小兒推拿配合撫觸護(hù)理新生兒病理性黃疸的臨床觀察

孟俊卿

(山西省兒童醫(yī)院，山西 太原030013)

新生兒病理性黃疸又稱高膽紅素血癥，主要由新生兒血液中膽紅素濃度升高、肝酶不成熟、排出障礙引起，可引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重者可致死亡[1]。因此，對(duì)新生兒病理性黃疸盡早明確診斷，盡快降低黃疸指數(shù)及膽紅素水平至關(guān)重要。筆者在常規(guī)對(duì)癥治療及護(hù)理新生兒病理性黃疸基礎(chǔ)上，采用小兒推拿手法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)撫觸，對(duì)其降低新生兒黃疸指數(shù)的作用進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年5月山西省兒童醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科治療的100例病理性黃疸患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和撫觸組，每組50例。對(duì)照組男22例，女28例；足月兒46例，早產(chǎn)兒3例，過(guò)期兒1例；體質(zhì)量低于2.5 kg 3例，體質(zhì)量2.5～4.0 kg 43例，體質(zhì)量4.0 kg以上4例；1 d內(nèi)出現(xiàn)黃疸的患兒2例，2～7 d出現(xiàn)黃疸的患兒40例，7 d后出現(xiàn)黃疸的患兒8例；血清膽紅素水平221～256μmol/L 11例，257～342μmol/L 33例，超過(guò)342μmol/L 6例。撫觸組男24例，女26例；足月兒44例，早產(chǎn)兒4例，過(guò)期兒2例；體質(zhì)量小于2.5 kg 5例，體質(zhì)量2.5～4.0 kg 40例，體質(zhì)量4.0 kg以上5例；1 d內(nèi)出現(xiàn)黃疸的患兒3例，2～7 d出現(xiàn)黃疸的患兒37例，7 d后出現(xiàn)黃疸的患兒10例；血清膽紅素水平221～256μmol/L 14例，257～342μmol/L 28例，超過(guò)342μmol/L 8例。兩組患兒一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：黃疸發(fā)生在患兒出生后24 h內(nèi)，血膽紅素＞102μmol/L；早產(chǎn)兒血膽紅素＞255μmol/L，足月兒血膽紅素＞220.6μmol/L；血清直接膽紅素＞26μmol/L；血膽紅素每日增幅＞85μmol/L；黃疸持續(xù)超過(guò)2～4周，病情呈進(jìn)行性加重。滿足以上任意1項(xiàng)均可確診。患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有器官、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或遺傳性疾病者；生理性黃疸者；母乳性黃疸者；不能完成治療者；有先天性疾病和嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2 護(hù)理方法

2.1 對(duì)照組 遵醫(yī)囑進(jìn)行以下常規(guī)對(duì)癥護(hù)理，5 d為1個(gè)療程。①喂養(yǎng)護(hù)理。按新生兒生長(zhǎng)需求精細(xì)化喂養(yǎng)，以母乳喂養(yǎng)為主，常規(guī)每隔3 h喂養(yǎng)1次，防止新生兒脫水。嚴(yán)格觀察患兒生命體征，發(fā)現(xiàn)有吮乳無(wú)力、精神萎靡、神情呆滯、煩躁不安、驚惕哭鬧、抽搐、雙目斜視、項(xiàng)背強(qiáng)直等癥狀時(shí)，立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并遵醫(yī)囑處置。吮乳無(wú)力患兒應(yīng)縮短喂養(yǎng)時(shí)間，少量喂養(yǎng)，嚴(yán)重者給予鼻飼喂養(yǎng)，使患兒獲得足夠營(yíng)養(yǎng)和熱量。需要服藥患兒在遵醫(yī)囑給藥時(shí)取半臥位，抬高患兒頭部喂藥，服藥后保持新生兒側(cè)臥位，輕拍患兒背部以防發(fā)生嘔吐，隨時(shí)記錄嘔吐及大小便情況。②預(yù)防感染護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。加強(qiáng)患兒皮膚護(hù)理，每2 d進(jìn)行皮膚清潔；每日進(jìn)行臍部、臀部、會(huì)陰部護(hù)理，防止發(fā)生院內(nèi)感染或尿布疹；每日清洗保溫箱1次，每周消毒1次?？股仂o脈滴注時(shí)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制藥物劑量及濃度，根據(jù)不同輸注藥物控制輸注速度，避免高血糖或循環(huán)充血等不良反應(yīng)的發(fā)生；口服治療黃疸藥物，如苯巴比妥、酪酸梭菌活菌散等，應(yīng)使用30～40℃的溫水2 m L送服。③光療護(hù)理。在保溫箱內(nèi)給患兒戴好護(hù)眼罩，用黑布條包好會(huì)陰部，打開(kāi)冷光源進(jìn)行藍(lán)光照射治療。照射時(shí)間為6～8 h，每日2次。光療前后檢測(cè)并記錄患兒黃疸指數(shù)、體溫、心率，觀察患兒面、唇顏色和黃疸消退情況，以及皮膚是否有干燥脫水現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，并遵醫(yī)囑調(diào)整光療時(shí)間及給予補(bǔ)液治療。光療期間患兒每2 h翻身1次。

