4 800張門診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)與分析Δ

王 坤，周 昕，楊 銘

(1.六安市中醫(yī)院藥劑科，安徽 六安 237001； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院藥劑科，上海 200032)

處方點(diǎn)評(píng)工作的開展是提高處方質(zhì)量、促進(jìn)臨床合理用藥和保障醫(yī)療安全的重要手段。通過定期處方點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)臨床不合理用藥情況，對(duì)提高醫(yī)院處方質(zhì)量和用藥水平將起到促進(jìn)作用。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(以下簡稱“我院”)是以中醫(yī)治療為主的醫(yī)院，中藥飲片的處方使用率達(dá)60%，因此，對(duì)中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)促進(jìn)我院合理用藥至關(guān)重要?，F(xiàn)隨機(jī)抽取我院部分門診中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析存在的不合理情況，以期完善處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

采用PA軟件(登記號(hào)：2017SR012498)，隨機(jī)篩選出2018年我院門診中藥飲片處方，每月400張，共4 800張，涉及4 612例患者。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]《處方管理辦法》[2]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3]《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》[4]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[5]《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》(2008年版)[6]、《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)[7]及我院《處方點(diǎn)評(píng)辦法》，對(duì)抽取的中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 患者年齡、性別分布：4 612例患者中，女性患者2 813例(占61.0%)，男性患者1 799例(占39.0%)；年齡1～99歲，中位年齡57歲。由此可見，我院服用中藥飲片的患者中以老年患者和女性患者居多，老年人和妊娠期、哺乳期婦女都是特殊人群，更需要關(guān)注其使用中藥飲片的合理性。

2.1.2 處方科室分布：4 800張門診中藥飲片處方共涉及85個(gè)科室，腫瘤科處方數(shù)最多，見表1。目前，在腫瘤的治療方面，中醫(yī)藥已成為不可忽視的力量。我院國醫(yī)大師劉嘉湘通過50余年的臨床實(shí)踐證實(shí)，“扶正治癌”法在扶正補(bǔ)虛、改善癥狀、提高生活質(zhì)量及延長生存期等方面具有明顯優(yōu)勢，形成了獨(dú)特的中醫(yī)“扶正治癌”理論體系。我院腫瘤科以中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤為特色，是全國中醫(yī)腫瘤專病醫(yī)療中心。

表1 門診中藥飲片處方數(shù)排序居前10位的科室Tab 1 Top 10 departments ranked by number of outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.2 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

4 800張門診中藥飲片處方中，不合理處方375張(占7.8%)；其中，不規(guī)范處方81張，占總不合理處方數(shù)的21.6%，占總處方數(shù)的1.7%；用藥不適宜處方294張，占總不合理處方數(shù)的78.4%，占總處方數(shù)的6.1%；不合理處方存在的問題主要為臨床診斷書寫不全、重復(fù)用藥及用法、用量不適宜等，見表2。用法、用量不適宜處方主要包括有毒中藥超劑量處方和違反“十八反、十九畏”配伍用藥處方：(1)有毒中藥超劑量處方共78張，其中35張為腫瘤科處方，占44.9%。有毒中藥超劑量使用情況見表3。(2)違反“十八反、十九畏”配伍用藥處方共84張，見表4。

表2 不合理處方類型分布Tab 2 Distribution of irrational prescriptions

表3 有毒中藥超劑量使用情況Tab 3 Overdose of toxic TCM

表4 違反“十八反、十九畏”配伍的處方Tab 4 Prescriptions with violation of Eighteen Evils, Nineteen Fears compatibility

3 討論

3.1 臨床診斷書寫不全

根據(jù)《中藥處方格式及書寫規(guī)范》的要求，中藥處方應(yīng)寫中醫(yī)診斷，包括病名和證型。本次點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，臨床診斷書寫不全的處方均為中藥處方未寫中醫(yī)診斷及證型或書寫不全，共81張?zhí)幏?。查閱處方發(fā)現(xiàn)，未寫中醫(yī)診斷及證型或書寫不全的處方多數(shù)是為患者開的膏方。膏方屬于大方，具有成分多、食用時(shí)間長和不便于藥味加減等不足之處，因此，進(jìn)補(bǔ)膏方不僅應(yīng)“辨病施補(bǔ)”，還要“因人而宜”，既要針對(duì)患者的主要問題，又要顧及全面[8]。只有在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，針對(duì)不同人群、不同臨床證候表現(xiàn)，進(jìn)行辨證論治、遣藥組方，才能開具出辨證精確、配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母喾絒9]。

3.2 重復(fù)用藥

本次點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)存在較明顯的重復(fù)用藥處方，共132張，同時(shí)開具了中藥飲片處方和中成藥處方，且兩者全部或部分藥味重復(fù)。例如，7張?zhí)幏街虚_具的中藥飲片白術(shù)、黃芪、牡蠣及天南星與中成藥益氣軟堅(jiān)顆粒的藥味重復(fù)。天南星是有毒中藥，其安全范圍小，容易引起中毒[10]。因此，需要嚴(yán)格控制天南星的劑量，不僅要控制用藥的總量，還要限制每次用藥劑量，限制用藥時(shí)間，防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒。中藥飲片與中成藥的藥味重復(fù)，增大了藥物劑量，無疑給毒性藥物的用量控制帶來了難度，給患者用藥帶來了風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 用法、用量不適宜

