新型智能病案管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與規(guī)劃

◎胡素梅

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東 廣州 510000）

隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，病案管理系統(tǒng)作為醫(yī)院綜合管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）中的重要組成部分，能有效解決紙質(zhì)病案記錄復(fù)雜、數(shù)據(jù)零散的問題[1][2]。采用病案管理系統(tǒng)有助于提高醫(yī)院病案數(shù)據(jù)的錄入、查詢和統(tǒng)計(jì)效率，從而幫助醫(yī)生全面、準(zhǔn)確地掌握病人的基本病情發(fā)展情況和歷史就醫(yī)數(shù)據(jù)，還可提升醫(yī)院的診療水平[3][4]。同時(shí)，對大量病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以從中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，輔助醫(yī)療決策，提升醫(yī)院綜合管理能力[5]。

一、研究背景綜述

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（簡稱中山一院）是國家重點(diǎn)大學(xué)——中山大學(xué)規(guī)模最大、綜合實(shí)力最強(qiáng)的附屬醫(yī)院，也是國內(nèi)規(guī)模最大、綜合實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院之一。醫(yī)院現(xiàn)為國家三級甲等醫(yī)院和國家愛嬰醫(yī)院，由院本部和東院區(qū)組成，現(xiàn)有職工8000余人，開放病床3089張，年門、急診量接近400萬人次，年住院手術(shù)人數(shù)超過7萬人次，出院人次超過10萬人次，是華南地區(qū)醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健和康復(fù)治療的重要基地。中山一院已有逾百年的歷史，歷史存留病案約130多萬份，而且還以每年增加7%的速度在累積。

我院原先使用的慧通病案管理系統(tǒng)于2003年正式上線，至今已運(yùn)行16年時(shí)間。由于慧通公司被收購，現(xiàn)病案系統(tǒng)處于無人維護(hù)、無法更新功能的尷尬狀態(tài)。原慧通病案系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分在兩個(gè)數(shù)據(jù)庫中，分別是2002年前數(shù)據(jù)及2003年至今的數(shù)據(jù)。

二、總體功能設(shè)計(jì)

（一）總體基本要求

1.舊數(shù)據(jù)導(dǎo)入：支持將現(xiàn)使用的慧通病案中的相關(guān)數(shù)據(jù)及字典全部導(dǎo)入到新系統(tǒng)中：

（1）包括舊系統(tǒng)病案數(shù)據(jù)：726813條病人信息、783054條首頁信息、964194條診斷信息、235276條手術(shù)信息、11866條轉(zhuǎn)科信息、806條嬰兒信息、10287條診斷編碼字典、4017條手術(shù)編碼字典以及其他字典項(xiàng)目。

（2）包括現(xiàn)用慧通病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)：811944條病人信息、1152279條首頁信息、2448851條診斷信息、1460901條手術(shù)信息、10382652條費(fèi)用信息、115926條轉(zhuǎn)科信息、54284條嬰兒信息、23249條診斷編碼字典、7078條手術(shù)編碼字典以及其他字典項(xiàng)目。

2.界面要求簡潔明了，功能指向明確[6]。

3.有角色管理功能，主要角色有：管理員、錄入員、診斷編碼員、手術(shù)編碼員、整理員、檢索員、操作員，管理員可以對人員角色進(jìn)行管理和分配。

4.人員管理功能：可同步其他系統(tǒng)的人員信息，管理員可以查看和修改人員信息[7]。

（二）病案簽收

臨床病案完善后，可將病案上交，針對臨床上交的病案，病案室可進(jìn)行病案簽收，簽收完成后可進(jìn)行分配、檢查、上架等操作，對存在問題的病案需打回，交由臨床進(jìn)行整改，因而需滿足如下要求：

1.基本要求

（1）支持臨床對患者的紙質(zhì)病案進(jìn)行上交；

（2）支持病案室對上交病案進(jìn)行簽收；

（3）滿足針對簽收病案進(jìn)行病案分配功能；

（4）滿足病案上架，并支持上架字典維護(hù)功能；

（5）病案示蹤：入院處查住院號后，根據(jù)“住院號+次數(shù)”在首頁生成二維碼，用于病案全流程的示蹤。標(biāo)識病案當(dāng)前所處狀態(tài)；

