子宮破裂、羊水栓塞和胎盤早剝在產(chǎn)房中處理對策

陳 蓉，奚經(jīng)鈺，謝 波，鄧 丹，蔣小亞，鄧東陽

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴州 貴陽 550001）

產(chǎn)科和產(chǎn)房在臨床工作中要應(yīng)對的未知事件及緊急事件甚多，對于孕產(chǎn)婦的綜合評估和新生兒分娩后的不良事件風(fēng)險評判特別重要，有80%的不良事件在產(chǎn)房發(fā)生。在應(yīng)對急救事件時，精準(zhǔn)迅速研判和高效協(xié)作是產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)成功與否的關(guān)鍵。各個環(huán)節(jié)都對于處理復(fù)雜的產(chǎn)科應(yīng)急措施時都是相當(dāng)重要，母體和胎兒的性命所依，稍有不慎或疏忽就會導(dǎo)致難以預(yù)估的后果。

1 子宮破裂

二胎政策開放后，各種孕產(chǎn)婦相關(guān)疾病發(fā)生率也急劇上升，經(jīng)過第一次剖宮產(chǎn)后的再次妊娠的婦女，發(fā)生妊娠并發(fā)癥的概率如子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)、兇險性前置胎盤、兇險性前置胎盤合并胎盤植入等將會同步提高，且增長比例較大。醫(yī)療資源優(yōu)良幾大省市，很大一部分的“子宮破裂”具有其潛在的危險因素，例如古典式剖宮產(chǎn)術(shù)又稱前次剖宮產(chǎn)術(shù)或既往子宮手術(shù)史，此類孕產(chǎn)婦在待產(chǎn)過程中如果發(fā)生腹部劇痛或血壓迅速降低，合并孕婦心動過速或胎心音減弱下降。突然胎心音無法被聽到，或子宮形態(tài)突然改變，“子宮破裂”可能已經(jīng)存在。剖宮產(chǎn)后，完全性子宮破裂的主因之一為陰道分娩（vaginal birth after cesarean section, VBAC）；另外一個重要原因就是患者是否既往子宮肌瘤剝除術(shù)。對于醫(yī)療資源貧瘠地域，該病主要和梗阻性分娩以及胎位異常有關(guān)，因?yàn)殡y以獲得手術(shù)分娩[1]。第一，對于該并發(fā)癥來說，預(yù)防為重中之重，疤痕子宮的婦女再次妊娠，當(dāng)孕晚期和圍分娩期發(fā)生該病時，胎心率的異樣是首發(fā)且突出癥狀，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期時胎心率下降尤為明顯，并且還要觀察有無血尿的產(chǎn)生，所以持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)十分重要。第二對于該病需要迅速的研判能力和迅速篩選救治策略，一旦發(fā)生破裂相關(guān)問題，團(tuán)隊(duì)需要有5分鐘內(nèi)胎兒娩出的能力。并且在分娩過程中，對于宮口開到5cm后的監(jiān)護(hù)，對于胎心率要密切關(guān)注。即刻剖宮產(chǎn)，人員、設(shè)備和過硬的技術(shù)能力都是基本保障。這就對平時的演練提出了很高的要求，從訓(xùn)練中就要對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行任務(wù)分工，產(chǎn)科和新生兒以及麻醉醫(yī)生，護(hù)士，血庫的合作，對于救治過程、救治目標(biāo)，救治方式進(jìn)行再研究，明確責(zé)任制，熟悉胎兒5分鐘內(nèi)娩出的流程，這樣團(tuán)隊(duì)才可以為婦幼健康保駕護(hù)航。