3.3.1 有毒中藥超劑量使用：有毒中藥超劑量處方共76張。有毒中藥安全范圍窄，常用量小，易中毒。例如，草烏、川烏因含有烏頭堿類生物堿，長期大量使用可能對(duì)心臟、肝臟及腎臟有一定毒性[11]；龍葵中的龍葵素成分有較強(qiáng)的毒性，主要通過抑制膽堿酯酶活性而引起中毒，可導(dǎo)致胃腸肌肉痙攣等一系列中毒癥狀，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡[12]。有毒中藥的使用需謹(jǐn)慎，合理的劑量是保證藥效和避免毒性的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡及體質(zhì)等因素，嚴(yán)格掌握有毒中藥的使用劑量；需長期用藥時(shí)，必須防止藥物蓄積中毒。

3.3.2 違反“十八反、十九畏”配伍用藥：82張?zhí)幏竭`反了“十八反、十九畏”配伍用藥原則，主要為附子反半夏、瓜蔞、瓜蔞皮、天花粉及川貝母，草烏反半夏、瓜蔞及瓜蔞皮，川烏反半夏，半夏反草烏、川烏，甘草反海藻，人參畏五靈脂。存在“十八反、十九畏”配伍禁忌的藥物同用，會(huì)增加毒性。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，烏頭、半夏配伍合煎后，主要雙酯型二萜生物堿顯著增加，一方面可能是由于半夏中的物質(zhì)與烏頭堿結(jié)合成鹽，增加了毒性成分的溶出，另一方面可能是生物堿鹽的穩(wěn)定性使毒性成分以鹽的形式存在；附子、半夏配伍合煎液中毒性成分如次烏頭堿、中烏頭堿、烏頭堿及去氧烏頭堿等的含量明顯增高[13-15]。賈先紅[16]根據(jù)臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)甘草與海藻同用會(huì)出現(xiàn)腹痛、惡心及嘔吐等胃腸道不適。盡管古方也有反藥同用現(xiàn)象，如附子與半夏的配伍使用在《傷寒雜病論》《太平惠民和劑局方》及《千金方》等古籍中均有記載[17]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，漢代張仲景所著《金匱要略》共收集方劑262首，其中含“十八反”反藥組合的方劑有4首[18]；唐代孫思邈所著《備急千金要方》載有方劑5 300余首，其中含“十八反”反藥組合的方劑有10首。但是，目前應(yīng)采取慎重態(tài)度。一般而言，對(duì)于其中一些藥物，若無充分根據(jù)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，仍須避免盲目配合應(yīng)用，以降低臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用

本次處方點(diǎn)評(píng)，通過PA處方分析軟件，可以看到患者同時(shí)開具的中藥、西藥處方。中藥與西藥科學(xué)、合理地配伍應(yīng)用，能提高療效，減少藥品不良反應(yīng)。但藥理實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，部分中西藥配伍應(yīng)用可使療效降低、不良反應(yīng)增加。有些中藥及其所含成分是肝藥酶CYP、P糖蛋白等代謝酶的底物、抑制劑或誘導(dǎo)劑，中西藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可改變單一用藥時(shí)的治療作用。例如，黃芪是中藥處方中常用的一味藥物，黃芪中的黃芪甲苷能抑制大鼠體內(nèi)CYP1A2酶的活性[19-20]；黃芩中的多種黃酮成分可抑制CYP1A2酶的活性[21]。而CYP1A2是肝藥酶CYP中重要的藥物代謝酶，臨床很多重要的治療藥物，如華法林、咖啡因及氯氮平等[22]，均通過其催化作用進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。當(dāng)CYP1A2酶活性被抑制而導(dǎo)致上述藥物在體內(nèi)蓄積時(shí)，將出現(xiàn)溶血、驚厥及呼吸困難甚至死亡等一系列不良反應(yīng)發(fā)生。因此，黃芪、黃芩等中藥與經(jīng)由CYP1A2酶代謝的藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。對(duì)于中西藥聯(lián)合應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)，已提醒臨床醫(yī)師關(guān)注，至于會(huì)影響到何種程度、存在多大的風(fēng)險(xiǎn)，尚無相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，還需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究。

4 結(jié)論

辨證施治是中醫(yī)學(xué)特色的集中體現(xiàn)，是臨床應(yīng)用中藥的根據(jù)。中醫(yī)存在“同病異治”、“異病同治”的情況，要合理用藥，必須辨證。這就要求醫(yī)師在開具處方時(shí)應(yīng)寫清楚病名、證型，也要求藥師在進(jìn)行中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，要根據(jù)診斷中的病名和證型判斷選藥是否適宜。中藥品種繁多，中藥臨床藥師只有在掌握藥物特性、功效、主治及適應(yīng)疾病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，才能判斷處方是否做到對(duì)癥用藥。

我院中醫(yī)特色鮮明，具有濃厚的中醫(yī)傳統(tǒng)和底蘊(yùn)，純中醫(yī)藥治療率高，因此，做好中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)提高我院整體的合理用藥水平至關(guān)重要。目前，中藥處方尤其是中藥飲片處方的點(diǎn)評(píng)存在一定難度，可參考的文件有《中華人民共和國藥典》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，但是對(duì)于處方中用藥是否符合辨證施治原則、藥物配伍是否合理、特殊人群用藥是否合理及超劑量用藥如何判定(臨床常出現(xiàn)處方用藥量超過《中華人民共和國藥典》規(guī)定的最大劑量)等問題，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如何做好中藥處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)中藥合理應(yīng)用，還需進(jìn)一步努力。