單側(cè)彎角椎體成形術(shù)與傳統(tǒng)椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的療效比較

★ 肖偉平 邱全河 余藝萍 鮑杰偉 王順譜

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004)

隨著社會老齡化的加劇，臨床上老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)病人數(shù)逐年增多，給老年個體及其家庭、社會都造成了非常沉重的經(jīng)濟壓力和負擔[1-3]。骨折椎體的高度丟失導(dǎo)致的后凸畸形、骨折的劇烈疼痛，使患者活動能力減低，骨折后臥床導(dǎo)致的胃腸道功能紊亂，致使患者生活質(zhì)量下降,并增加患者心肺功能的損害，病死率增加[4-5]。本病保守治療的方法主要有臥床休息、佩戴支具、必要時止痛治療等,存在患者痛苦大、治療時間長、療效不確切、并發(fā)癥多的缺點[6-7]。椎體成形術(shù)主要用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折、椎體腫瘤[8-11],因其創(chuàng)傷小、迅速止痛、縮短臥床時間、減少并發(fā)癥、有效預(yù)防繼續(xù)椎體塌陷所致后凸畸形等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于臨床[12]。目前主要有單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路法，單側(cè)入路創(chuàng)傷更小、手術(shù)時間更短，骨水泥彌散及骨水泥填充量不夠理想；雙側(cè)入路創(chuàng)傷更大，手術(shù)時間更長，但骨水泥彌散更充分，骨水泥灌注量更多[13]。如何通過單側(cè)入路達到骨水泥在椎體中分布均勻的效果，是我們研究的方向。本研究利用單側(cè)彎角椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折83例(97個椎體)，通過與傳統(tǒng)單側(cè)、雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)的療效、手術(shù)時間、并發(fā)癥等進行比較,旨在為臨床上老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療方式的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年9月，在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行椎體成形術(shù)治療的老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者261例(304個椎體，T11-L5)，病程1d～2月，平均6.7d。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線、CT、MRI檢查，除外椎體轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，術(shù)中灌注水泥前亦均取骨組織病理活檢。術(shù)后住院時間1～14d，平均4.5d。261例患者(骨折椎體的節(jié)段分布見圖1)隨機分為三組。A組：83例、97個椎體。男30例,女53例；年齡60～91歲,平均71.2歲。B組：90例、105個椎體。男35例,女65例；年齡59～ 96歲,平均66.9歲。C組：88例、102個椎體。男31例,女57例；年齡61～90歲,平均68.7歲。三組患者性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 結(jié)合261例患者的身體狀況，260例采用局麻，1例因多節(jié)骨折，患者要求全麻。術(shù)中行心電監(jiān)護，有心肺基礎(chǔ)疾病者根據(jù)術(shù)中情況監(jiān)測血氧飽和度，必要時吸氧氣?；颊呷「┡P位,雙肩部及骨盆部各置一橫墊，使腹部懸空；助手抬高患者雙髖部，使患者腰部后伸，術(shù)者按壓病椎體表，進行手法復(fù)位。所有患者均在Ziehm C臂透視下完成。A組采用浙江華科潤彎角骨水泥填充器套件(沒有球囊)，B、C組采用山東冠龍骨穿刺針套(不帶球囊)和德國Heraeus生產(chǎn)的骨水泥(化學(xué)成份為聚甲基丙烯酸樹脂)。A組:穿刺完成后，穿刺針位于椎體后1/4～1/3處，用專用鉗經(jīng)穿刺針取骨組織活檢，不需絲攻，直接置入單側(cè)彎角穿刺針(見圖2-3)，調(diào)配骨水泥，直接在透視下向椎體內(nèi)旋轉(zhuǎn)注入骨水泥，在6～8min內(nèi)注射完畢。拔針、局部壓迫止血。B、C組：治療時選擇山東冠龍公司生產(chǎn)的穿刺工具(不帶球囊)，穿刺完成，穿刺針位于椎體后1/4～1/3處，用專用鉗經(jīng)穿刺針取骨組織活檢，在C臂機監(jiān)視下攻絲至椎體前1/4處，調(diào)配骨水泥，調(diào)配結(jié)束后將骨水泥注入工作套管內(nèi)，無需等待拉絲器，在C臂機監(jiān)視下向椎體內(nèi)注射骨水泥，在6-8 min內(nèi)注射完畢。術(shù)后保持臥位3～4h，在支具保護下可下地活動。術(shù)后常規(guī)西藥抗骨質(zhì)疏松癥治療和中藥補腎強骨治療。

