家庭藥師服務(wù)模式對房顫患者服用華法林的依從性及預(yù)后的影響

丁曉莉 王 松 周春巧 王 虎 劉海林 張雪林 劉煥云

1.重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，重慶 401120；2.重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 401120

心房顫動（atrial fibrillation，AF），簡稱房顫，是指規(guī)則有序的心房電活動被快速無序的顫動波所替代，臨床上較為常見［1］。血栓栓塞是AF 的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率是非AF 者的6 倍左右，同時也明顯增加了腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，故AF 患者常需要口服抗凝藥來預(yù)防血栓形成。華法林是當(dāng)前臨床上最為常用的口服抗凝藥之一，是目前預(yù)防AF 患者血栓形成的最有效且最經(jīng)濟(jì)的治療方法［2］，但其需要長期服藥，多數(shù)患者對華法林的認(rèn)知程度不足，導(dǎo)致服藥依從性不高，抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，故如何提高患者的服藥依從性是臨床亟待解決的重要難題［3-4］。國內(nèi)諸多社區(qū)醫(yī)院開始推行家庭醫(yī)師制模式，以提高治療依從性，對治療抑郁癥［5］、高血壓［6-7］、糖尿?。?］、高脂血癥［9］等眾多疾病均有報道。新醫(yī)改政策鼓勵藥師參與家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，為長期處方患者提供藥學(xué)服務(wù)。廣東南海地區(qū)家庭藥師制［10-12］的探索性研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化的開展家庭藥師制有利于推動合理用藥、節(jié)約醫(yī)療成本、減輕患者負(fù)擔(dān)。目前尚未見藥師參與家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)提供藥學(xué)服務(wù)后對AF 患者的依從性影響的研究報道。本研究前瞻性以重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的AF 患者為研究對象，通過研究探索家庭藥師制服務(wù)模式對使用華法林行抗凝治療AF 患者的服藥依從性和臨床預(yù)后的影響，為臨床提供參考。

對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以[n（%）]表示計數(shù)資料，使用 χ2檢驗(yàn)，以（±s）表示計量資料，采用t檢驗(yàn)，多組間的比較采用F檢驗(yàn)，進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年6 月—2019 年6 月收治的120 例AF 患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（56 例）和觀察組（64 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AF診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②符合中國醫(yī)師協(xié)會制訂的《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議-2015》［13］的華法林抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)，同時要求服藥時間≥1 年；③過往沒有服用華法林抗凝治療，本次也無需聯(lián)合其他抗血栓藥物；④能夠獲得真實(shí)完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 個月存在胃腸道大出血或活動性出血等抗凝治療的禁忌證；②由于心臟手術(shù)、甲狀腺功能亢進(jìn)等可逆性因素導(dǎo)致的AF；③存在中重度心血管疾病合并癥；④存在惡性腫瘤、主要臟器功能衰竭等合并癥，預(yù)期壽命＜6 個月；⑤無法正常交流。所有患者參加本研究均以自愿為原則，本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，與患者簽定知情同意書。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對所有患者進(jìn)行統(tǒng)一的健康宣教，同時發(fā)放華法林用藥知識手冊和1 個便攜式藥盒。對照組患者定期進(jìn)行電話和門診隨訪，每月至少1 次。觀察組實(shí)行家庭藥師制簽約服務(wù)，具體如下：

1.2.1 家庭藥師的簽約 由患者的家庭醫(yī)師和家庭藥師各1 位在患者出院時與其進(jìn)行當(dāng)面簽約，同時指定1 名與患者共同居住的家屬，三方的關(guān)系以及責(zé)任和義務(wù)就通過簽約的形式進(jìn)行明確。

出院后1 年，觀察組的華法林服藥依從性問卷總分和抗凝知識問卷總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

羊水染色體核型結(jié)果提示46,XN，未見明顯異常。SNP-array分析提示1號染色體長臂末端1q43-44位置存在缺失，片段大小約3.1Mb(圖1)，該缺失可導(dǎo)致“1q43-q44缺失綜合征”，且目前國內(nèi)少見報道。該區(qū)域涉及SDCCAG8 (613524)、AKT3 (611223)、ZBTB18 (608433)、HNRNPU (602869)、ADSS (103060)等11個OMIM基因。

