利伐沙班、華法林防治房顫患者腦卒中的效果對(duì)比

陳敬強(qiáng)

江西省萬年縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，江西 上饒 335500

研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)(簡稱房顫)患者發(fā)生腦卒中后的致殘率、致死率，高于非房顫相關(guān)性腦卒中患者的5倍，因而房顫已經(jīng)成為公認(rèn)的、引起腦卒中發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，有必要加強(qiáng)對(duì)房顫患者的腦卒中預(yù)防性干預(yù)?，F(xiàn)階段，醫(yī)務(wù)工作者主要采取傳統(tǒng)抗凝藥物防治腦卒中，常見藥物如法華林，其療效肯定，有循證依據(jù)，但本藥物起效慢、出血風(fēng)險(xiǎn)大、治療窗窄、容易受飲食和其他藥品影響、需要反復(fù)檢驗(yàn)?zāi)δ艿缺锥?，因而不適宜老年患者應(yīng)用，要求探索高效、安全、使用方便的藥物[1]。利伐沙班是一種凝血因子Xa抑制劑，具有較高的生物利用度，且不受其他藥物、食物和體重等因素影響，用藥后無需反復(fù)檢測(cè)病人凝血功能指標(biāo)，應(yīng)用方便，且已經(jīng)在預(yù)防靜脈栓塞、冠狀動(dòng)脈栓塞等治療中取得良好效果，但在腦卒中預(yù)防中應(yīng)用價(jià)值如何？能否維持其上述優(yōu)勢(shì)？能否取代法華林？尚未可知，有待進(jìn)一步研究。為此，筆者從用藥安全性、有效性兩方面著手展開本次分組對(duì)照試驗(yàn)，即對(duì)一組具有中高危險(xiǎn)性腦卒中的房顫病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核：納入房顫患者62例，納入時(shí)間是2016年1月至2018年12月，根據(jù)病人所用腦卒中防治藥品不同分成法華林組、利伐沙班組，均31例。法華林組患者應(yīng)用法華林治療：男15例，女16例；年齡為58～74歲，平均年齡為(65.97±4.18)歲；房顫病程1～6年，平均房顫病程是(3.65±0.78)年；合并癥：高血壓18例，糖尿病13例；利伐沙班組患者應(yīng)用利伐沙班治療：男16例，女15例；年齡為57～74歲，平均年齡為(65.59±4.76)歲；房顫病程1～5年，平均房顫病程是(3.77±0.61)年；合并癥：高血壓17例，糖尿病14例；兩組患者除用藥外，房顫病程、合并癥、性別分布以及年齡等病歷資料均保持了同質(zhì)性(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖等影像學(xué)檢查明確診斷為房顫，且房顫發(fā)作時(shí)間持續(xù)1年以上；②疾病發(fā)作6h內(nèi)入院治療；③經(jīng)顱腦CT檢查確定無梗死部位；④患者臨床數(shù)據(jù)完整無缺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦卒中發(fā)作史；②存在其他類型出血性疾病；③合并嚴(yán)重先天性心臟病或者外瓣膜病變者；④對(duì)利伐沙班或者法華林藥物成分過敏；⑤依從性較差或者出院后失去聯(lián)系者。

1.3 治療方法兩組患者參與研究期間均積極治療原發(fā)病，包括控制血壓和調(diào)節(jié)血糖等，期間遵醫(yī)囑進(jìn)食、作息，避免攝入高膽固醇食物。①利伐沙班組：服用利伐沙班(通用名稱：利伐沙班片；規(guī)格型號(hào)：10mg*5s*1板；執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20 080077；生產(chǎn)企業(yè)：Bayer Pharma AG；批準(zhǔn)文號(hào)：H20140132)，每次10mg，每日1次，7d是一個(gè)療程，共2個(gè)療程。②法華林組：服用法華林片(通用名稱：華法林鈉片；規(guī)格型號(hào)：3mg*100s；生產(chǎn)廠家：Orion Corporation；批準(zhǔn)文號(hào)：H20171095)，每次2.5mg，每日1d，參考國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)結(jié)果調(diào)整用藥劑量，將INR維持在2～3范圍內(nèi)，穩(wěn)定后延長到每個(gè)月檢驗(yàn)1次。