1.3 療效評價方法

1.3.1 疼痛視覺模擬評分(VAS) 分別在手術(shù)前、手術(shù)后3d由患者自行測定。(VAS 0～10分,0分無疼痛,10分最疼)。

1.3.2 患者滿意程度 由非手術(shù)醫(yī)生采用問卷形式讓患者自我評價。問卷內(nèi)容為手術(shù)前后疼痛的減輕程度、日常生活功能的好轉(zhuǎn)程度,選定以下選項：不滿意、滿意、非常滿意。

1.3.3 后凸矯正率 在脊柱側(cè)位X線片上測量手術(shù)前后的脊柱后凸角度(Cobb角),計算出后凸矯正率。R=(K1- K2)/K1×100%。(注：R:后凸矯正率,K1:術(shù)前后凸度數(shù),K2:術(shù)后后凸度數(shù))。

1.3.4 骨水泥滲漏率 由同一組影像科醫(yī)師觀察術(shù)前、術(shù)后脊柱正側(cè)位X線片和CT片,觀察有無椎體外的骨水泥滲漏,統(tǒng)計出每組的骨水泥滲漏率。

1.3.5 手術(shù)時間 所有手術(shù)由同一醫(yī)師完成。手術(shù)時間從麻醉開始計時，至灌注完骨水泥。

1.3.6 骨水泥注入量 A組骨水泥量依據(jù)穿刺套管上的刻度計算；B、C組骨水泥注入量為1.5mL×總管數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時間比較 261例(304個椎體)均在C臂機監(jiān)視下成功穿刺并灌注骨水泥，失血量平均為5mL。A組單個椎體手術(shù)時間為12～26min,平均每個椎體為19.8 min；C組單個椎體手術(shù)時間為15～30min ,平均每個椎體為21.8min，兩組間比較無明顯差異；B組單個椎體手術(shù)時間為24～50 min，平均每個椎體為28.4 min，手術(shù)時間B組與A、C組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 三組骨水泥注入量及滲漏率比較 A組單個椎體骨水泥注入量為3～8mL,平均每個椎體為4.8mL；C組單個椎體骨水泥注入量為2～7.6mL,平均每個椎體為3.2mL；B組單個椎體骨水泥注入量為3.5～8mL，平均每個椎體為5.1mL。骨水泥注入量A、B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A、B組與C組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有304個椎體均無神經(jīng)癥狀，83個椎體滲漏，其中1個椎管內(nèi)滲漏，其余滲漏均為前方、側(cè)方或上下終板至間盤內(nèi)。三組骨水泥滲漏率分別為36%、32%、34%，三組間比較無明顯差異。但A、C組發(fā)生滲漏后，骨水泥注入量受影響較大，調(diào)整空間較小。B組因是雙側(cè)穿刺，發(fā)生滲漏后可于非滲漏側(cè)繼續(xù)灌注骨水泥，對總體骨水泥量影響較小。

2.3 三組手術(shù)前后VAS評分比較 手術(shù)前VAS評分A組平均為(9.2±0.4)分，B組平均為(9.3±0.5)分,C組平均為(9.4±0.2)分，三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)3d后VAS評分，A組平均為(2.2±0.5)分，B組平均為(2.3±0.4)分,C組平均為(2.4±0.4)分，各組術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較均有差異且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。C組有2例(單椎體)VAS評分術(shù)前10分、術(shù)后10分，無變化，經(jīng)復(fù)查MRI及CT考慮單側(cè)骨水泥注入量不夠，骨折端仍存在微動，經(jīng)再次手術(shù)(從對側(cè)注入骨水泥)后VAS評分降至2～3分。