表1 兩組基線資料比較

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3.1 華法林抗凝治療掌握情況和服藥依從性 采用方曙靜等［14］制訂的AF 患者服用華法林抗凝依從性問卷和抗凝知識問卷，在通過家庭藥師模式干預(yù)1 年后進(jìn)行調(diào)查，依從性由飲食、煙酒、服藥情況等8 個條目組成，抗凝知識包括AF 的危害、INR 監(jiān)測頻次等11 個問題，其中依從性每個條目采用1～4 分的4 級評分法，“無法做不到”為1 分，“有時做得到”為2 分，“差不多做得到”為3 分，“百分百做得到”為4 分，總分8～32 分，分?jǐn)?shù)與華法林抗凝依從性成正比。抗凝知識掌握為單項(xiàng)選擇，每對1 題記1 分，總分為11 分，分?jǐn)?shù)與抗凝知識成正比。

1.3 評價指標(biāo)

1.2.3 隨訪及教育 家庭藥師定期進(jìn)行出院后的隨訪，電話隨訪每周不少于1 次，上門隨訪每兩周不少于1 次，藥學(xué)門診隨訪每3 周不少于1 次，隨訪時首先詢問患者有無血尿、皮膚出血等并發(fā)癥，了解患者的INR 值復(fù)查情況，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行1 對1 的用藥指導(dǎo)及健康教育，為患者解答疑惑，并為患者提供心理疏導(dǎo)。

最后，道德作為一種核心文化整合不同階層的文化沖突。道德最重要的功能與作用就是調(diào)整個體之間以及個體與社會之間的關(guān)系。道德文化價值是維系一個民族、一個社會共同價值追求的思想紐帶，具有強(qiáng)大的文化整合力。在當(dāng)前社會轉(zhuǎn)型的特殊時期，利益主體多元化，各階層之間的文化沖突愈發(fā)明顯。社會主義道德以實(shí)現(xiàn)最廣大人民群眾根本利益為目標(biāo)，應(yīng)該發(fā)揮其協(xié)調(diào)各個階層利益沖突的功能與作用。 在協(xié)調(diào)各個階層利益沖突的同時，化解其文化沖突，將其整合到中國特色社會主義文化這個先進(jìn)文化之中，建設(shè)民族的科學(xué)的大眾的社會主義文化，推動社會主義精神文明和物質(zhì)文明協(xié)調(diào)發(fā)展。

1.3.2 INR 達(dá)標(biāo)情況 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會制訂的《華法林抗凝治療的中國專家共識》［15］，INR 在2.0～3.0 之間為華法林的最佳抗凝強(qiáng)度，填寫記錄。INR 達(dá)標(biāo)比率=INR 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)/INR 總的檢查次數(shù)×100%。

1.3.3 用藥安全性分析 研究全過程記錄患者發(fā)生血栓及出血不良事件的情況，例如記錄全身動脈，如冠狀動脈、腦動脈等血管栓塞不良事件的情況；同時記錄血尿、黑便、吐血、牙齦出血、皮膚瘀斑、腦出血等出血性不良事件的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

1.2.2 制訂個人健康記錄本 患者的基本情況和疾病信息，包括臨床診斷、用藥情況、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）等由家庭藥師在患者院期間進(jìn)行詳細(xì)的記錄，通過上述記錄填寫患者健康記錄本，內(nèi)容包括華法林的服藥安排（如時間、劑量等）和健康的生活飲食及鍛煉等教育，同時叮囑家屬幫助記錄患者的服藥情況及飲食情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院后1 年的華法林服藥依從性問卷得分和抗凝知識問卷得分比較

由式(1)可知，微波選擇性加熱礦石礦物時，礦石礦物吸收一定的微波能后，其始末溫差與其比熱容和熱漲系數(shù)相關(guān)，表8和表9列出了黃鐵礦和脈石礦物的比熱容和熱膨脹系數(shù)[17] 。