（6）回收率統(tǒng)計(jì)：支持統(tǒng)計(jì)2、3、7日回收率的統(tǒng)計(jì)及遲交病歷的欠收時(shí)長。

2.提升要求

（1）病案上交時(shí)支持自動校驗(yàn)病案完整性，以便提高病案科人員的校驗(yàn)工作效率；

（2）支持對上交紙質(zhì)病案進(jìn)行打回，并登記反饋打回原因，形成統(tǒng)計(jì)報(bào)表的功能；此功能的完善可以把所有打回及修改結(jié)果記錄在系統(tǒng)中，方便隨時(shí)查閱。

（3）支持病案權(quán)限管理，病案上交時(shí)自動關(guān)閉臨床編寫權(quán)限，病案打回時(shí)自動開放臨床編輯權(quán)限，且可根據(jù)打回模塊，僅開放對應(yīng)模塊的編輯權(quán)限；此功能注重權(quán)限控制，防止提交后仍有醫(yī)生對病案資料進(jìn)行修改，避免數(shù)據(jù)不統(tǒng)一等問題。

（4）支持自定義出院病歷上交時(shí)間，自動發(fā)送催繳消息到臨床電子病歷，提醒臨床醫(yī)生盡快完善上交病案，支持臨床對催繳消息進(jìn)行回復(fù)，登記上交時(shí)間，并在臨床未回復(fù)之前循環(huán)提示。此功能起到提醒和督促的作用，防止臨床醫(yī)生因工作太忙而忘記處理病案資料。

（5）支持自定義打回病歷上交時(shí)間，并自動發(fā)送催繳消息到臨床電子端，提醒臨床醫(yī)生盡快完善上交病案，支持臨床對催繳消息進(jìn)行回復(fù)，登記上交時(shí)間，并在臨床未回復(fù)之前循環(huán)提示。此功能注重打回病歷修改的時(shí)效問題，可提高完成效率。

（三）病案號管理

為實(shí)現(xiàn)一人一號終身制的病案號管理要求，需從源頭、環(huán)節(jié)及終末三個(gè)模塊加強(qiáng)病案號的管理，因而需支持如下功能：

1.基本要求

（1）根據(jù)患者的姓名、性別、出生日期、身份證號等多種條件進(jìn)行自動合號；

（2）支持根據(jù)身份證號、聯(lián)系人、出生日期和戶口地址進(jìn)行定期檢測，判斷系統(tǒng)中是否存在一人多號現(xiàn)象，支持病案合號。

2.提升要求

支持提供外掛鏈接，供HIS調(diào)閱，自動判定有無住院記錄，生成對應(yīng)病案號。此功能可減少人工判定的工作量，并大幅提高準(zhǔn)確率。

（四）病案管理

1.病案數(shù)據(jù)錄入

針對臨床輸出的電子病案相關(guān)數(shù)據(jù)，編碼員可對診斷及手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼調(diào)整，并針對問題病案可打回交由臨床再次整改，同時(shí)對于臨床整改完成的病案進(jìn)行數(shù)據(jù)刷新，針對編碼完成的病案可進(jìn)行病案質(zhì)控，登記質(zhì)控問題，并交由編碼員進(jìn)行編碼調(diào)整，因此，需支持如下功能：

（1）疾病及手術(shù)編碼功能，系統(tǒng)可接收電子病歷系統(tǒng)病案首頁的臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷、ICD編碼和對應(yīng)名稱，列出對應(yīng)病種和分值進(jìn)行參考。對于多次入院者能夠調(diào)閱上次住院的疾病和手術(shù)編碼作為參考。在診斷和手術(shù)錄入界面提供按關(guān)鍵詞查找編碼的窗口，方便編碼以及核對。

（2）支持自定義查詢存疑病案，生成人工質(zhì)控列表，進(jìn)行編碼質(zhì)控，支持編碼結(jié)果打回及編碼問題登記，支持編碼修改及編碼復(fù)核；

（3）支持集成電子病歷、病理、檢查、檢驗(yàn)等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，便于病案編碼錄入；

（4）支持批量修改已編診斷及手術(shù)編碼；

（5）支持臨床進(jìn)行病案上交時(shí)，首頁相關(guān)數(shù)據(jù)自動上傳至病案數(shù)據(jù)庫，包括基本信息、住院信息、診斷、手術(shù)、費(fèi)用等；系統(tǒng)自動完成上傳的動作，不再需要手工接收操作。

