JCI標(biāo)準(zhǔn)下住院患兒口服單劑量藥物使用情況調(diào)查與分析Δ

郭 品，李 莉，劉曉寧，李全紅，李 強(qiáng)，田 靖#，李惠英，王莎莎

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650000； 2.大理大學(xué)藥學(xué)與化學(xué)學(xué)院，云南 大理 671000)

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(joint commission international，JCI)標(biāo)準(zhǔn)是被世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式，2017年1月，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)以優(yōu)異的成績(jī)通過(guò)JCI認(rèn)證，成為西南地區(qū)首家通過(guò)JCI認(rèn)證的兒童?？凭C合性醫(yī)院[1-2]。結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)，住院患兒口服單劑量藥物主要涉及藥物管理和使用1—7和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3的相應(yīng)條款，包括加強(qiáng)病區(qū)藥品管理、提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量、改善患兒自帶藥品或自管藥品的實(shí)施模式。根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，住院藥房實(shí)行藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員單劑量配發(fā)藥品，國(guó)內(nèi)外研究多集中在口服固體制劑分劑量的手法、準(zhǔn)確性、均勻度及單劑量擺藥機(jī)在成人醫(yī)院全自動(dòng)化的研究，針對(duì)住院患兒口服單劑量使用情況的研究越來(lái)越受到大家的關(guān)注[3-7]。

兒童作為特殊群體，其用藥品種少，影響臨床合理用藥，已成為困擾醫(yī)務(wù)工作者的難題[8-12]。為彌補(bǔ)上述不足，降低因給藥劑量給兒童造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有必要實(shí)施口服單劑量發(fā)藥。同時(shí)，我國(guó)的藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重遠(yuǎn)高于其他國(guó)家和地區(qū)的平均水平，因此，如何科學(xué)評(píng)估并有效配置醫(yī)藥資源將是廣大醫(yī)務(wù)工作者實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀的重大議題[13-14]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是描述、分析藥物治療和藥學(xué)服務(wù)的成本和結(jié)果以及對(duì)個(gè)人、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會(huì)的影響[15]；應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論基礎(chǔ)，系統(tǒng)、科學(xué)地比較、分析醫(yī)藥技術(shù)的經(jīng)濟(jì)成本和綜合收益，旨在提高醫(yī)藥資源使用的總體效率[15-16]。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，我院分類整理出用量大的品規(guī)，由藥學(xué)、信息、物價(jià)、醫(yī)保、護(hù)理和醫(yī)務(wù)等部門共同討論，達(dá)成一致意見，實(shí)行按患兒治療需要單劑量計(jì)費(fèi)，從一定程度上解決了兒童結(jié)余藥品的問(wèn)題。基于我院順利通過(guò)JCI評(píng)審，對(duì)住院患兒口服單劑量藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可探討JCI標(biāo)準(zhǔn)下實(shí)行單劑量發(fā)藥節(jié)約的社會(huì)成本以及如何增加社會(huì)效益。因此，現(xiàn)就2018年我院住院藥房單劑量藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，以對(duì)我院合理進(jìn)行資源配置及規(guī)范單劑量發(fā)藥操作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與前處理

資料來(lái)源于我院信息系統(tǒng)提取的2018年我院住院患兒口服單劑量藥物使用資料，包括患兒長(zhǎng)期和臨時(shí)口服用藥醫(yī)囑、藥品名稱、類型(劑型)、規(guī)格、用量、數(shù)量、住院時(shí)間(d)以及病歷號(hào)等信息。進(jìn)行口服單劑量藥物使用分析前，剔除不合理數(shù)據(jù)，如將“類型”一欄中可能出現(xiàn)的“注射液”“膏劑”及“丸劑”等剔除；可能有退費(fèi)情況，將“收費(fèi)”一欄為0的數(shù)據(jù)剔除；最終，2018年我院住院患兒實(shí)際口服單劑量藥物使用總數(shù)約70萬(wàn)包。

1.2 方法

1.2.1 藥物分類并確定出代表藥品：將2018年我院住院患兒口服單劑量藥物根據(jù)《中國(guó)國(guó)家處方集·化學(xué)藥品與生物制品卷》(兒童版)[17]分類，可分為消化系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥等12大類別。隨后，根據(jù)藥物類別中分劑量總數(shù)進(jìn)行排序，排序居前3位的類別中，選擇年包藥量及分劑量規(guī)格多的藥品作為代表藥品。