2.2 撫觸組 在上述護(hù)理基礎(chǔ)上行中醫(yī)小兒推拿結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)撫觸。由經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)理人員在上午2次喂奶間期對(duì)患兒進(jìn)行上述干預(yù)，每次15～20 min，每日1次，5 d為1個(gè)療程。①國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)撫觸法。新生兒全身裸露，按操作標(biāo)準(zhǔn)順序從頭面部、胸部、腹部、四肢、手、足、背部撫觸，力量由輕到重，并揉搓大肌肉群，具體如下[3]。A.頭面部：術(shù)者兩手拇指指腹從患兒前額中央向兩側(cè)移動(dòng)，再?gòu)南骂M中央向外側(cè)上方推動(dòng)，用雙手食指、中指、無(wú)名指指腹并攏從前額發(fā)際向后觸摸至后發(fā)際，于耳后乳突處停止，并用食指指腹輕柔按壓。B.胸部：雙手同時(shí)從一側(cè)胸部外緣向下劃弧至對(duì)側(cè)胸部外上緣。C.腹部：兩只手依次從右下腹至右上腹、左上腹、左下腹作圓弧形撫觸。D.四肢：兩手合攏分別握持患兒各個(gè)上肢、下肢，由近端向指(趾)端滑行，捏揉肌肉、關(guān)節(jié)部位；上肢比下肢力度稍輕。E.手、足：用拇指指腹對(duì)各指(趾)掌(跖)面向遠(yuǎn)端推動(dòng)，對(duì)各小關(guān)節(jié)進(jìn)行擠捏。F.背部：取俯臥位，兩手置于脊柱兩側(cè)，掌面輕觸皮膚滑向外側(cè)。進(jìn)行撫觸操作的護(hù)理人員通過(guò)目光與患兒進(jìn)行感情交流，操作時(shí)要求動(dòng)作規(guī)范，手法熟練，力度輕柔，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5次。②小兒推拿手法。A.補(bǔ)脾經(jīng)：左手拇指、食指夾持患兒右拇指，右手拇指循患兒拇指橈側(cè)緣從指尖向指根方向直推，30次。B.清肝經(jīng)：左手固定患兒右食指，右手拇指沿食指根向指尖方向直推，30次。C.清大腸經(jīng)：左手拇指、食指夾持患兒右食指，右手拇指循食指橈側(cè)緣從指根向指尖方向直推，30次。D.摩腹：用治療巾覆蓋患兒腹部，右手四指并攏，以指腹為著力點(diǎn)繞臍做順時(shí)針摩腹3 min，注意要做到皮動(dòng)肉不動(dòng)，不能帶動(dòng)腹部深層組織。E.捏脊：食指、中指在前，拇指在后捏起脊柱兩側(cè)皮膚和皮下組織，雙手交替捻動(dòng)，自臀橫紋至第7頸椎下，重復(fù)3遍。在標(biāo)準(zhǔn)撫觸法操作到相應(yīng)部位時(shí)加入同部位小兒推拿手法。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒的黃疸指數(shù)及不良反應(yīng)情況。患兒黃疸指數(shù)采用JH20-1B經(jīng)皮黃疸儀垂直置于患兒前額眉心偏上進(jìn)行定點(diǎn)檢測(cè)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 治療1、3 d后，兩組患兒黃疸指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療5 d后，撫觸組黃疸指數(shù)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。兩組患兒護(hù)理期間均未出現(xiàn)光療并發(fā)癥、皮膚感染、腹瀉等不良反應(yīng)。

