劉偉勝教授辨治食管癌的經(jīng)驗

田萬朋 李柳寧 劉偉勝

廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405

食管癌是一種以進行性吞咽梗阻為主要表現(xiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率分別居所有惡性腫瘤的第6 位和第4 位［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學中對于食管癌的治療主要包括手術(shù)、放療、化療、靶向及免疫治療等［2］。由于早期食管癌多無明顯的陽性癥狀及體征，多數(shù)患者出現(xiàn)典型癥狀時已經(jīng)發(fā)生了淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，沒有手術(shù)局部治療的機會［3］。放療［4］、化療［5］又因副作用大造成患者不耐受，靶向治療［6］及免疫治療［7］的療效尚未得到大數(shù)據(jù)支持，同時價格昂貴難以普遍推廣。食管癌的治療尤其是對于中晚期患者，中醫(yī)藥具有十分重要的作用，其優(yōu)勢在于減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量、延長生存期、價廉效優(yōu)等［8］。

劉偉勝教授是國家人事部、衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局任命的第二、三、四批全國老中醫(yī)藥專家，中華中醫(yī)藥學會腫瘤專業(yè)委員會常委，從事腫瘤診治50 余年，對食管癌的辨證論治有其獨到的見解。筆者有幸侍診學習，受益良多?，F(xiàn)將劉偉勝教授辨治食管癌的經(jīng)驗整理如下：

1 食管癌的病因病機

在中醫(yī)學中，食管癌屬于“胃反”“噎膈”范疇?！拔阜础笔滓娪凇督饏T要略》：“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反?！睂τ谝酰嗅t(yī)學最早分而論之。噎，指進食吞咽時梗咽不順；膈是指飲食格拒不入，或食入即吐［9］。《景岳全書·噎膈》言：“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成。蓋憂思過度則氣結(jié)，氣結(jié)則施化不行，酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈病于上，精血枯涸則燥結(jié)病于下?！眲俳淌谡J為食管癌多因煙炙酒灼、多食過熱、腌制或情志失調(diào)而至氣血運行不暢、肝郁脾虛，氣滯、痰結(jié)、血瘀糾纏，發(fā)為本病。過量抽煙飲酒、進食過熱腌制食物是本病的外因，情志不遂、肝氣不舒是本病的內(nèi)因。食管癌初期以肝氣不舒，氣滯氣逆為主；中期以痰凝血瘀、痰瘀互結(jié)為主；晚期則脾腎氣虛，氣血衰敗為主。病位涉及肝、脾、腎，病性涉及氣滯、痰凝、血瘀、氣虛。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 早期以疏肝理氣為主

食管癌前期及早期表現(xiàn)不典型，多有食欲稍差、噯腐吞酸、胸脘滿懣等癥狀，吞咽梗阻、胸骨后疼痛等癥狀不明顯，此期多無明顯體重減輕［10］。此期相當于食管癌癌前病變?nèi)绨屠滋厥彻芤约霸话┎∽兤?。劉偉勝教授認為，早期患者生活上多有煙酒腌漬［11］等不良嗜好，精神上多憂思憤郁等不佳情緒［12］。外界不良刺激及內(nèi)在情緒失調(diào)致使氣機運行失常，初始氣滯氣郁，肝喜調(diào)達而惡抑郁，肝氣不舒則氣機上逆?！额愖C治裁》［13］言：“凡上升之氣，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫決也?！惫识槍Υ似诨颊撸瑒⒔淌诙噙x用小柴胡湯、逍遙散、四逆散為底，疏肝柔肝、理氣開郁為主，用藥多選柴胡（小劑量）、白芍、郁金、預知子、枳殼、蘇梗等。《金匱要略》［14］云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉其傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也?！惫识谑韪卫須獾耐瑫r配伍四君子、香砂六君等顧護脾土。

2.2 中期以化痰祛瘀為主

食管癌中期出現(xiàn)典型癥狀，吞咽梗阻明顯甚至難以下咽、胸骨后疼痛、聲音嘶啞甚或飲水嗆咳等，多伴有體重下降［15］。此期相當于局部晚期，腫瘤侵及纖維膜或周圍組織，多伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。雜病約可分為兩大類，一為氣化病，即一般所稱之功能性疾患；一為實質(zhì)病，即一般所稱之器質(zhì)性疾患［16］。劉教授認為早期患者失治誤治，氣病逐漸發(fā)展為器病，此期患者正氣尚未明顯消耗，處于邪實正勝、正邪交爭階段。氣滯津液不行則痰濁內(nèi)生，經(jīng)氣不利則血瘀內(nèi)停。痰瘀凝結(jié)，故形成腫塊，阻塞食道則見吞咽梗阻，不通、不榮則痛，故見胸骨后疼痛等癥。針對此期患者，劉教授多選用二陳合桃紅四物湯為底，理氣化痰、行氣活血為主，用藥多選陳皮、元胡、法夏、浙貝、竹茹、桃仁、莪術(shù)、酒大黃等，同時避免行氣耗氣、破血傷血等攻伐太過，多配伍黃芪、補骨脂等益氣固本。