1.2.2 代表藥品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析以實(shí)行單劑量實(shí)發(fā)藥與理論整盒發(fā)藥相比節(jié)約的社會(huì)成本和平均為患兒節(jié)約的藥費(fèi)為主。(1)單劑量發(fā)藥總數(shù)為實(shí)發(fā)總量，即出庫(kù)數(shù)；(2)未實(shí)行單劑量的每例住院患兒的理論發(fā)藥瓶(盒)數(shù)=住院患兒住院時(shí)間(d)×每日用藥量/整瓶(盒)量(該值≤1時(shí)按1算，>1時(shí)取整后加1，如某住院患兒用藥量130 ml，折合100 ml/瓶為1.3瓶，理論發(fā)藥2瓶)，則每例住院患兒的理論發(fā)藥數(shù)之和即為全年理論整盒發(fā)藥數(shù)；(3)社會(huì)成本=[全年理論整瓶(盒)發(fā)藥數(shù)-全年出庫(kù)數(shù)]×每瓶(盒)的單價(jià)；(4)人均節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用=社會(huì)成本/使用該藥的住院患兒數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 口服單劑量藥物類別分布

2018年我院住院患兒口服單劑量藥物中，分劑量總數(shù)排序居前3位的分別為消化系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥和腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥，上述3大類別藥物的用藥年分劑量合計(jì)約占80%，符合“二八定律”，見表1。

表1 2018年我院住院患兒口服單劑量藥物類別分布Tab 1 Distribution of categories of unit dose dispensing system in hospitalized children from our hospital in 2018

2.2 口服單劑量最常拆分的3大類藥物及其代表藥品

2018年我院住院患兒口服單劑量最常拆分的3大類藥物中，消化系統(tǒng)用藥中用藥量大的分別為酪酸梭菌二聯(lián)活菌散、酪酸梭菌活菌散及蒙脫石散；呼吸系統(tǒng)用藥中用藥量大的分別為氨溴特羅口服液、復(fù)方福爾可定口服液及小兒定喘口服液；腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥中用藥量大的分別為賴氨葡鋅顆粒、維D2磷葡鈣片及維生素B2片，見表2。

表2 2018年我院住院患兒口服單劑量最常拆分的3大類藥物及其代表藥品Tab 2 Three most commonly dissected drugs and the representative types of unit dose dispensing system in hospitalized children from our hospital in 2018

2.3 口服單劑量3大類藥物代表藥品的常用規(guī)格

對(duì)2018年我院住院患兒口服單劑量最常拆分的3大類藥物中規(guī)格較多的代表藥品進(jìn)行分析，消化系統(tǒng)用藥中蒙脫石散以1、1.5及3 g規(guī)格為常用；呼吸系統(tǒng)用藥中氨溴特羅口服液以2.5、5及10 ml規(guī)格為常用；腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥中賴氨葡鋅顆粒以125 mg、5 g及250 mg規(guī)格為常用，見表3。

2.4 口服單劑量3大類藥物代表藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益

3大類別藥物的用藥年分劑量合計(jì)約占80%，符合“二八定律”，因此，只對(duì)3大類別藥物的代表藥品進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以研究我院住院藥房實(shí)行單劑量發(fā)藥創(chuàng)造的社會(huì)效益以及為患兒節(jié)約的醫(yī)藥費(fèi)用。實(shí)行單劑量發(fā)藥后，氨溴特羅口服液創(chuàng)造社會(huì)效益97 307.2元，人均節(jié)約醫(yī)藥成本14.98元；酪酸梭菌二聯(lián)活菌散創(chuàng)造社會(huì)效益144 349.1元，人均節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用21.19元；賴氨葡鋅顆粒(125 mg)創(chuàng)造社會(huì)效益41 298.7元，人均節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用24.64元，見表4。

表3 2018年我院住院患兒口服單劑量3大類藥物代表藥品的常用規(guī)格Tab 3 Specifications of three representative types of medication of unit dose dispensing system in hospitalized children from our hospital in 2018

表4 2018年我院住院患兒口服單劑量3大類藥物代表藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益Tab 4 Pharmacoeconomics of three representative types of unit dose dispensing system in hospitalized children from our hospital in 2018

3 討論

目前，兒童用藥及其規(guī)格缺乏，醫(yī)師一般根據(jù)患兒的體質(zhì)量、年齡或體表面積與成年人的比例折算出給藥劑量進(jìn)行臨床用藥；不規(guī)范的自帶藥或自管藥品，可能會(huì)整盒或整瓶存在于病區(qū)，不但增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，同時(shí)影響著患兒的用藥安全；此外，被迫使用不適宜的藥品規(guī)格，也增加了患兒的藥品費(fèi)用。

結(jié)合上述數(shù)據(jù)分析，我院通過(guò)多部門協(xié)作，根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，探討、實(shí)施住院患兒口服單劑量。