2 羊水栓塞

羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩進(jìn)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)并引發(fā)急性肺栓塞[6]，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥[7]。羊水栓塞雖然發(fā)生率并不是很高，但是致死率極高，就算最理想狀況下，一旦發(fā)生栓塞，并沒有臨床證據(jù)顯示死亡率的下降。分娩時和娩后突然發(fā)生低氧濃度，血壓過低和凝血障礙的三聯(lián)征是其典型表現(xiàn)。但如果孕婦產(chǎn)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、神志異常以及切口滲血等，這些并不典型，產(chǎn)房醫(yī)生和助產(chǎn)士若見孕產(chǎn)婦出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)時，必須第一事件思考羊水栓塞，即刻組建應(yīng)急團(tuán)隊(duì)進(jìn)行搶救，有必要用急救措施和心肺復(fù)蘇。和前面論述子宮破裂一樣，平時的演練特別重要，患者若出現(xiàn)心中停跳，心肺復(fù)蘇必須當(dāng)機(jī)立斷實(shí)施起來，正壓通氣之前必須保證高質(zhì)量胸外按壓。還沒有分娩的孕產(chǎn)婦應(yīng)傾斜至左側(cè)臥位，若不便的話，助手將子宮側(cè)向移位，這樣以避免妊娠的子宮對主動脈形成壓力而降低復(fù)蘇效果[2]。其次，除顫儀的使用，多次訓(xùn)練，熟練掌握。若處理過程中高度懷疑孕產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞，那么在面罩吸氧或氣管插管給氧的同時，對于該病導(dǎo)致的過敏和肺動脈高壓要積極實(shí)施搶救。但是對于糖皮質(zhì)激素是否必須大劑量給予質(zhì)治療過敏尚有爭議，但是對于早發(fā)現(xiàn)、早治療的思想，常選用氫化可的松每次100～200 mg加入5%葡萄糖500 ml，首次應(yīng)用可達(dá)每日1 g以上,靜脈滴注[9]。磷酸二酯酶-5抑制劑及一氧化氮等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物解除肺動脈高壓，這些藥物對于維持心血管穩(wěn)態(tài)有重要作用，但是機(jī)制并不很明朗[8]。在兩個治療步驟同時實(shí)施的情況下，產(chǎn)科醫(yī)生需要迅速篩選處理方案，胎兒若是存活，那么立即實(shí)施產(chǎn)前助產(chǎn)或者立刻行剖宮產(chǎn)取出胎兒，拯救性命，理論上可通過這種方式解除腹腔靜脈的壓力幫助母親復(fù)蘇。若出現(xiàn)凝血障礙，可伴發(fā)心衰。建議大量輸血方案并及早評估DIC狀態(tài)，盡早積極診治出血[3]。如果羊水栓塞發(fā)生心跳驟停，剖宮產(chǎn)指征非常明確，心肺復(fù)蘇4分鐘后依舊沒有恢復(fù)自主循環(huán)，盡量降低產(chǎn)婦心臟驟停時發(fā)生胎兒嚴(yán)重缺氧；但如果心臟驟停后4分鐘內(nèi)難以實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，則建議在心肺復(fù)蘇開始時就開始剖宮產(chǎn)的緊急準(zhǔn)備工作[4]。在患者獲得心肺復(fù)蘇成功之后，血管加壓劑、強(qiáng)心劑以及液體是可能需要被用于臨床救治。平均動脈壓應(yīng)保持在65 mmHg及以上的目標(biāo)，高濃度O2會加重缺血-再灌注損傷，因此避免在突然停止后就吸入100%的氧氣。一旦懷疑栓塞，迅速對癥治療非常重要。當(dāng)然，也有必要將其與產(chǎn)婦其他的心臟類疾病如心肌梗塞區(qū)分開。

3 胎盤早剝

該病的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，這需要產(chǎn)科醫(yī)生醫(yī)務(wù)人員注意患者的癥狀和即時的體格檢查。如果您發(fā)現(xiàn)陰道異常出血或羊水過多，首先考慮可能發(fā)生胎盤早剝，此時立即進(jìn)行子宮張力的檢查，并且持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。腹部超聲可以明確大部分胎盤早剝，但不能完全依賴于該項(xiàng)檢查。胎盤早剝的診斷一旦成立，我們可以依據(jù)宮口擴(kuò)張情況和胎心檢測統(tǒng)一分析，進(jìn)而決定救治舉錯。若子宮宮口開全，較短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩可以優(yōu)先選擇，產(chǎn)科或胎吸助產(chǎn)可以選擇，不然建議緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。當(dāng)然該病會引發(fā)DIC，所以在妊娠終止后，需密切監(jiān)視有無DIC的發(fā)生，這與產(chǎn)后出血引起的凝血功能異常不同，所以對于此類并發(fā)癥的治療：及早準(zhǔn)確診斷，積極應(yīng)對凝血功能障礙，確保救治流程順暢都是對母胎的保障。

產(chǎn)房內(nèi)可能隨時發(fā)生各種緊急情況，醫(yī)生和助產(chǎn)士會在日常繁忙的臨床工作中迅速進(jìn)行調(diào)查和判斷，迅速成立急救小組，并有組織地開展救援工作。以上都是依靠日常練習(xí)和不斷學(xué)習(xí)；全面的產(chǎn)科設(shè)備，例如麻醉機(jī)和心電圖監(jiān)護(hù)儀；醫(yī)院內(nèi)建立了一個多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），麻醉醫(yī)師在5分鐘內(nèi)到達(dá)分娩室以提供后續(xù)剖腹產(chǎn)保證，新生兒醫(yī)生可以有效地進(jìn)行復(fù)蘇和搶救新生兒。