DRGs視角下科室內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)與分析

□胡玲玲 HU Ling-ling 朱健倩 ZHU Jian-qian*

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs)主要是根據(jù)疾病的診斷、治療方式、合并癥、并發(fā)癥以及疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度等臨床情況，同時(shí)結(jié)合醫(yī)療資源消耗程度，將病例分入相關(guān)診斷組，是一種能夠按照臨床相似性和資源相似性的病例組合工具[1-2]，為醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出多樣化的績(jī)效評(píng)價(jià)提供了可能。目前較多文獻(xiàn)主要應(yīng)用DRGs 指標(biāo)體系在醫(yī)院層面的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，多以單指標(biāo)的描述評(píng)價(jià)為主，也有部分文獻(xiàn)基于DRGs指標(biāo)體系應(yīng)用綜合指數(shù)法、秩和比法[3-4]對(duì)績(jī)效做出綜合評(píng)價(jià)，但是較少結(jié)合指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究主要基于DRGs 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用加權(quán)TOPSIS 法對(duì)科室各醫(yī)師組的績(jī)效水平做出綜合評(píng)價(jià)，其次探討在同一DRGs 組下，對(duì)科室及醫(yī)師組的醫(yī)療服務(wù)效率與全省平均水平進(jìn)行比較，從而了解科室及各醫(yī)師組的績(jī)效水平，為科室精細(xì)化管理提供進(jìn)一步的依據(jù)。科室各醫(yī)師組主要是在三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制的背景下，由1 名三級(jí)醫(yī)師(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)帶領(lǐng)若干名醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，負(fù)責(zé)患者住院期間所有診療活動(dòng)。

資料與方法

1.資料來源。調(diào)取2017 年杭州市某三甲醫(yī)院某科室7 個(gè)醫(yī)生組的出院患者病歷首頁信息，通過浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)獲取每份病例的DRGs 分組信息，包括每份病例的DRGs 名稱、DRGs 編碼和相對(duì)權(quán)重(Relative Weight，RW)。RW 代表了各疾病組的復(fù)雜危重程度和占用資源情況，其中RW≥2 作為疑難病例的基準(zhǔn)。

2. DRGs 相關(guān)分析指標(biāo)。根據(jù)調(diào)取各醫(yī)師組出院病例的DRGs 分組信息，計(jì)算各醫(yī)師組的平均權(quán)重(CMI 值)、DRG 組數(shù)、時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)等作為分析指標(biāo)。

2.1 CMI 值。反映疾病診治綜合能力以及病種難度。

2.2 時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)。是以各DRGs 組的病例數(shù)作為權(quán)重進(jìn)行加權(quán)，做住院時(shí)間比和費(fèi)用比的加權(quán)平均值，即值＞1 代表治療同類疾病的住院時(shí)間或費(fèi)用較全樣本的平均水平過長(zhǎng)或過高。各醫(yī)師組的時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)計(jì)算方式如下：

3.加權(quán)TOPSIS 方法介紹。TOPSIS 法(Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution)是一種可以將多個(gè)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行總體評(píng)價(jià)的方法，根據(jù)與最優(yōu)方案的相似性進(jìn)行的順序決策技術(shù)，常用于衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量方面的績(jī)效評(píng)價(jià)和衛(wèi)生決策分析[5]。其基本原理是用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法制訂出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)模型，對(duì)原數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行同趨勢(shì)化和歸一化，尋找最優(yōu)和最劣方案，根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的貼近程度，從而對(duì)各評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣程度進(jìn)行客觀、科學(xué)的判斷[6]。

3.1 建立原始數(shù)據(jù)矩陣設(shè)共有n 個(gè)待評(píng)價(jià)對(duì)象，每個(gè)對(duì)象都有m 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。即xij(i=1，2……，n；j=1，2……，m)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇考慮到指標(biāo)的代表性和全面性，本文對(duì)各醫(yī)師組的TOPSIS 績(jī)效評(píng)價(jià)主要從醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出能力、效率和安全三個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)估，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出能力主要通過DRG 組數(shù)和CMI 值體現(xiàn)，分別代表醫(yī)療服務(wù)的廣度和技術(shù)水平；效率指標(biāo)采用時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)，代表治療同類疾病所需要的相對(duì)時(shí)間和相對(duì)費(fèi)用水平；安全指標(biāo)主要通過低風(fēng)險(xiǎn)死亡率體現(xiàn)，代表低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡概率。