（6）支持編碼任務(wù)分配規(guī)則維護(hù)，根據(jù)上交科室、時(shí)間自動分配對應(yīng)編碼員；此功能可實(shí)現(xiàn)自動分配，不再需要手工分配編碼任務(wù)，同時(shí)方便后續(xù)統(tǒng)計(jì)工作量。

（7）支持編碼打回，對存在問題的病案，支持打回病案交由臨床整改并開放臨床病案編輯權(quán)限；此功能可讓臨床醫(yī)生熟悉了解病案編碼規(guī)則，提高編碼成功率。

（8）支持病案數(shù)據(jù)重新獲取，對臨床修改過的病案，可再次獲取最新的臨床數(shù)據(jù)；此功能可提高數(shù)據(jù)統(tǒng)一性、完整性。

（9）滿足臨床修改的病案內(nèi)容進(jìn)行留痕展示，并支持編碼歷史版本展示功能，支持診斷編碼的模型修正及整個(gè)編碼過程閉環(huán)管理；此功能可展示診斷編碼的修改路徑，方便對錯(cuò)誤編碼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，找出規(guī)律。

（10）滿足錄入數(shù)據(jù)校驗(yàn)功能，校驗(yàn)規(guī)則完全符合HQMS數(shù)據(jù)上報(bào)要求，校驗(yàn)規(guī)則可自行維護(hù)；此功能可幫助系統(tǒng)更完善，防止一些錯(cuò)誤疏漏。

2.病案質(zhì)控

為保證病案數(shù)據(jù)質(zhì)量以及上傳數(shù)據(jù)的正確性、合理性與規(guī)范性，此次招標(biāo)系統(tǒng)需滿足如下功能：

（1）支持質(zhì)控問題數(shù)據(jù)錄入，針對臨床上交的數(shù)據(jù)，可進(jìn)行首頁質(zhì)控，并錄入、反饋存在問題給臨床；

（2）支持對臨床病案整改進(jìn)行查詢統(tǒng)計(jì)，查看臨床針對質(zhì)控反饋問題的整改情況；

（3）支持質(zhì)控統(tǒng)計(jì)功能，針對首頁質(zhì)控的問題與結(jié)果進(jìn)行查詢統(tǒng)計(jì)；

（4）支持隨機(jī)抽樣功能，可根據(jù)查詢條件，隨機(jī)抽樣具體的病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查。

（5）支持管控前移，將校驗(yàn)規(guī)則前移到臨床端，從臨床數(shù)據(jù)上傳時(shí)就保證數(shù)據(jù)合理性，從源頭保證數(shù)據(jù)規(guī)范性；此功能可幫助臨床提高數(shù)據(jù)質(zhì)量和病案價(jià)值。

3.病案借閱

為滿足臨床科研需要，系統(tǒng)需支持病案借出操作，借閱時(shí)需先進(jìn)行借閱申請登記，登記完成后，由病案室進(jìn)行審核，審核通過后方可進(jìn)行借閱，對未按時(shí)歸還的病案進(jìn)行催繳，因而系統(tǒng)需滿足如下功能：

（1）支持病案借閱申請登記，申請?zhí)峤缓笮栌晒芾碚哌M(jìn)行審核；

（2）病案借閱申請登記之后，由病案室進(jìn)行相關(guān)審核，審核通過之后才能進(jìn)行借出；

（3）支持借閱審核通過之后，記錄借出時(shí)間、借出人等信息；

（4）支持病案借閱完成后，對病案進(jìn)行歸還操作，支持對逾期未還的病案進(jìn)行催繳，歸還的病案需進(jìn)行回庫操作，進(jìn)行上架確認(rèn)；

（5）支持病案借閱統(tǒng)一入口，支持電子病案數(shù)據(jù)與病案縮微數(shù)據(jù)同時(shí)查詢。

（6）當(dāng)借出病案的病案號經(jīng)過修改，該條借閱記錄仍然能夠查詢到，此功能可保證數(shù)據(jù)的完整性和可查性。

（五）病案統(tǒng)計(jì)

根據(jù)院方需求，可利用病案數(shù)據(jù)形成各類查詢統(tǒng)計(jì)報(bào)表：

1.支持獲取平臺用戶字典數(shù)據(jù)、電子病歷病案數(shù)據(jù)、HIS費(fèi)用信息等多方數(shù)據(jù)，匯總到病案數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，最終形成統(tǒng)計(jì)報(bào)表；