2.4 三組后凸畸形矯正率比較 三組患者均采取術(shù)前體外手法復(fù)位，患肩及髂部墊高，助手抬高下肢及骨盆，術(shù)者按壓骨折椎體棘突部。后凸畸形矯正率三組分別為(65.50±3.15)%、(67.83±4.24)%、(64.23±6.24)%，三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

1984年，Galibert等第一次將骨水泥應(yīng)用于椎體血管瘤，其通過細小的穿刺針，經(jīng)椎弓根通路，利用骨水泥早期的流體狀態(tài)灌注入椎體內(nèi)，當骨水泥流至椎體邊緣時，椎體邊緣皮質(zhì)骨起阻擋作用，防止骨水泥的擴散，經(jīng)過10～15min后，骨水泥迅速硬化，填充空隙，取得了良好的效果[8]。后隨著技術(shù)的推廣，逐漸將骨水泥灌注入椎體內(nèi)的方法應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折、脊柱腫瘤等疾病的治療。骨水泥硬化后對骨折終板起到支撐作用，而硬化過程中產(chǎn)生的局部高溫可達80℃以上，可以燒傷末梢神經(jīng)及殺傷腫瘤細胞，起到間接止痛的作用[14]。椎體成形術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折、脊柱腫瘤等疾病，并取得了良好的效果[15-16]。目前主要有PKP和PVP兩種術(shù)式。PKP相較于PVP可在相對低壓的狀態(tài)下注入水泥，減小了骨水泥滲漏的概率，且球囊對后凸畸形有更好的矯正效果。也有質(zhì)疑PKP的矯正后凸效果是手術(shù)時體位所致，與球囊撐開無關(guān)[17-18]。由于彎角椎體成形術(shù)目前無法應(yīng)用球囊，故A組所有病例均采用PVP術(shù)式，術(shù)前體外手法復(fù)位(見前述)。本研究所有病例均為急性或亞急性骨折，平均病程6.7d。所有患者后凸畸形矯正率三組相比無明顯差異，但均相對于術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，說明體外手法復(fù)位對椎體的后凸畸形具有良好的糾正作用，部分患者椎體的高度恢復(fù)正常。

三組患者術(shù)后3d VAS評分與術(shù)前相比均明顯降低(2例患者術(shù)后1d評分略降低，服用非甾體類藥物2d后，評分降至2分)，說明三組患者在疼痛效果方面均比較滿意，且止痛效果顯著，術(shù)后1d即達到了理想的效果，再次證明PVP患者即時止痛效果顯著，對老年人疼痛及臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥的預(yù)防有很好的效果。

骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)最常見的并發(fā)癥，嚴重時可導(dǎo)致患者的癱瘓、死亡[19]。骨水泥滲漏與多種因素有關(guān)，如與骨折椎體四周皮質(zhì)及椎體上下緣終板的完整性、術(shù)者的操作技術(shù)、骨水泥注射時機的把握、骨水泥的注射量等相關(guān)[20]。三組患者骨水泥滲漏率分別為36%、32%、34%，組間比較并無明顯差異。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，單側(cè)彎角椎體成形術(shù)骨水泥調(diào)配后約4～5min，隨著水泥的逐漸硬化，注射器內(nèi)壓力明顯較高，增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險。彎角穿刺推桿較長，水泥進入椎體內(nèi)的時間會延遲約2～3s,這間接地增加了滲漏的風(fēng)險。彎角穿刺套管在椎體內(nèi)調(diào)整位置能力較差，如果首次置管位置不佳，再次拔出彎角針時易導(dǎo)致內(nèi)芯外層的PEEK材料在彎角處被骨質(zhì)磨破，因此應(yīng)盡量一次性成功置入穿刺針的位置。由于彎角針的不可調(diào)整性，當灌注骨水泥時一旦發(fā)生滲漏，只能暫停注射，等待骨水泥凝固或回抽彎角針，左右調(diào)整推桿水泥出口的位置，這勢必會增加推桿壓力，影響對側(cè)的水泥彌散，此為單側(cè)彎角穿刺在滲漏預(yù)防方面的不足之處[21]。