2.3 晚期以益氣養(yǎng)血、溫補脾腎為主

食管癌晚期患者除了吞咽梗阻、胸骨后疼痛等典型局部癥狀外，納差消瘦、并發(fā)感染、遠處轉(zhuǎn)移等全身癥狀更為顯著，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)情況［17］。此期相當于食管癌晚期至終末期階段，多有遠處轉(zhuǎn)移。營養(yǎng)支持是此期治療的關(guān)鍵，對延長生存期起著至關(guān)重要的作用［18］。劉教授認為此期患者經(jīng)歷手術(shù)、放療、化療后正氣大傷，氣血衰敗，故而疲倦、消瘦明顯，諸雜癥皆現(xiàn)。脾胃乃氣血化生之源，后天之本，有胃氣則生，無胃氣則死。久病及腎，腎為人體先天之本，為陰陽之根，為命門之所居。命門內(nèi)寓先天之水火，為元氣之所系，元氣衰則五臟六腑皆敗。故而針對此期患者，劉教授以益氣養(yǎng)血、溫補脾腎為大法，臨床多選用補中益氣湯、十全大補湯、人參養(yǎng)榮湯、桂附地黃丸為底，用藥多選紅參、黃芪、當歸、肉桂、附子、淫羊藿、補骨脂、續(xù)斷、女貞子等，同時注重顧護胃氣，多配伍大量麥芽、稻芽健脾開胃。

2.4 注重中西結(jié)合

2.4.1 術(shù)后患者強調(diào)調(diào)養(yǎng)氣血 手術(shù)是一種人為的創(chuàng)傷，內(nèi)鏡治療的損傷較小，一般術(shù)后恢復較快；而胸部入路手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者多有疲倦乏力、納差、腹脹、疼痛、反酸、嘔吐清水痰涎等氣血兩虛、氣滯氣逆、血瘀的表現(xiàn)［19］。劉教授多用四君、四物為底培補氣血，腹脹者配香砂、厚樸行氣消脹，反酸者配烏貝散制酸止痛，血瘀者配三七活血，疼痛者配香附、延胡索理氣止痛，嘔吐清水痰涎者配黃連、干姜以寒溫并用、辛開苦降。配合中醫(yī)藥治療后，患者術(shù)后并發(fā)癥多較少、較輕，利于患者盡快恢復。

2.4.2 放療患者強調(diào)清熱解毒 中晚期食管癌患者中鱗癌患者對放療較為敏感，放療在殺傷癌細胞的同時對正常組織細胞也造成一定的損傷，從而出現(xiàn)相應的副作用。劉偉勝教授認為放射線屬于火熱邪毒，易灼燒津液，傷陰耗氣［20］。放療期間，患者多有口干口苦、胃納偏差、皮膚發(fā)紅發(fā)黑甚至脫皮、胸痛等陰液不足的癥狀，多有舌紅苔黃或少苔、脈滑數(shù)或細數(shù)等陰虛表現(xiàn)。治療上，劉教授多以生脈散為底益氣養(yǎng)陰，配石斛滋養(yǎng)胃陰、丹皮清熱涼血化瘀、少量黃連（5 g）清熱等。同時劉教授自擬放療食療方：臭草（蕓香）50 g、魚腥草50 g、綠豆50 g、粳米50 g 熬粥，放療期間每日1 次。該方臭草、魚腥草、綠豆三者清熱解毒，粳米補益脾氣，共奏益氣清熱之功?；颊叨嘣V配合該食療方口干口苦、納差等癥狀緩解明顯［21］。

