潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測與感染防控措施探討

□ 吳興嬌 WU Xing-jiao 劉媛 LIU Yuan

醫(yī)院手術(shù)室作為外科治療的重要場所，一直是醫(yī)院感染防控的重點部門[1-3]。潔凈手術(shù)室的建立和管理已成為提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)院感染的重要措施[4]。目前，我國GB50333-2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計規(guī)范》僅規(guī)定了靜態(tài)或空態(tài)的限值，但手術(shù)過程中的動態(tài)空氣質(zhì)量受諸多因素影響不能保持原有的潔凈狀態(tài)，導(dǎo)致切口感染風(fēng)險增加。為掌握潔凈手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量情況，積極探討感染防控措施，2017 年10 月至2018 年5 月對我院各級潔凈手術(shù)室(包括I、II、III 級)的426 臺手術(shù)過程進(jìn)行了空氣質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測和分析探討，為潔凈手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的制定和感染管理提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源。本研究采取隨機(jī)系統(tǒng)抽樣方法，即按照日期1 日-5 日隨機(jī)抽取1 個數(shù)字作為起始觀察日期，以后每間隔5日觀察一次。每個觀察日的不同級別手術(shù)室的全部1 類切口手術(shù)均納入觀察范圍。選取我院10 間潔凈手術(shù)室作為空氣質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測場所，其中包括：I 級手術(shù)室2 間、II 級手術(shù)室3 間、III 級手術(shù)室5 間。本監(jiān)測分兩季進(jìn)行，2017 年10 月-11 月隨機(jī)抽取各級手術(shù)室總計241 臺次(包括I 級手術(shù)室62 臺次，II 級手術(shù)室81 臺次，III 級手術(shù)室98 臺次)，對其I 類切口手術(shù)過程進(jìn)行動態(tài)空氣質(zhì)量相關(guān)監(jiān)測；2018 年4 月-5 月隨機(jī)抽取各級手術(shù)室總計185 臺次(包括I 級手術(shù)室50 臺次，II 級手術(shù)室64 臺次，III 級手術(shù)室71 臺次)，對其I 類切口手術(shù)過程進(jìn)行相同監(jiān)測，總計監(jiān)測426 臺次手術(shù)。同時，由專人記錄手術(shù)過程中可能影響室內(nèi)空氣質(zhì)量的相關(guān)因素，如：當(dāng)前手術(shù)的監(jiān)測日期、所在手術(shù)室的級別、本手術(shù)室的第幾臺次手術(shù)、術(shù)前系統(tǒng)自凈時間、手術(shù)過程中室內(nèi)活動人數(shù)。

2.監(jiān)測方法?？諝鈨艋到y(tǒng)開機(jī)運行30 分鐘后，靜態(tài)下進(jìn)行沉降菌采樣。同時，分別于手術(shù)過程的不同時間點(開始前、切皮、手術(shù)進(jìn)行30 分鐘、60 分鐘以及切口縫合)進(jìn)行浮游菌采樣和潔凈度塵埃粒子數(shù)監(jiān)測。

2.1 沉降菌采樣。按照GB50333-2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計規(guī)范》[5]要求，于空氣凈化系統(tǒng)開機(jī)運行30 分鐘后靜態(tài)情況下采樣。根據(jù)手術(shù)室潔凈度級別和面積規(guī)范布點，培養(yǎng)平皿打開靜置30 分鐘。嚴(yán)格無菌操作，及時送檢，37℃條件下培養(yǎng)24 小時后計數(shù)。

2.2 浮游菌采樣。采用BY-300 空氣微生物采樣器進(jìn)行浮游菌采樣監(jiān)測，布點規(guī)則同沉降菌，根據(jù)儀器說明規(guī)范采樣( I 級手術(shù)室以200L/分鐘流量，采樣2 分鐘，II 級、III 級手術(shù)室以100L/分鐘流量，采樣1 分鐘)。及時送檢，37℃條件下培養(yǎng)24小時后計數(shù)。

2.3 塵埃粒子數(shù)測定。采用CJ-HLC100B 型激光塵埃粒子計數(shù)器，按照規(guī)范要求，合理布點，將采樣頭置于規(guī)定的采樣點，以規(guī)定的流量和時間進(jìn)行塵埃粒子數(shù)檢測(直徑≥0.5μm和≥5.0μm 的塵埃粒子)。

