)CPR的培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)兩部分[5]。近年來，CPR得到重點(diǎn)關(guān)注，不同地區(qū)和國家接受美國心臟協(xié)會（American Heart Association,AHA）BLS指南并根據(jù)指南制定了培訓(xùn)項(xiàng)目。在美國新加坡等國家，香港、臺灣等地區(qū)，BLS是所有從醫(yī)人員上崗前必須掌握的基本技能，并且要求反復(fù)培訓(xùn)以更新知識與技能[6]；醫(yī)務(wù)人員需定期開展培訓(xùn)，掌握國際最新標(biāo)準(zhǔn)，使其在病人突發(fā)意外時能熟練運(yùn)用所學(xué)技能實(shí)施搶救，避免不可逆性腦死亡的發(fā)生，最終挽救病人的生命。

2 國內(nèi)CPR培訓(xùn)研究現(xiàn)狀

通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)，在我國主要由各級紅十字會及醫(yī)院承擔(dān)急救培訓(xùn)工作，CPR培訓(xùn)多采用《2010指南》五個生存鏈，重視CPR技能與手法的培訓(xùn)，而理論培訓(xùn)和AED的使用、團(tuán)隊(duì)合作等內(nèi)容則相對薄弱。SCD患者的搶救成功率與CPR的培訓(xùn)率有密切關(guān)系。我國城市居民中僅5%接受過CPR初級救生訓(xùn)練[7]；截止2010年初，我國經(jīng)培訓(xùn)合格的救護(hù)員尚不足全國人口的1%；而農(nóng)村居民更是極少接受CPR培訓(xùn)[8]。張?jiān)谄鋄9]院前SCD患者CPR急救情況如下：醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場 CPR成功率僅2.21%，目擊者行CPR占4.29%。我國人口眾多，但CPR的普及率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家；CPR的普及和專業(yè)急救人員規(guī)范化CPR的培訓(xùn)以及技能掌握情況與國外有較大差距[10]。因此，我國CPR的培訓(xùn)任務(wù)是艱巨的。

3 醫(yī)務(wù)人員CPR培訓(xùn)模式的現(xiàn)狀

通過大量文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，無論是對醫(yī)務(wù)人員還是對社會公眾，我國目前沒有統(tǒng)一、規(guī)范化的CPR培訓(xùn)課程與模式，并缺乏對參培人員的繼續(xù)教育和復(fù)訓(xùn)，沒有相應(yīng)的考核制度。醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療系統(tǒng)教育者做了諸多研究和嘗試去尋找更好的培訓(xùn)模式，目前醫(yī)護(hù)人員CPR培訓(xùn)中采用較多的幾種方法介紹如下。傳統(tǒng)集中授課+模型人操作訓(xùn)練是最基礎(chǔ)的CPR培訓(xùn)方法，實(shí)施簡便，一次性可培訓(xùn)大量人員；但授課方式不靈活，以教師講授為主，學(xué)員多為被動接受，理論與臨床實(shí)踐存在脫節(jié)的問題。視頻指導(dǎo)可靈活安排培訓(xùn)時間，學(xué)員邊看邊練習(xí)能在較短時間內(nèi)掌握CPR技能；但缺乏現(xiàn)場的解答和交流[10]。團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練能有效促進(jìn)復(fù)蘇小組成員的合作精神、配合度、有效溝通能力，顯著提高復(fù)蘇小組的整體急救水平[11]；但團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)針對急診科的醫(yī)護(hù)人員居多。案例報告通過真實(shí)CPR搶救案例的回顧、分析與總結(jié)，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練[12]；此培訓(xùn)方式盡管循證依據(jù)強(qiáng)，但培訓(xùn)內(nèi)容針對性強(qiáng)，缺乏全面性，且搶救過程中不可控因素較多，不適宜推廣應(yīng)用。情景模擬在培訓(xùn)中設(shè)置仿真搶救場景和臨床急救案例，學(xué)員在演練中運(yùn)用所學(xué)內(nèi)容，促進(jìn)了對CPR知識和技能的掌握，提高了急救應(yīng)對能力，廣泛應(yīng)用于醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)[13]。多種形式相結(jié)合的教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)員的積極性，能培養(yǎng)其應(yīng)對突發(fā)意外事故和急危重癥的能力[14]。建議綜合多種培訓(xùn)方式，將以上5種培訓(xùn)方法融為一體，對醫(yī)護(hù)人員CPR知識、態(tài)度和信念、行為等方面進(jìn)行綜合全面干預(yù)培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行對其培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤考核，觀察各培訓(xùn)后各階段的知識和技能保持情況，以期為相關(guān)培訓(xùn)部門進(jìn)行多樣化的綜合培訓(xùn)提供參考依據(jù)。但將多種方法融為一體的培訓(xùn)模式，目前國內(nèi)研究較少，培訓(xùn)效果如何也暫不知曉，有待研究。