表1 兩組病理性黃疸患兒黃疸指數(shù)比較(mg/dL，x)

表1 兩組病理性黃疸患兒黃疸指數(shù)比較(mg/dL，x)

注：與對(duì)照組同期比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療1 d 治療3 d 治療5 d撫觸組 50 17.66±1.70 14.72±1.63 11.09±1.14▲對(duì)照組 50 17.94±1.83 15.48±1.29 14.63±1.26

4 討論

新生兒病理性黃疸是兒科多發(fā)急性重癥。新生兒感染、溶血病、肝炎及血清膽紅素過(guò)多等常可導(dǎo)致血清不能與膽紅素有效結(jié)合，引起血液中的膽紅素濃度過(guò)度升高，同時(shí)新生兒小腸對(duì)膽紅素回吸收增加，血清內(nèi)膽紅素濃度持續(xù)升高，嚴(yán)重時(shí)極易誘發(fā)膽紅素腦病，損傷患兒神經(jīng)系統(tǒng)，引起智力低下等后遺癥。研究表明，新生兒出現(xiàn)病理性黃疸多與排便時(shí)間密切相關(guān)，盡快排出胎便，促進(jìn)腸道循環(huán)，降低血膽紅素含量，可有效治療及預(yù)防病理性黃疸[4]。藍(lán)光照射是臨床治療新生兒病理性黃疸的主要方法，能夠有效降低患兒血內(nèi)未結(jié)合膽紅素，切斷其通過(guò)血腦屏障，促進(jìn)生成水溶性結(jié)合膽紅素并排出體外，避免或減輕膽紅素腦病的神經(jīng)毒性傷害。研究顯示，部分病理性黃疸患兒經(jīng)藍(lán)光治療后，短時(shí)間內(nèi)療效不顯著，膽紅素仍處于較高水平[5]。

本研究將小兒推拿手法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)撫觸應(yīng)用于病理性黃疸患兒。撫觸時(shí)治療信息會(huì)通過(guò)機(jī)體體表的觸覺(jué)感覺(jué)器沿神經(jīng)傳達(dá)至大腦，由大腦發(fā)出指令增加迷走神經(jīng)活性，增加胃泌素及胰島素的釋放[6]，增強(qiáng)胃腸道的吸收功能及對(duì)胎糞的排泄功能。撫觸背部能興奮脊髓排便中樞，促進(jìn)胎糞的排出，使膽紅素從腸道重吸收減少，血清結(jié)合膽紅素含量降低，黃疸指數(shù)下降[7]。撫觸結(jié)合穴位、經(jīng)絡(luò)較傳統(tǒng)的撫觸優(yōu)勢(shì)更為明顯[8]。小兒推拿以中醫(yī)整體觀念、陰陽(yáng)五行、臟腑學(xué)說(shuō)及經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)等為理論指導(dǎo)，結(jié)合小兒生理、病理特點(diǎn)，通過(guò)各種手法刺激特定穴位，使小兒經(jīng)絡(luò)通暢，氣血充盛，達(dá)到提高正氣、調(diào)整臟腑、祛病保健的目的。臨床操作時(shí)手法宜輕快柔和，對(duì)兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病療效可靠，尤其對(duì)消化道疾病有顯著療效。補(bǔ)脾經(jīng)可達(dá)到補(bǔ)益脾胃的作用，促進(jìn)患兒的消化吸收功能，增加食欲；捏脊法可以調(diào)陰陽(yáng)，理氣血，和臟腑，通經(jīng)絡(luò)，培元?dú)猓哂袕?qiáng)身健體的作用[9]；摩腹可健脾和胃，理氣消食；清肝經(jīng)能疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)暢氣機(jī)；清大腸具有清熱通便、消食導(dǎo)滯的功效。以上小兒推拿手法安全可靠，能提高小兒脾胃功能，增加食欲，促進(jìn)患兒消化吸收和通便功能。

本研究結(jié)果表明，小兒推拿結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)撫觸應(yīng)用于病理性黃疸常規(guī)治療后的護(hù)理中，可更快降低病理性黃疸指數(shù)，明顯優(yōu)于單純對(duì)癥護(hù)理的患兒。此護(hù)理方法安全有效，可快速降低患兒黃疸指數(shù)，縮短黃疸消退時(shí)間，有利于患兒康復(fù)，減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在臨床工作中深入研究、廣泛推廣。