1.4 觀察指標(biāo)①參考房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Congestive heart failure，Hypertension,Age≥75years,Diabetesmellitus,Stroke；CHADS2)系統(tǒng)[2]，評(píng)估患者治療前、治療后2周后的出血、血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，總分為6分，0～1分者為低危風(fēng)險(xiǎn)，3～4分者為中危風(fēng)險(xiǎn)，5～6分者為高危風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分越高，表示其發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越大，反之則越??；②隨訪至今，統(tǒng)計(jì)兩組患者的腦卒中發(fā)生率；③觀察兩組用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 兩組患者治療前后的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分比較[()分]

表1 兩組患者治療前后的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分比較[()分]

表2 兩組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差) ()表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組患者治療前后的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分經(jīng)治療，兩組患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分均降低，與治療前相比差異明顯(P＜0.05)，其中利伐沙班組的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分低于法華林組(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 觀察兩組患者用藥后腦卒中發(fā)生率兩組患者均31例：利伐沙班組中發(fā)生腦卒中者1例，其腦卒中發(fā)生率是3.23%(1/31)，低于法華林組的9.68%(3/31)，其比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.267，P=0.605)。

2.3 觀察兩組患者用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生率利伐沙班組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于法華林組(P＜0.05)，詳見表2。

3 討論

據(jù)報(bào)道[2]，缺血性腦卒中以及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性栓塞事件等作為房顫患者致殘、致死的主要風(fēng)險(xiǎn)來源，應(yīng)高度重視，積極進(jìn)行抗凝干預(yù)，加強(qiáng)防治工作，特別是CHADS2評(píng)分≥2分者，作為具有中度以及高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)作為重點(diǎn)觀察人群，早期予以有效治療，降低腦卒中發(fā)生率。

房顫患者因心房收縮能力下降，導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，血液流動(dòng)容易瘀滯，在左心耳部位形成血栓，而血栓脫落可引起腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)房顫患者腦卒中發(fā)作機(jī)制可知，血栓形成是腦卒中形成的主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。新興口服抗凝藥物有療效突出、起效快、無需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR、調(diào)節(jié)劑量等優(yōu)越性，其中代表性藥物為利伐沙班。利伐沙班屬于Xa因子抑制劑，其在預(yù)防房顫患者并發(fā)缺血性腦卒中、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性栓塞事件中的療效廣受肯定[3]。筆者為充分了解利伐沙班在抗凝治療中的有優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)行了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)本品是國內(nèi)食品與藥物監(jiān)督管理局在2011年批準(zhǔn)的、用于降低非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)中。而國內(nèi)應(yīng)用品本的適應(yīng)證則局限于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，用于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，而限制了利伐沙班在房顫患者預(yù)防腦卒中中的應(yīng)用。近期，國內(nèi)醫(yī)學(xué)專家對(duì)于利伐沙班在預(yù)防房顫患者并發(fā)腦卒中的應(yīng)用價(jià)值達(dá)成了共識(shí)，同時(shí)也制作了規(guī)范化指導(dǎo)，此外已有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證明，利伐沙班在預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中實(shí)驗(yàn)中取得良好效果[4-5]。因此，利伐沙班在房顫患者預(yù)防腦卒中治療中的可行性毋庸置疑，但與法華林相比孰優(yōu)孰劣，尚無一致結(jié)論。本次課題研究結(jié)果提示：利伐沙班組患者腦卒中發(fā)生率為3.23%，低于法華林組，但比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因可能與觀察時(shí)間短、樣本量小有關(guān)，因?yàn)榻Y(jié)果中直觀體現(xiàn)了利伐沙班在房顫患者預(yù)防腦卒中治療中的優(yōu)越性：兩組患者治療后的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分均明顯低于治療前，其中利伐沙班組低于法華林組，關(guān)于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分的組間、組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，利伐沙班組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率為9.68%，低于法華林組的32.26%，且比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見利伐沙班在房顫患者預(yù)防性用藥期間的安全性較高。陳建康等[6]在預(yù)防2型糖尿病伴心房顫動(dòng)高齡患者腦卒中實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用小劑量利伐沙班治療，同樣應(yīng)用法華林參考，結(jié)果提示：利伐沙班組僅1例發(fā)生腦卒中，而法華林組發(fā)生2例，二者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，利伐沙班防治房顫患者腦卒中的效果優(yōu)于華法林，抗凝治療有效性、安全性據(jù)更高。