3.2 對(duì)原數(shù)據(jù)同趨勢(shì)化處理區(qū)分高優(yōu)指標(biāo)和低優(yōu)指標(biāo)，高優(yōu)指標(biāo)是期望值越大越好，而低優(yōu)指標(biāo)是期望值越小越好，一般采取倒數(shù)法或差值法對(duì)低優(yōu)指標(biāo)進(jìn)行同趨勢(shì)化處理。本文中DRG組數(shù)和CMI 值為高優(yōu)指標(biāo)，時(shí)間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)和低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為低優(yōu)指標(biāo)，對(duì)時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)采用倒數(shù)法(Xij=1/xij)，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率采用差值法(Xij=1-xij)進(jìn)行處理。

3.3 歸一化矩陣對(duì)同趨勢(shì)化處理后的Xij進(jìn)行歸一化處理得到標(biāo)準(zhǔn)化矩陣Zij，Zij=

3.4 確定最優(yōu)方案Z+和最劣方案Z-：

Z+=(max{Z11，Z21， …Zn1}， max{Z12，Z22， …Zn2}， …max{Z1m，Z2m，…Znm})=(Z+1， Z+2，…Z+m)

Z-=(min{Z11，Z21， …Zn1}， min{Z12，Z22， …Zn2}， …min{Z1m，Z2m，…Znm})=(Z-1， Z-2，…Z-m)

3.5 計(jì)算評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案和最劣方案的加權(quán)歐氏距離，其中wj 為第j 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重(即重要程度)

本文借鑒了郭默寧[7]等人運(yùn)用德爾菲法對(duì)上述評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重確定，基于本研究主要集中于某樣本科室，故不將“學(xué)科發(fā)展均衡性”納入指標(biāo)體系。故對(duì)上述評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)重要程度重新歸一化，作為本文各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。各指標(biāo)權(quán)重見表1。

表1 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效各指標(biāo)權(quán)重

3.6 計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的貼近程度

4.數(shù)據(jù)處理與分析。主要應(yīng)用Excel2013、GraphPad Prism5.0 等軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。

結(jié)果

1.不同醫(yī)師組的TOPSIS 的總體績(jī)效評(píng)價(jià)。從表2 看出，A 組收治患者疾病疑難程度最大，較最差的G 組CMI 值高出73.27%；A 組收治患者疾病范圍廣度最廣，在住院時(shí)間上，A 組表現(xiàn)最佳，但是D 和G 組均高于全院平均水平。在費(fèi)用上，其中F 組明顯高于其他各組，較費(fèi)用表現(xiàn)最佳的A 組高出43.18%。

目前，很難用單一維度來整體評(píng)價(jià)醫(yī)師組的績(jī)效，加權(quán)TOPSIS 評(píng)價(jià)從三個(gè)維度對(duì)各醫(yī)師組的績(jī)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，計(jì)算各醫(yī)師組與最優(yōu)績(jī)效方案和最劣績(jī)效方案的距離，得出各醫(yī)師組與最優(yōu)方案的貼近程度C 指標(biāo)，C 指標(biāo)越接近1，TOPSIS 評(píng)價(jià)圖(見圖1)中越靠近右下角，代表評(píng)價(jià)對(duì)象績(jī)效越好。各醫(yī)師組TOPSIS 評(píng)價(jià)排名依次是A、E、C、B、D、G、F。同時(shí)，根據(jù)TOPSIS 評(píng)價(jià)結(jié)果能夠定量知道各醫(yī)師組的相對(duì)差距，其中C 值大于0.8 有A 醫(yī)師組，介于0.2 與0.5 之間有E、C、B、D 醫(yī)師組，小于0.2 的有F、G 醫(yī)師組，且兩者數(shù)值差距不大。其中績(jī)效較差的F 組和G 組，收治患者廣度、難度，費(fèi)用控制上仍有很大的上升空間，科主任應(yīng)重點(diǎn)管理并且予以指導(dǎo)，鼓勵(lì)其收治疑難病種，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

2.科室及各醫(yī)師組在全省的診治效率評(píng)價(jià)