2.4.3 化療患者強調(diào)顧護脾胃、益氣生血 食管癌患者的化療方案常包括順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶等［22］，其胃腸道副作用及血液毒性較常見?；熎陂g患者多有納差、嘔吐等脾胃虛弱的表現(xiàn)。劉偉勝教授認為化療藥多屬寒涼，損傷脾陽、腎陽，故針對化療期間的食管癌患者，遣方用藥常以黃芪加理中或香砂六君為底溫補脾氣，配麥芽、雞內(nèi)金、神曲健脾開胃，淫羊藿、補骨脂、續(xù)斷益火補土，期間少用或不用蛇舌草、半枝蓮等寒涼抑瘤之品?；熀蠡颊叨喑霈F(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，劉偉勝教授認為精血同源、氣能生血，針對化療后出現(xiàn)骨髓抑制的患者，劉教授在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上，另加自擬生血方：鹿茸3 g、紅參3 g（有熱象者加西洋參3 g），燉湯服用。方中鹿茸為血肉有情之品，壯元陽，補氣血，益精髓；紅參大補元氣，復脈固脫，益氣攝血。兩藥合用，益氣生血效果明顯。

2.5 辨病與辨證結(jié)合，攻邪與扶正并施

劉偉勝教授認為腫瘤不同于一般內(nèi)外科疾病，初期患者表現(xiàn)不典型甚或無不適癥狀，一旦癥狀明顯則多屬晚期，因此腫瘤的治療需在常規(guī)辨證論治的基礎(chǔ)上辨病論治，在遣方用藥的過程中，需加抗瘤抑瘤之屬。劉偉勝教授在臨床實踐中，多應用相須相使的對藥配伍以增強療效［23］。常用對藥有全蝎、蜈蚣，起散結(jié)攻毒、熄風止痙、通絡止痛之功［24］；蛇舌草、半枝蓮有清熱解毒、利水消腫、消癰散結(jié)之效［25］。針對食管癌，劉教授還特別注重黃藥子的應用，黃藥子可解毒消腫，化痰散結(jié)，涼血止血?，F(xiàn)代藥理研究已確切證實含黃藥子血清具有抑制體外不同瘤細胞增殖及凋亡的作用［26］。但此類抑瘤藥多為有毒之品，藥力峻猛，只有在正氣不虛的前提下方可使用。劉偉勝教授并不一味強調(diào)攻伐，而是在辨證論治、扶正固本的基礎(chǔ)上，佐以散結(jié)消腫、清熱解毒，共奏扶正抑瘤之功?；颊卟∏榈牟煌A段，抑瘤藥的用量也不同，早期患者正氣充足，毒邪非攻不克，全蝎常用量為10 g，蜈蚣2 條，蛇舌草、半枝蓮各20 g，黃藥子10 g；中期患者正邪交爭，尚耐攻伐，全蝎常用量為5 g，蜈蚣1 條，蛇舌草、半枝蓮10～15 g，黃藥子5 g；晚期患者正氣虛弱，不可濫用攻伐，多較少使用抑瘤攻邪之品。劉教授尚叮囑患者定期復查肝腎功能，避免藥源性肝損害、腎損傷的發(fā)生，充分保證了用藥安全。

2.6 注重全程管理

中醫(yī)的本質(zhì)是辨證論治，證是機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括。根據(jù)食管癌患者早中晚期的不同，劉教授確立了疏肝理氣、化痰祛瘀、益氣養(yǎng)血、溫補脾腎的大法，根據(jù)所接受手術(shù)、放療、化療方式的不同，又有調(diào)養(yǎng)氣血、清熱解毒、固護脾胃、益氣生血的區(qū)別。在西醫(yī)標準治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)的辨證論治，既克服了西醫(yī)治療副作用多、大的缺點，又避免了單純中醫(yī)藥治療抗瘤效果不佳的劣勢。中早期食管癌患者的生活質(zhì)量得到了提高，晚期患者達到“帶瘤生存”、延長生存期的效果。

3 驗案舉隅

患者，男，56 歲，因“食管癌術(shù)后5 月余”于2016 年4 月30 日至廣東省中醫(yī)院腫瘤科門診就診。訴2015 年8 月開始出現(xiàn)進行性吞咽困難，無胸痛等其他特殊不適，2015 年11 月8 日于外院行食管癌手術(shù)。術(shù)后患者行希羅達單藥化療2 個療程。2016 年4 月復查提示肺內(nèi)轉(zhuǎn)移?；颊咂剿叵怖憋嬍?，嗜煙酒。初診時見：神清，精神疲倦，面色少華，無吞咽困難，時有反酸噯氣，無腹痛腹瀉，無惡寒發(fā)熱，無明顯汗出，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無口干口苦，納眠一般，二便調(diào)。舌暗淡，苔白微膩，脈弦滑。中醫(yī)辨證：食管癌（氣虛痰瘀阻絡證）。治法：益氣化痰、祛瘀抑瘤。處方：黨參20 g、黃芪20 g、白術(shù)10 g、茯苓30 g、陳皮10 g、法半夏15 g、薏苡仁20 g、砂仁10 g（后下）、浙貝母15 g、海螵蛸30 g、莪術(shù)10 g、全蝎10 g、蜈蚣2 條、白花蛇舌草20 g、半枝蓮20 g、黃藥子10 g、甘草5 g。日1 劑，水煎服，共14 劑。

