優(yōu)化靜脈用藥調(diào)配中心臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配模式的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

賈秀玲，李相成，范 靜，高珊珊，孫忠華，李 靜

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東青島 266003)

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照靜脈用藥調(diào)配的要求，在藥學(xué)部的統(tǒng)一管理下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)和/或護(hù)理人員，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，進(jìn)行腸外營養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗菌藥物等靜脈用藥調(diào)配的藥學(xué)服務(wù)部門[1]。與傳統(tǒng)的靜脈藥物調(diào)配模式相比，PIVAS 采用先進(jìn)的管理模式，在減少輸液污染和輸液不良反應(yīng)、提高用藥合理性、提高護(hù)理質(zhì)量、降低治療費(fèi)用等方面有明顯優(yōu)勢[2]。但PIVAS也存在很多顯著的問題，例如運(yùn)行成本太高，有的醫(yī)院PIVAS每年僅人力資源成本就超過100萬元[3]，而過高的運(yùn)行成本可能是導(dǎo)致我國PIVAS普及率遠(yuǎn)低于美國等發(fā)達(dá)國家的主要原因[4]。實(shí)現(xiàn)全院醫(yī)囑(包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑)在PIVAS集中調(diào)配，有利于更加合理地利用人力、物力、財(cái)力等資源，提高PIVAS運(yùn)作效率，降低醫(yī)院消耗成本，最大程度節(jié)約資源，加強(qiáng)藥品集中管理[5]。這不但對(duì)PIVAS發(fā)展有著重要意義，而且能夠更好地為臨床服務(wù)，減輕臨床護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，還臨床護(hù)士于病人[6]。但現(xiàn)階段，國內(nèi)很多醫(yī)院的PIVAS都沒有實(shí)行全院醫(yī)囑調(diào)配[7]，其主要原因是實(shí)行全院醫(yī)囑調(diào)配要求在短時(shí)間內(nèi)不斷完成醫(yī)囑審核、記賬、貼簽、調(diào)配及分裝打包等工作，消耗大量工作時(shí)間，同時(shí)需要增加在崗人員數(shù)量，大大提高了人力資源成本和運(yùn)行成本。針對(duì)這些問題，作者分析了青島大學(xué)附屬醫(yī)院PIVAS臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配模式的優(yōu)化過程，闡述在保證臨床用藥配送及時(shí)且合理的前提下，如何減少耗時(shí)，提高工作效率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集青島大學(xué)附屬醫(yī)院PIVAS在2016年12月1-15日(采取改進(jìn)措施前)與2017年12月1-15日(采取改進(jìn)措施后)的臨時(shí)醫(yī)囑，統(tǒng)計(jì)調(diào)配醫(yī)囑數(shù)量和各個(gè)工作環(huán)節(jié)的耗時(shí)。具體記錄內(nèi)容包括醫(yī)囑生成時(shí)間點(diǎn)、藥師審核醫(yī)囑耗時(shí)、排藥與貼簽耗時(shí)、調(diào)配醫(yī)囑耗時(shí)、分裝打包耗時(shí)、配送耗時(shí)、成品輸液的放置時(shí)間、每份醫(yī)囑從護(hù)士生成醫(yī)囑到配送完成的總耗時(shí)[8]。

1.2 PIVAS臨時(shí)醫(yī)囑的運(yùn)行流程 本院PIVAS調(diào)配臨時(shí)醫(yī)囑的處理頻率為每半小時(shí)一次，運(yùn)行模式見圖1。臨床醫(yī)師開具的靜脈輸液醫(yī)囑，由醫(yī)院信息系統(tǒng)傳遞至PIVAS，PIVAS的審方藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行用藥合理性審核，審核不合格則拒絕通過，審核合格則打印標(biāo)簽并記賬、貼簽，同時(shí)打印排藥單，排藥。將貼好標(biāo)簽的醫(yī)囑和靜脈藥物分別用對(duì)應(yīng)的籃筐傳入調(diào)配間，由1名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)配人員將藥品核對(duì)后擺在水平層流臺(tái)上，再由另1名調(diào)配人員進(jìn)行混合調(diào)配。然后，將調(diào)配好的成品輸液放入籃筐，傳出配制間，由倉外復(fù)核人員進(jìn)行復(fù)核并分裝打包。將分裝打包好的成品輸液按照配送順序放入密閉的藥品運(yùn)輸箱中，由配送人員把成品輸液運(yùn)送至各病區(qū)，交給病區(qū)護(hù)士。