表2 各醫(yī)師組DRGs 指標(biāo)和TOPSIS 評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 各醫(yī)師組醫(yī)療績(jī)效TOPSIS 圖

2.1 總體醫(yī)療服務(wù)效率水平。時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)本質(zhì)上是單個(gè)服務(wù)提供者與多個(gè)服務(wù)提供者的平均水平進(jìn)行比較[8-9]。以科室和各醫(yī)師組的各DRGs 組的病例數(shù)作為權(quán)重進(jìn)行加權(quán)，做與全省平均住院時(shí)間比和費(fèi)用比的加權(quán)平均值，可以得到科室和各醫(yī)師組的時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)(與全省平均水平相比)?？剖移骄≡喝蛰^全省平均水平具有診療優(yōu)勢(shì)，但是在住院費(fèi)用上較全省平均水平高，科室應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注住院費(fèi)用的控制。其中A 醫(yī)生組不管在住院時(shí)間還是住院費(fèi)用上在全院和全省都具有診療優(yōu)勢(shì)，其中B、C、D、E 盡管相對(duì)于全院平均住院費(fèi)用水平較低，但是較全省平均住院費(fèi)用水平高。G 組不管在住院時(shí)間還是住院費(fèi)用上均高于全省平均水平，醫(yī)療服務(wù)效率較差。詳見表3。

表3 科室及各醫(yī)師組時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)

3.相關(guān)DRGs 疾病組的醫(yī)療服務(wù)效率水平。同一個(gè)DRGs分組的病例具有同質(zhì)性，相當(dāng)于對(duì)病例進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的處理，使得為不同醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)效率的橫向比較奠定了基礎(chǔ)[10]。取科室占比前10 的DRGs 疾病組(占56.69%)，對(duì)同一DRGs 疾病組的平均住院日和平均住院費(fèi)用與全省該DRG 組的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行比較，得到科室和各醫(yī)師組的所有DRGs 組的時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)。如果某DRGs 組的時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)都小于1，代表科室對(duì)該DRGs 組的疾病診治在全省具有優(yōu)勢(shì)。在科室層面，大部分病種平均住院日低于全省平均水平；其中A、B、C、E 的GO04Z 疾病組的住院時(shí)間在科室內(nèi)較短，但是放眼全省該組的平均水平是較長(zhǎng)的，仍有較大的上升空間；且科室GO04Z 疾病組的平均住院費(fèi)用超過全省平均水平的50%，詳見表4。通過各DRGs 組的相關(guān)指標(biāo)與全省平均水平的比較，可了解各組的病種診治優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療服務(wù)效率在相同DRG 組較高的醫(yī)師組應(yīng)將其優(yōu)勢(shì)經(jīng)驗(yàn)分享給各醫(yī)師組，有利于共同提高科室的診療水平[11]。

科室負(fù)責(zé)人應(yīng)明確科室相關(guān)DRGs 組在全省的診治水平，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)科室各DRGs 組在全省位置的動(dòng)態(tài)變化，有利于制定人才培養(yǎng)，技術(shù)引進(jìn)，學(xué)科建設(shè)等方面的中期規(guī)劃和年度計(jì)劃[12]。樣本科室DRGs 組數(shù)總共有151 組，95%的病例集中在前52 個(gè)DRGs 疾病組。對(duì)該52 組DRGs 疾病組根據(jù)疾病的疑難程度(RW≥2 和RW＜2)進(jìn)行分層分析?？剖掖蟛糠值腞W≥2 的DRGs 組的時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)均小于1，可見科室在疑難病種方面在全省具有診療優(yōu)勢(shì)，具體見圖2。同時(shí)，圖3 中存在部分RW＜2 的DRGs 組的平均住院時(shí)間和費(fèi)用水平均高于全省的平均水平，而這些DRGs 組的藥占比大部分達(dá)到40%，甚至60%以上，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類疾病組，分析原因，規(guī)范科室醫(yī)師診療行為，提高科室醫(yī)療服務(wù)效率。