首先，根據(jù)全年分包量排序居前3位的分別為消化系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥和腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥，上述3類藥物的單劑量分藥約占全年所有住院患兒?jiǎn)蝿┝糠炙幍?0%，可能與相應(yīng)疾病在兒科住院患兒中多發(fā)有關(guān)；同時(shí)，結(jié)合實(shí)施1年多的口服單劑量的藥學(xué)服務(wù)，建議以消化科病區(qū)、呼吸科病區(qū)及腎病科病區(qū)為主進(jìn)行住院患兒口服單劑量的系統(tǒng)研究。此外，考慮到該年多有兒科住院病區(qū)實(shí)行?？朴盟帲稍谙鄳?yīng)的病區(qū)，如消化科病區(qū)、呼吸科病區(qū)等，初步嘗試病區(qū)單劑量的衛(wèi)星藥房或者病區(qū)智能藥柜直接擺放、患兒家長(zhǎng)自行憑條碼拿取口服藥的服務(wù)。

其次，考慮到患兒個(gè)體差異和種族差異，某些藥品的治療劑量對(duì)于不同的患兒并不是固定的。本調(diào)查中，消化系統(tǒng)用藥中的蒙脫石散以1、1.5及3 g規(guī)格為常用；呼吸系統(tǒng)用藥中的氨溴特羅口服液以2.5、5及10 ml規(guī)格為常用；腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥中的賴氨葡鋅顆粒以125 mg、5 g及250 mg規(guī)格為常用。鑒于單劑量發(fā)藥通過(guò)調(diào)整劑量來(lái)摸索最佳用藥劑量，以滿足藥物的個(gè)體差異，更好地發(fā)揮藥效，建議針對(duì)分包規(guī)格較多的上述藥品，藥品生產(chǎn)企業(yè)可否相應(yīng)地提供多規(guī)格藥品，以方便臨床使用，如蒙脫石散以1、1.5 g規(guī)格為主，氨溴特羅口服液以2.5、5及10 ml規(guī)格為主的小劑量裝滴劑或單支獨(dú)立小包裝口服液，賴氨葡鋅顆?？梢宰钚?25 mg及5 g的大盒裝為主，便于進(jìn)行單劑量分裝及按分劑量收費(fèi)。

再次，2018年我院住院藥房上述3大類別藥物的代表藥品中，氨溴特羅口服液創(chuàng)造社會(huì)效益97 307.2元，人均節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用14.98元；酪酸梭菌二聯(lián)活菌散創(chuàng)造社會(huì)效益144 349.1元，人均節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用21.19元；賴氨葡鋅顆粒(125 mg)創(chuàng)造社會(huì)效益41 298.7元，人均節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用24.64元。上述3個(gè)代表藥品創(chuàng)造的社會(huì)價(jià)值合計(jì)達(dá)282 955元，平均為患兒家庭節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用約20.27元，在降低我國(guó)藥品費(fèi)用方面效果顯著，特別在“新醫(yī)改”取消藥品零差率、降低藥占比等政策實(shí)施后，更值得推廣。如果逐一對(duì)所有實(shí)施口服單劑量的藥品全面展開經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，將會(huì)取得更加可觀的社會(huì)效益以及為患兒家庭節(jié)約更多的醫(yī)藥費(fèi)用。

最后，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，無(wú)論是JCI還是醫(yī)療衛(wèi)生信息和管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)評(píng)審，經(jīng)過(guò)各部門的協(xié)調(diào)，我院通過(guò)靈活調(diào)整給藥劑量，降低了患兒用藥風(fēng)險(xiǎn)，彌補(bǔ)了兒童用藥規(guī)格缺乏的不足，確保了患兒用藥的及時(shí)性，有利于規(guī)范病區(qū)用藥，節(jié)約醫(yī)療成本，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，把更多藥學(xué)、護(hù)理服務(wù)的時(shí)間歸還給患兒，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加了社會(huì)效益。

綜上所述，基于單劑量安全、方便和良好的社會(huì)效益等優(yōu)點(diǎn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看單劑量發(fā)藥有其存在的必然性，并且隨著各地陸續(xù)開展的單劑量發(fā)藥，全國(guó)將會(huì)有更多的數(shù)據(jù)支撐單劑量發(fā)藥的規(guī)范操作，助推藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型及全國(guó)醫(yī)療體制改革。此外，全國(guó)兒童醫(yī)院口服單劑量發(fā)藥體系有待進(jìn)一步完善，以保障患兒用藥安全，力爭(zhēng)創(chuàng)造更大的社會(huì)價(jià)值，為更多患兒家庭節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用，為更多成人醫(yī)院和國(guó)外醫(yī)院建立模范作用，為更完善的我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)體系建設(shè)奠定一定基礎(chǔ)。