圖1 PIVAS 臨時(shí)醫(yī)囑的運(yùn)行模式

1.3 調(diào)配臨時(shí)醫(yī)囑的耗時(shí) 臨時(shí)醫(yī)囑是臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情變化及病情需要，對(duì)長期醫(yī)囑進(jìn)行的補(bǔ)充和修改。新入院患者的首次用藥以及手術(shù)患者的術(shù)后醫(yī)囑也是以臨時(shí)醫(yī)囑的形式開具[2]。臨時(shí)醫(yī)囑在臨床具有重要的存在價(jià)值，因此PIVAS不但要控制臨時(shí)醫(yī)囑的數(shù)量，還要通過優(yōu)化流程，減少調(diào)配臨時(shí)醫(yī)囑各環(huán)節(jié)所消耗的時(shí)間，從而提高臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配效率。本院PIVAS調(diào)配臨時(shí)醫(yī)囑的主要相關(guān)人員包括審方藥師、調(diào)配倉內(nèi)的調(diào)配人員、倉外復(fù)核人員和配送人員。各崗位工作人員消耗時(shí)間的計(jì)算方法如下。

1.3.1 審方藥師的耗時(shí) 審方藥師的工作主要包括對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行合理性審核、打印標(biāo)簽和排藥單、貼簽以及排藥4個(gè)步驟。每天5次各隨機(jī)抽取1名PIVAS審方藥師，對(duì)其上述4個(gè)工作步驟進(jìn)行跟蹤計(jì)時(shí)，計(jì)算審方藥師處理臨時(shí)醫(yī)囑上述4個(gè)步驟的平均耗時(shí)。

1.3.2 調(diào)配人員的耗時(shí) 調(diào)配人員處理臨時(shí)醫(yī)囑的耗時(shí)主要包括調(diào)配前核對(duì)及混合調(diào)配所消耗的時(shí)間。每天5次各隨機(jī)抽取1名調(diào)配人員，對(duì)其藥品調(diào)配過程進(jìn)行跟蹤計(jì)時(shí)，計(jì)算出調(diào)配人員處理臨時(shí)醫(yī)囑上述2個(gè)步驟的平均耗時(shí)。

1.3.3 倉外復(fù)核人員的耗時(shí) 倉外復(fù)核人員的耗時(shí)主要包括對(duì)調(diào)配好的成品輸液進(jìn)行復(fù)核，以及分裝打包所消耗的時(shí)間。每天3次各隨機(jī)抽取1名復(fù)核藥師，對(duì)其藥品調(diào)配完畢至開始配送的間隔時(shí)長進(jìn)行跟蹤計(jì)時(shí)，計(jì)算出倉外復(fù)核人員復(fù)核分裝臨時(shí)醫(yī)囑的平均耗時(shí)。

1.3.4 配送人員的耗時(shí) 配送人員的耗時(shí)主要包括對(duì)各個(gè)病區(qū)配送成品輸液和在護(hù)理站停留、等待護(hù)士核對(duì)所消耗的時(shí)間。本院有4棟住院樓，分別是外科住院樓、內(nèi)科住院樓、保健科住院樓和腦科住院樓。每批臨時(shí)醫(yī)囑由2人配送外科住院樓，2人配送內(nèi)科住院樓，1人配送保健科住院樓和腦科住院樓，共5條配送路徑。每個(gè)配送路徑每日隨機(jī)抽取5次，每次均隨機(jī)抽取配送人員，對(duì)成品輸液分裝完畢的配送過程進(jìn)行跟蹤計(jì)時(shí)，計(jì)算出配送1批臨時(shí)醫(yī)囑的平均耗時(shí)。

1.4 臨時(shí)醫(yī)囑送達(dá)時(shí)間和成品輸液放置時(shí)間 對(duì)2016年12月1-15日(采取改進(jìn)措施前)和2017年12月1-15日(采取改進(jìn)措施后)的每份醫(yī)囑進(jìn)行跟蹤計(jì)時(shí)，記錄每份醫(yī)囑從護(hù)士生成醫(yī)囑單到藥品配送至相應(yīng)科室為臨時(shí)醫(yī)囑的送達(dá)時(shí)間；從調(diào)配完成到成品輸液開始輸注于患者為成品輸液的放置時(shí)間。按國家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))關(guān)于PIVAS的規(guī)定，調(diào)配后的成品輸液放置不能超過2 h，本院PIVAS自行規(guī)定臨時(shí)醫(yī)囑從護(hù)士生成醫(yī)囑單到首批次成品輸液配送至相應(yīng)科室的時(shí)間不得超過90 min。