3.檢測評價。依據(jù)GB50591-2010《潔凈室施工及驗收規(guī)范》[6]和GB50333-2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計規(guī)范》進(jìn)行檢測和評價。各級手術(shù)室空氣質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)以沉降法細(xì)菌最大平均濃度作為評判指標(biāo)。I 級手術(shù)室：手術(shù)區(qū)為0.2cfu/30min.Φ90皿(5cfu/m3)，周 邊 區(qū) 為0.4cfu/30min.Φ90 皿(10cfu/m3)；II 級手術(shù)室：手術(shù)區(qū)為0.75cfu/30min.Φ90 皿(25cfu/m3)，周邊區(qū)為1.5cfu/30min.Φ90 皿(50cfu/m3)；III 級手術(shù)室：手術(shù)區(qū)為2cfu/30min.Φ90 皿(75cfu/m3)，周邊區(qū)為4cfu/30min.Φ90 皿(150cfu/m3)。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。本研究采用SAS9.1 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示，采用卡方檢驗，以p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.總體情況。本監(jiān)測分兩季進(jìn)行，分別于2017 年10 月-11月和2018 年4 月-5 月對我院不同潔凈度級別的10 間手術(shù)室總計426 臺手術(shù)過程進(jìn)行空氣質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測，總體合格率為73.24%，其中I 級手術(shù)室最高，為94.64%；II 級手術(shù)室次之，為70.34%；III 級手術(shù)室最低，僅為61.54%。經(jīng)卡方檢驗，不同級別手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量合格率不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。本研究所監(jiān)測的術(shù)前靜態(tài)條件下的空氣沉降菌檢測結(jié)果均合格。

表1 不同凈化級別手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量合格率

2.兩季監(jiān)測結(jié)果對比分析。2017 年10 月-11 月監(jiān)測各級手術(shù)室I 類切口的手術(shù)總計241 臺次，其中包括I 級手術(shù)室62 臺次，II 級手術(shù)室81 臺次，III 級手術(shù)室98 臺次；2018 年4 月-5月監(jiān)測各級手術(shù)室I 類切口的手術(shù)總計185 臺次，其中包括I 級手術(shù)室50 臺次，II 級手術(shù)室64 臺次，III 級手術(shù)室71 臺次。2017 年監(jiān)測樣本合格率為77.59%，2018 年合格率為67.57%。經(jīng)卡方檢驗，兩季監(jiān)測動態(tài)空氣質(zhì)量合格率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表2 兩季手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量合格率

3.不同條件下動態(tài)監(jiān)測結(jié)果對比分析

3.1 不同臺次動態(tài)空氣質(zhì)量情況對比。本研究所監(jiān)測的426臺次手術(shù)過程中，第1 臺次的動態(tài)空氣質(zhì)量合格率最高，為88.31%，第2 臺次較低為63.41%，第3 臺次最差，合格率僅為27.27%。經(jīng)卡方檢驗，不同臺次手術(shù)過程動態(tài)空氣質(zhì)量合格率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，具體對比分析見表3。

3.2 不同術(shù)前自凈時間條件下動態(tài)空氣質(zhì)量對比。本研究所監(jiān)測的426 臺次手術(shù)過程中，術(shù)前自凈時間≥30 分鐘動態(tài)空氣質(zhì)量合格率最高，為81.68%，自凈時間10 ～29 分鐘較低，為64.55%，自凈時間＜10 分鐘最差，合格率為41.86%。經(jīng)卡方檢驗，不同術(shù)前自凈時間的手術(shù)過程動態(tài)空氣質(zhì)量合格率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表4。

表3 不同臺次手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量合格率

表4 不同術(shù)前自凈時間手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量合格率

3.3 不同室內(nèi)活動人數(shù)條件下動態(tài)空氣質(zhì)量對比。本研究所監(jiān)測的426 臺次不同室內(nèi)活動人數(shù)手術(shù)過程的動態(tài)空氣質(zhì)量合格率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表5。

表5 手術(shù)室不同室內(nèi)活動人數(shù)動態(tài)空氣質(zhì)量合格率

討論

隨著空氣凈化技術(shù)的推廣應(yīng)用和現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展，我國各大醫(yī)院特別是二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的潔凈手術(shù)室已逐漸普及。國家亦不斷修訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)和管理的需要。目前，我國手術(shù)室的監(jiān)測和評價都是靜態(tài)或空態(tài)條件下的控制標(biāo)準(zhǔn)，靜態(tài)下的潔凈不能保證動態(tài)條件下的潔凈，而手術(shù)過程中動態(tài)空氣質(zhì)量對于控制切口感染，評價感染管理效果具有更重要的意義。近年來，潔凈手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量情況和管理得到醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。本研究為掌握潔凈手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量情況及其影響因素，為潔凈手術(shù)室管理與感染防控提供了科學(xué)依據(jù)。同時，為國家制定手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