對比三組的骨水泥注入量，筆者發(fā)現(xiàn)，A、C兩組雖然都是單側(cè)穿刺，但骨水泥的注入量A組比C組明顯增加，這與A組彎角穿刺法水泥的注入是首先彌散在穿刺對側(cè)的椎體松質(zhì)骨內(nèi)，當骨水泥彌散至椎體后1/4時，逐漸退出穿刺套管，將水泥出口逐漸拉至穿刺側(cè)有關(guān)，即彎角穿刺法是先在對側(cè)注射，后逐漸往穿刺側(cè)注射[22]，所以，單側(cè)彎角椎體成形術(shù)在水泥彌散方面，均兩側(cè)連接呈整塊狀，而非“單眼”“雙眼”征或“啞鈴”狀，其注射骨水泥量也明顯增加[23]。但如果單側(cè)穿刺者一旦發(fā)生滲漏，調(diào)整的空間較小，骨水泥明顯注入降低。C組患者水泥的彌散與穿刺針角度有較大關(guān)系，當外傾角較小時，水泥彌散致對側(cè)的概率明顯降低，所以單側(cè)穿刺時，進針點應(yīng)盡量選擇“牛眼”的外側(cè)約1～2mm，盡量加大外傾角,以使穿刺針尖盡量靠近椎體中央[24]。為利于對比分析，筆者排除了T11以上的椎體。事實上，因胸椎的左前方有重要血管，彎角穿刺椎體成形術(shù)應(yīng)用于胸椎可減少重要血管損傷的機率，更加具有優(yōu)勢。目前普遍認為骨水泥注入量在腰椎3～5mL即可[25-26]，筆者骨水泥注入量平均為4.9mL，目前筆者隨訪的患者當中并未發(fā)現(xiàn)有明顯的增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險，此有待于進一步隨訪。

由于所有患者年齡均較大，長期的俯臥位加大了心臟負荷，尤其是有心肺功能異常的患者，大大增加了手術(shù)風(fēng)險[15-16]。因此，如何盡快的完成手術(shù)至關(guān)重要。筆者實際操作發(fā)現(xiàn)，單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺比較明顯縮短手術(shù)時間，這與穿刺次數(shù)、調(diào)整進針位置及角度的次數(shù)、透視次數(shù)明顯相關(guān)。因此，針對有心肺基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)盡量選擇單側(cè)穿刺，縮短手術(shù)時間[15-16]。

綜上所述，臨床上老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折為多發(fā)病，椎體成形術(shù)是老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的首選治療方式，這種手術(shù)可達到減輕患者疼痛，讓患者盡早下地活動，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的目的。單側(cè)彎角椎體成形術(shù)相對于傳統(tǒng)單側(cè)入路椎體成形術(shù)，其骨水泥注入量及彌散效果更好；單側(cè)彎角椎體成形術(shù)相對于傳統(tǒng)雙側(cè)入路椎體成形術(shù)，其手術(shù)操作時間更短、對患者的創(chuàng)傷更小。但發(fā)生骨水泥滲漏后，調(diào)整能力略有不足，故術(shù)前評估椎體四周的骨皮質(zhì)完整性異常重要[27]。單側(cè)彎角椎體成形術(shù)對已經(jīng)發(fā)生滲漏的患者后期灌注骨水泥較難控制，需常規(guī)備用傳統(tǒng)椎體成形術(shù)工具。對椎體上、下緣無破裂，椎體四周骨皮質(zhì)相對完整的老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，建議首選單側(cè)彎角椎體成形術(shù)。