1.5 優(yōu)化措施 對(duì)PIVAS調(diào)配臨時(shí)醫(yī)囑的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，目標(biāo)是減少各個(gè)環(huán)節(jié)的耗時(shí)，保證臨時(shí)醫(yī)囑從護(hù)士生成醫(yī)囑單到首批次成品輸液配送至相應(yīng)科室總耗時(shí)不超過90 min，成品輸液放置時(shí)間不超過2 h。

1.5.1 關(guān)于臨時(shí)醫(yī)囑批次的優(yōu)化 打印臨時(shí)醫(yī)囑由原來的按執(zhí)行時(shí)間打印改為按批次打印，設(shè)置1批臨時(shí)靜脈醫(yī)囑至少有200 ml液體量，其余液體由系統(tǒng)自動(dòng)分為第2批、第3批。每次只打印第1批臨時(shí)醫(yī)囑，打印完后第2批、第3批醫(yī)囑會(huì)自動(dòng)補(bǔ)充到第1批，保證每位患者的第1批臨時(shí)醫(yī)囑的靜脈輸液>200 ml。如果剩余靜脈輸液總量不足200 ml，則全部自動(dòng)補(bǔ)充為第1批臨時(shí)醫(yī)囑。該措施能控制每次臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配量，避免單次需調(diào)配過多醫(yī)囑，耗時(shí)太久而耽誤臨床用藥，同時(shí)能夠大幅度縮短成品輸液的放置時(shí)間。

1.5.2 減少審核醫(yī)囑的耗時(shí) PIVAS審方藥師在工作中發(fā)現(xiàn)，使用HIS系統(tǒng)審核醫(yī)囑合理性時(shí)，查看患者的病歷比較麻煩。因此，PIVAS與醫(yī)院信息中心合作，在審核醫(yī)囑的界面設(shè)置了“一鍵查看病歷”的鏈接，大大減少了查看病歷所消耗的時(shí)間；相似的醫(yī)囑連在一起，使藥師在審核醫(yī)囑時(shí)容易出現(xiàn)視覺疲勞，通過在信息系統(tǒng)界面上設(shè)置醫(yī)囑的底色為藍(lán)色和白色相間，方便了藥師的審核。審方藥師在審核過程中發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)囑，需要拒絕通過，并用電話通知病區(qū)。針對(duì)這一情況，PIVAS在信息系統(tǒng)界面上進(jìn)行設(shè)置，對(duì)大量靜脈用藥的溶媒、藥品用法等參考藥品說明書進(jìn)行限制，使醫(yī)師開具的錯(cuò)誤醫(yī)囑無法下達(dá)，并且在信息系統(tǒng)里設(shè)置了不合理醫(yī)囑的常見原因，對(duì)常見的不合理醫(yī)囑設(shè)置自動(dòng)攔截，方便醫(yī)師根據(jù)提示更改醫(yī)囑，不需要再電話聯(lián)系，節(jié)省了時(shí)間。

1.5.3 減少貼簽的耗時(shí) 在藥品二級(jí)庫與調(diào)配間之間設(shè)置臨時(shí)醫(yī)囑貼簽區(qū)，并按照臨時(shí)醫(yī)囑使用量分區(qū)放置靜脈輸液。規(guī)范貼簽手法，要求所有貼簽人員使用相同手法操作，提高了工作效率。

1.5.4 減少排藥的耗時(shí) 對(duì)每種藥品的貨位進(jìn)行維護(hù)，使排藥單上的藥品順序與實(shí)際的藥品貨架放置順序完全相同；對(duì)排藥單進(jìn)行設(shè)置，使腸外營養(yǎng)液相關(guān)藥品與其他藥品分開，藥師排藥時(shí)不排腸外營養(yǎng)液相關(guān)藥品，而直接將醫(yī)囑標(biāo)簽傳入調(diào)配間。由于腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑使用的藥品相對(duì)固定，因此PIVAS可以對(duì)腸外營養(yǎng)液常用藥品進(jìn)行預(yù)排，每日按一定數(shù)量將注射用復(fù)方氨基酸、脂肪乳和維生素等藥品排好，放在調(diào)配倉內(nèi)，由倉內(nèi)1名調(diào)配人員排藥并使用，這樣在其他靜脈用藥傳入調(diào)配倉前就能基本完成腸外營養(yǎng)液的調(diào)配。

1.5.5 減少調(diào)配倉內(nèi)的調(diào)配耗時(shí) 使用多分區(qū)的排藥盒進(jìn)行排藥，提高倉內(nèi)調(diào)配人員的核對(duì)速度；選用大小、形狀合適的排藥盒和液體藥品擺放筐，使藥品和待調(diào)配液體都在推車的最上層，方便拿??；不斷優(yōu)化輔助人員與調(diào)配人員的分工，提高雙人核對(duì)及調(diào)配的效率。