研究結(jié)果顯示，監(jiān)測的426 臺次手術(shù)過程中，靜態(tài)下的空氣沉降菌均能達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，但空氣質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測合格率僅達(dá)73.24%，III 級手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量合格率僅為61.54%，特別是連臺的第三臺次手術(shù)過程中，動態(tài)空氣質(zhì)量總體合格率最低，反為27.27%，與國內(nèi)相關(guān)研究報道[7-8]一致。經(jīng)卡方檢驗組間對比分析，不同條件下手術(shù)過程動態(tài)空氣質(zhì)量合格率不同，潔凈度級別、臺次、術(shù)前自凈時間、室內(nèi)活動人數(shù)等因素可能為影響手術(shù)過程動態(tài)空氣質(zhì)量的重要因素，與相關(guān)報道一致[8-9]。隨著外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)數(shù)量急劇增加，在手術(shù)臺急需周轉(zhuǎn)的情況下，日常工作中有時無法保障充足的術(shù)前自凈時間，可能是導(dǎo)致連臺手術(shù)過程室內(nèi)空氣質(zhì)量偏差的重要因素。III 級手術(shù)室相對于I 級手術(shù)室，空氣凈化系統(tǒng)凈化效率較低，在同樣室內(nèi)條件下，III 級手術(shù)室的自凈能力較弱，導(dǎo)致動態(tài)條件下的空氣質(zhì)量較差，加上III 級手術(shù)室大多處理一些較小的手術(shù)，耗時較短，周轉(zhuǎn)較快，連臺較多。近年來，外科技術(shù)發(fā)展日新月異，為滿足日常進(jìn)修學(xué)習(xí)以及教學(xué)帶教等需要，手術(shù)室內(nèi)參觀學(xué)習(xí)人員較多。由于室內(nèi)活動人數(shù)過多，影響手術(shù)過程動態(tài)空氣質(zhì)量的狀況值得關(guān)注。另外，潔凈設(shè)備對手術(shù)室室內(nèi)空氣的凈化是一個持續(xù)過程，在有限的凈化效率下，充足的術(shù)前系統(tǒng)自凈時間也是手術(shù)過程動態(tài)空氣質(zhì)量的重要保障。為了解空氣凈化系統(tǒng)自身狀況對手術(shù)過程動態(tài)空氣質(zhì)量的影響，本研究監(jiān)測分兩季進(jìn)行，時間相隔六個月，期間未更換高效過濾器。經(jīng)對比分析，兩季監(jiān)測動態(tài)空氣質(zhì)量總體合格率有顯著性差異。最可能原因是隨著凈化設(shè)備的使用運行，各級過濾器維護(hù)不到位，部分阻塞，凈化效率降低。

為保障潔凈手術(shù)室持續(xù)有效地運轉(zhuǎn)，降低患者手術(shù)感染風(fēng)險，管理尤為重要。首先，建立健全手術(shù)室管理制度，包括：工作制度、參觀制度、感染性手術(shù)管理制度、安全制度、保潔制度、大型儀器使用管理制度等。潔凈手術(shù)室不是萬能的，其本身并無消毒滅菌功能，只能有效控制通過空氣途徑引發(fā)的致病菌感染[10]，所以潔凈手術(shù)室仍然需要做好環(huán)境及物體表面的日常清潔和消毒處理。其次，做好人流、物流的控制以及常規(guī)檢測。潔凈手術(shù)室不僅要做好使用管理，同時日常維護(hù)至關(guān)重要?？諝鈨艋到y(tǒng)需要專業(yè)人員定期進(jìn)行專業(yè)維護(hù)和保養(yǎng)，特別應(yīng)關(guān)注新風(fēng)系統(tǒng)[11-12]，定期進(jìn)行過濾器的清洗和更換。定期委托第三方進(jìn)行潔凈手術(shù)室綜合性能評定，及時了解凈化系統(tǒng)的運行情況，針對問題進(jìn)行專業(yè)調(diào)試和整改。最后，建議有關(guān)部門盡快制定手術(shù)室動態(tài)空氣質(zhì)量評價和控制標(biāo)準(zhǔn)，使手術(shù)室管理和感染防控更加規(guī)范與科學(xué)。