4 CPR培訓(xùn)間隔時間的研究現(xiàn)狀

知識和技能會隨時間推移而逐漸遺忘。齊衛(wèi)東[15]指出，醫(yī)務(wù)人員CPR需要定期培訓(xùn)，以間隔6個月最佳。姜金霞[16]的結(jié)果顯示，CPR培訓(xùn)3個月后均有明顯的技能遺忘，之后她采取多元化CPR培訓(xùn)結(jié)合督導(dǎo)考核模式，可以幫助護(hù)士在培訓(xùn)15個月后CPR保持良好[17]。在臨床應(yīng)用中，接受過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施CPR 的機(jī)會卻不同，這可能會影響到CPR實(shí)施的有效性。因此，為了保證在應(yīng)急情況下，醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握及應(yīng)用CPR技能，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行考核和復(fù)訓(xùn)。然而國內(nèi)關(guān)于CPR考核和復(fù)訓(xùn)的間隔時間尚無標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究。如何促進(jìn)學(xué)員對CPR知識和技能的長效保持是培訓(xùn)首要解決的問題。建議在培訓(xùn)后的不同時間點(diǎn)進(jìn)行CPR知識和技能的追蹤，了解和比較培訓(xùn)后各時間點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員對CPR的掌握程度，以期探尋最佳的復(fù)訓(xùn)間隔時間，達(dá)到培訓(xùn)及復(fù)訓(xùn)的理想效果。

5 醫(yī)生護(hù)士CPR培訓(xùn)效果差異的研究現(xiàn)狀

李小健[18]對606名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的CPR知識與操作測評中，僅有26.1%通過理論測試，19.3%通過操作測試，護(hù)士CPR術(shù)整體水平低于醫(yī)生。然而在孫菁[19]的研究中，醫(yī)生CPR的合格率卻顯著低于護(hù)士。楊獻(xiàn)軍[20]對ICU的護(hù)士進(jìn)行醫(yī)護(hù)成組搶救配合訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)護(hù)士的實(shí)踐能力有很大提升，培訓(xùn)效果顯著。在搶救過程中，醫(yī)生作為決策者，醫(yī)護(hù)之間相互協(xié)調(diào)、相互提醒，既可以提高搶救配合度，又可以增加彼此的信任，更順利的進(jìn)行搶救。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)生與護(hù)士合作CPR培訓(xùn)效果的研究較少，有必要探究醫(yī)生與護(hù)士分別適合哪種CPR培訓(xùn)模式。

6 小 結(jié)

綜上所述，我國醫(yī)護(hù)人員對CPR知識和技能的掌握情況仍不理想，SCD患者搶救成活率與國外差距大。醫(yī)護(hù)人員必須要熟練掌握CPR急救技術(shù)，提高CPR的認(rèn)知也非常緊迫，我國目前沒有統(tǒng)一、規(guī)范化的CPR培訓(xùn)課程與模式，規(guī)范化培訓(xùn)任重而道遠(yuǎn)。不同的培訓(xùn)模式產(chǎn)生的培訓(xùn)效果亦不相同，團(tuán)隊(duì)、情景模擬培訓(xùn)效果較好。全球80%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用AHA BLS培訓(xùn)課程進(jìn)行CPR培訓(xùn)，但我國對其CPR相關(guān)的研究更少。今后主要的培訓(xùn)方式將是團(tuán)隊(duì)合作。對于《2010指南》強(qiáng)調(diào)的團(tuán)隊(duì)合作，其中具體多少醫(yī)護(hù)比能完成高質(zhì)量的團(tuán)隊(duì)搶救，以及以何種組合搭配的培訓(xùn)效果較好，國內(nèi)研究甚少。隨時間的推移，醫(yī)護(hù)人員對CPR知識和技能的掌握水平會逐漸降低；為保證在應(yīng)急情況下，醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握及應(yīng)用CPR技能，應(yīng)定期進(jìn)行考核和復(fù)訓(xùn)。由于目前缺乏針對CPR復(fù)訓(xùn)及培訓(xùn)效果評價的相應(yīng)制度與體制，關(guān)于CPR復(fù)訓(xùn)的間隔時間和評價標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究。