1.5.6 減少復(fù)核及分裝的耗時(shí) 由于腸外營養(yǎng)液調(diào)配較慢、較復(fù)雜，而其他藥品的調(diào)配相對(duì)較快，因此對(duì)腸外營養(yǎng)液相關(guān)藥品進(jìn)行預(yù)排，并優(yōu)先調(diào)配，可以減少倉外復(fù)核人員的等待時(shí)間。

1.5.7 減少配送的耗時(shí) 為了安全和方便管理，醫(yī)院臨床科室的許多門禁平時(shí)都是鎖住的。經(jīng)溝通后，PIVAS保管了幾個(gè)節(jié)省時(shí)間的近路大門的鑰匙，當(dāng)配送人員需要時(shí)可以使用，用完帶回，放在指定位置并由組長保管；對(duì)內(nèi)科住院樓和外科住院樓進(jìn)行劃區(qū)，根據(jù)電梯使用情況和各科室醫(yī)囑數(shù)量的多少，統(tǒng)一規(guī)定最節(jié)約時(shí)間的配送路徑和順序。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)囑送達(dá)時(shí)間減少 2016年12月1-15日(采取改進(jìn)措施前)和2017年12月1-15日(采取改進(jìn)措施后)每份臨時(shí)醫(yī)囑從護(hù)士生成醫(yī)囑到首批成品輸液配送至相應(yīng)科室平均耗時(shí)分別為(68±22)和(63±14) min。由此可見，改進(jìn)措施能夠保證臨時(shí)醫(yī)囑更及時(shí)送達(dá)，減少患者的等待時(shí)間。

2.2 成品輸液放置時(shí)間減少 2016年12月1-15日(采取改進(jìn)措施前)和2017年12月1-15日(采取改進(jìn)措施后)成品輸液配好以后的平均放置時(shí)間分別為(52±39)和(42±17) min。由此可見，改進(jìn)措施縮短了成品輸液的放置時(shí)間，保證了靜脈輸液的穩(wěn)定性。

2.3 各環(huán)節(jié)耗時(shí)的優(yōu)化效果比較 據(jù)統(tǒng)計(jì)，本院PIVAS在2016年12月1-15日(采取改進(jìn)措施前)日均臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配量為455份，其中腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑92份；2017年12月1-15日(采取改進(jìn)措施后)日均臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配量為421份，其中腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑88份。各環(huán)節(jié)耗時(shí)在采取改進(jìn)措施前、后的比較見表1。由表1可知，改進(jìn)措施使單次臨時(shí)醫(yī)囑的總耗時(shí)減少了31.5%。

表1 采取改進(jìn)措施前、后調(diào)配臨時(shí)醫(yī)囑各環(huán)節(jié)耗時(shí)的比較 (t/min)

3 討 論

運(yùn)行成本過高是PIVAS普遍存在的問題，也是限制我國PIVAS發(fā)展的重要因素。作為PIVAS運(yùn)營成本重要組成部分的人力資源成本，直接關(guān)系到PIVAS的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益及發(fā)展前景。優(yōu)化流程、減少各環(huán)節(jié)消耗時(shí)間是降低PIVAS人力資源成本的主要途徑，有助于PIVAS的完善和普及。由于長期醫(yī)囑，尤其是上午長期醫(yī)囑的調(diào)配時(shí)間固定且工作量較大，需要的在崗人員數(shù)量多，而其他時(shí)間相對(duì)來說工作量較小，需要的在崗人員數(shù)量較少。因此，本院PIVAS在降低臨時(shí)醫(yī)囑運(yùn)行模式中各環(huán)節(jié)消耗時(shí)間的前提下，繼續(xù)優(yōu)化排班的合理性，讓2名調(diào)配長期醫(yī)囑的護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配，2名完成長期醫(yī)囑分裝、復(fù)核的護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行臨時(shí)醫(yī)囑的分裝、復(fù)核，控制每日在崗人數(shù)，減少了各環(huán)節(jié)的消耗時(shí)間，降低了人力資源成本。優(yōu)化臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配模式可以確保臨床能夠及時(shí)給患者用藥，縮短了急癥患者的等待時(shí)間，降低了發(fā)生醫(yī)患糾紛的概率。對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑實(shí)行批次管理，減少成品輸液的放置時(shí)間，提高了靜脈用藥的穩(wěn)定性和安全性，更好地保證了臨床用藥的療效。