后患者于2016 年5 月16 日于廣東省中醫(yī)院開始紫杉醇+奈達鉑（TP 方案）化療，化療期間患者出現(xiàn)惡心欲嘔，納差，舌暗淡，苔白膩，脈滑細。當強調(diào)健脾開胃，于前方基礎(chǔ)上去莪術(shù)、全蝎、蜈蚣、蛇舌草、半枝蓮、黃藥子等攻邪抑瘤之品，加木香5 g（后下）、麥芽20 g、稻芽20 g、炒山楂10 g、生姜10 g、大棗10 g 以健脾開胃、和胃止嘔，配合艾灸神闕、中脘、天樞、大橫、氣海、關(guān)元。綜合治療后患者納可，無欲嘔癥狀。

2016 年5 月25 日三診，訴稍疲倦，無惡心嘔吐、吞咽困難，舌暗淡，苔白微膩，脈弦。復查血常規(guī)示：白細胞2.5×109/L，中性粒細胞1.5×109/L，余無異常。當強調(diào)益氣生血，予生血方（鹿茸3 g、紅參3 g）益氣生血，余藥于初診方劑加麥芽20 g，蜈蚣減至1 條，蛇舌草、半枝蓮各減為15 g。1 周后患者疲倦改善，復查血常規(guī)恢復正常。后行第2～6 個療程TP 方案化療，期間配合中醫(yī)藥治療。后復查肺部轉(zhuǎn)移灶消失，療效評價為完全緩解。

2016 年10 月10 日再次來診，精神稍倦，面色少華，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈弦?；颊咭淹瓿蓸藴史桨富煟斠砸鏆饨∑⒁至鰹橹黛柟摊熜?。處方：黨參15 g、黃芪20 g、白術(shù)10 g、茯苓20 g、木香10 g（后下）、砂仁10 g（后下）、陳皮10 g、法半夏15 g、薏苡仁15 g、蒼術(shù)15 g、白扁豆20 g、莪術(shù)10 g、白花蛇舌草20 g、半枝蓮20 g、黃藥子5 g。

后患者維持門診中醫(yī)藥治療，隨訪3 年余，未見腫瘤復發(fā)，無特殊不適。

按語：本病例屬食管癌術(shù)后復發(fā)合并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療轉(zhuǎn)移灶消失、長期病情穩(wěn)定的患者。初期患者一般狀態(tài)可，劉教授在香砂六君子湯益氣化痰的基礎(chǔ)上，配合烏貝散制酸，同時予大量全蝎、蜈蚣、蛇舌草、半枝蓮、黃藥子抑瘤。后根據(jù)相關(guān)指南予以化療，化療期間避免攻邪太過傷正、去攻邪抑瘤之品，同時加麥芽、稻芽等健脾開胃之品，配合艾灸任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)穴位以溫補脾腎，減輕化療的胃腸反應?；熀蟪霈F(xiàn)疲倦乏力，血常規(guī)示骨髓抑制，加鹿茸、紅參以益氣生血。轉(zhuǎn)移灶消失后以益氣健脾抑瘤為主鞏固療效。全程注重中西醫(yī)的相互配合、攻邪與扶正的平衡，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特點，綜合治療后達到了預防腫瘤復發(fā)、提高生活質(zhì)量、延長生存期的目的。

4 小結(jié)

近年來，食管癌發(fā)病率與死亡率呈逐年上升趨勢，嚴重危害人類健康。目前國際上臨床指南多樣復雜，治療手段有限，療效難以令人滿意，且副作用多。劉偉勝教授治療本病從疾病不同階段出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)有西醫(yī)治療手段，強調(diào)全程管理，中西醫(yī)結(jié)合論治，創(chuàng)立治方，選用益氣扶正、祛邪抑瘤之品，臨床上分辨虛實寒熱，先證而治，病證結(jié)合，屢試不爽。