表2 兩組出院后1 年的華法林服藥依從性問卷得分和抗凝知識問卷得分比較（分，）

表2 兩組出院后1 年的華法林服藥依從性問卷得分和抗凝知識問卷得分比較（分，）

2.2 兩組出院后1 年的INR 達(dá)標(biāo)率比較

出院后1 年，對照組患者共檢查INR 指標(biāo)997 次，其中達(dá)標(biāo)529 次，達(dá)標(biāo)率為53.1%；觀察組患者共檢查INR 指標(biāo)1198 次，其中達(dá)標(biāo)853 次，達(dá)標(biāo)率為71.2%；觀察組INR 的達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=76.806，P ＜0.001）。

2.3 兩組患者出院后1 年的出血和血栓發(fā)生率比較

出院后1 年，觀察組患者的出血和血栓發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者出院后1 年的出血和血栓發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

服用華法林抗凝治療的依從性，是指患者按照醫(yī)師醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，同時按要求定期復(fù)查INR 的依從程度，對于AF 患者而言，病情輕重與華法林劑量的調(diào)整密切相關(guān)，同時影響患者的臨床預(yù)后。如果服藥劑量不夠，則有可能導(dǎo)致血栓形成，如果服藥過量，則很可能導(dǎo)致出血事件，因此按照醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查INR 并根據(jù)情況進(jìn)行用藥方案的調(diào)整具有十分重要的意義，這對患者的服藥治療依從性要求很高［16］。但是，目前多數(shù)AF 患者服用華法林的抗凝治療依從性欠佳，分析主要的原因是醫(yī)師護(hù)士對患者的用藥教育程度不足，患者對華法林抗凝知識的掌握程度不佳。近幾年，全新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式家庭醫(yī)師簽約制開始應(yīng)用于臨床［17］，國內(nèi)有調(diào)查研究［18-19］報道家庭醫(yī)師服務(wù)的社區(qū)接受度較高。藥師在解決社區(qū)慢病患者家庭用藥問題上可以發(fā)揮重要作用［20-21］。有藥師參與的家庭醫(yī)師服務(wù)更能滿足居民的健康需求，使服務(wù)的方式更多樣、對象更多元、內(nèi)容更全面［22］，加拿大有學(xué)者研究社區(qū)藥師開具的處方受到患者的信任［23］。醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)亟待轉(zhuǎn)型，培養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)型藥師［24-25］才能順應(yīng)醫(yī)改的方向。

本研究在國內(nèi)首次探討家庭藥師制模式在AF患者中的應(yīng)用效果，由1 名家庭醫(yī)師和1 名家庭藥師在患者出院時與其進(jìn)行當(dāng)面簽約，由家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)指定1 名與患者共同居住的家屬，三方的關(guān)系以及責(zé)任和義務(wù)通過簽約的形式進(jìn)行明確，并制訂個人健康記錄表，通過定期、多樣化的隨訪來增加患者用藥教育的成效。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后1 年的INR 達(dá)標(biāo)率、服用華法林的依從性得分和華法林抗凝知識掌握程度得分均高于對照組，同時觀察組的血栓和出血發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示與常規(guī)干預(yù)比較，家庭藥師制服務(wù)模式能顯著提高患者對華法林抗凝知識的知曉率，促進(jìn)患者按時按醫(yī)囑服藥和復(fù)查INR，治療依從性明顯得到改善，更容易使INR 控制在最佳范圍內(nèi)，降低出血和血栓事件的發(fā)生率。本研究通過電話、門診隨訪、上門隨訪等形式的延續(xù)性干預(yù)使得家庭藥師與患者關(guān)系更為密切，通過電話及當(dāng)面的交流使藥師、患者及家屬三者的合作關(guān)系更為長久，在為患者進(jìn)行家庭藥箱整理等家訪過程中，同時針對患者進(jìn)行健康的生活方式教育，這樣有更高的教育效率。除此之外，家庭藥師還可通過網(wǎng)絡(luò)，如微信公眾號、微信咨詢?nèi)?，qq咨詢?nèi)旱确绞絹韺颊哌M(jìn)行健康教育和指導(dǎo)。雖然兩組的出血和血栓并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但這可能與本臨床研究的例數(shù)較少相關(guān)，期待國內(nèi)更大樣本的研究來探討其對AF 患者臨床遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。