圖2 各DRGs 疾病組(RW≥2)時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)綜合分析

表4 各醫(yī)師組前10 個(gè)DRG 疾病組醫(yī)療服務(wù)效率

圖3 各DRGs 疾病組(RW＜2)時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)綜合分析

討論

1.基于DRGs 指標(biāo)體系的加權(quán)TOPSIS 的績(jī)效評(píng)價(jià)。目前，很難用單一的指標(biāo)或維度來整體評(píng)價(jià)醫(yī)師組的醫(yī)療活動(dòng)，TOPSIS 法能夠充分利用原始數(shù)據(jù)信息，從有限的可行的方案中找出最優(yōu)和最劣方案，通過計(jì)算評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)和最劣方案的距離，從而得出與最優(yōu)方案的貼近程度，能夠精確的反映各評(píng)價(jià)對(duì)象之間的差距，被廣泛地運(yùn)用于衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)中，是一種相對(duì)客觀科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方法。目前，單一指標(biāo)體系很難綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效水平，以DRGs 作為切入點(diǎn)，基于TOPSIS 法能夠綜合醫(yī)療服務(wù)的廣度及學(xué)科技術(shù)水平，效率指標(biāo)，安全指標(biāo)三個(gè)維度。同時(shí)，本研究在TOPSIS法中引入指標(biāo)權(quán)重，既考慮了各評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)重要性，又體現(xiàn)了TOPSIS 法充分利用了數(shù)據(jù)資料，考慮指標(biāo)間的內(nèi)在聯(lián)系等優(yōu)點(diǎn)[6，13]，可以將多維空間問題轉(zhuǎn)化為一維空間問題解決，能夠有效、科學(xué)地綜合評(píng)價(jià)各醫(yī)師組的醫(yī)療服務(wù)能力優(yōu)劣。TOPSIS 法對(duì)數(shù)據(jù)分布和樣本大小含量、指標(biāo)的多少無嚴(yán)格要求，適用于多評(píng)價(jià)對(duì)象，多指標(biāo)的樣本資料，可得出良好的可比性評(píng)價(jià)排序結(jié)果，其評(píng)價(jià)結(jié)果具有可靠性和真實(shí)性。

2.DRGs 評(píng)價(jià)工具有助于科室內(nèi)部精細(xì)化管理。長(zhǎng)期以來，多以出院病例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用等粗放的業(yè)務(wù)指標(biāo)來評(píng)價(jià)科室及醫(yī)師組的績(jī)效水平，這些指標(biāo)多是單一的在科室或者醫(yī)師組內(nèi)進(jìn)行比較，難以科學(xué)、客觀、合理地評(píng)價(jià)各醫(yī)師組的真正含金量[11]。DRGs 相關(guān)分析指標(biāo)使醫(yī)院在相同科室主診醫(yī)師組之間有了良好的客觀的評(píng)價(jià)依據(jù)，將DRGs 相關(guān)指標(biāo)納入科室各醫(yī)師組的績(jī)效考核中，能夠真實(shí)地了解各醫(yī)師組在診療技術(shù)難度、診療范圍，醫(yī)療服務(wù)效率等方面的優(yōu)勢(shì)和不足，動(dòng)態(tài)調(diào)整其醫(yī)療服務(wù)行為[14]。特別是對(duì)相同DRGs 組下的醫(yī)療服務(wù)效率比較更具有可比性和可靠性。同時(shí)，與全省平均水平相比得出的時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)可以使科主任不再閉門造車，確定科室在行業(yè)中相對(duì)位置，通過對(duì)短板DRGs 組的數(shù)據(jù)挖掘，找到與其他醫(yī)院的差距所在[15]，提高同行競(jìng)爭(zhēng)力。以DRGs 作為切入點(diǎn)，一定程度上避免了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的多樣化對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響，將績(jī)效管理精細(xì)化到每個(gè)醫(yī)師組、每張床，甚至每名醫(yī)務(wù)人員，將科室管理的重點(diǎn)落實(shí)到細(xì)處，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性[14，16-17]?？?jī)效考評(píng)時(shí)，獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)適當(dāng)?shù)叵蛟\療技術(shù)含金量高，醫(yī)療服務(wù)效率高的醫(yī)師組傾斜，不僅需要顧及“多勞多得”，也需要顧及“優(yōu)勞優(yōu)得”，全面提高科室技術(shù)服務(wù)水平和服務(wù)效率。故將DRGs 相關(guān)指標(biāo)引入到醫(yī)師組的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。