2.錄入員、診斷編碼員、手術(shù)編碼員、整理員、檢索員、操作員工作量統(tǒng)計(jì)；

3.提供報(bào)表查詢：（1）姓名索引卡（2）死亡登記表（3）出院分科統(tǒng)計(jì)表。

（六）病案查詢

1.首頁查詢

可按首頁的基本內(nèi)容進(jìn)行查詢統(tǒng)計(jì)，滿足如下功能：

（1）支持根據(jù)患者的基本信息、診斷、手術(shù)等內(nèi)容進(jìn)行基本查詢，支持診斷及手術(shù)條件的累加，支持按照疾病編碼對應(yīng)的中文名稱或者醫(yī)生書寫的臨床診斷檢索，支持跨住院次數(shù)的疾病和（或）手術(shù)檢索；

（2）支持針對查詢結(jié)果的二次查詢；

（3）支持查詢結(jié)果導(dǎo)出，可根據(jù)需要選擇導(dǎo)出的項(xiàng)目；

（4）支持歷史查詢，可保存歷史查詢條件，且可引用歷史查詢條件進(jìn)行再次查詢。

查詢功能是病案科工作的重要支撐，檢索項(xiàng)目的多樣性以及靈活性能保證檢索工作的高效進(jìn)行。其中二次查詢能大幅提高檢索效率，減少重復(fù)檢索需求。保存歷史檢索條件也可以減少重復(fù)工作。

2.自定義查詢

針對復(fù)合查詢的情況，可自行定義查詢條件及導(dǎo)出項(xiàng)目，這樣更加靈活，對于熟練的工作人員能提供強(qiáng)大的助力，滿足各類查詢的需要，自定義查詢需滿足功能如下：

（1）支持自行定義邏輯查詢條件，包括and、or等條件語句及equal、＞、＜等函數(shù)關(guān)系；

（2）支持針對查詢結(jié)果的二次查詢；

（3）支持查詢結(jié)果導(dǎo)出，可根據(jù)需要選擇需要導(dǎo)出的項(xiàng)目；

（4）支持歷史查詢，可保存歷史查詢條件，且可引用歷史查詢條件進(jìn)行再次查詢。

（七）病案統(tǒng)計(jì)上報(bào)

1.支持通過靈活的報(bào)表設(shè)計(jì)工具實(shí)現(xiàn)多種自定義報(bào)表查詢；

2.支持自動從電子病歷系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)到病案數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)審核，針對錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)提示修改；

（八）建立醫(yī)保分值對照關(guān)系

1.支持基于醫(yī)生歷史下達(dá)的診斷和手術(shù)名進(jìn)行篩選分析，產(chǎn)生臨床診斷庫與臨床手術(shù)名詞庫；

2.支持建立臨床診斷、手術(shù)與ICD10診斷、ICD9-CM3手術(shù)名的對照關(guān)系；

3.支持引入醫(yī)保下發(fā)的“病種——治療方式”關(guān)聯(lián)的病種分值庫，實(shí)現(xiàn)臨床診斷與醫(yī)保分值的對照；

4.支持診斷下達(dá)時(shí)的病種分值查閱功能；

5.支持病案編碼病種分值查閱功能；

6.支持診斷、手術(shù)字典多版本管理。

（九）字典管理

1.支持科室字典管理，支持HIS版本、省廳版本、上報(bào)版本等多版本對照管理；

2.支持人員字典管理，包含工號、姓名、工種、科室等信息，與人員主數(shù)據(jù)信息和電子病歷端信息實(shí)時(shí)同步；

3.支持病案系統(tǒng)用戶管理，包括對應(yīng)角色、操作權(quán)限等；

4.支持首頁各項(xiàng)字典管理，支持新增、刪除、修改首頁各項(xiàng)對應(yīng)字典，也可與臨床字典進(jìn)行同步；

5.支持字典維護(hù)留痕記錄，并提供查詢?nèi)罩荆?/p>

6.支持工作節(jié)假日維護(hù)管理。

（十）病案接口

對本次病案管理系統(tǒng)需實(shí)現(xiàn)如下接口：

1.接收電子病歷系統(tǒng)的病案首頁數(shù)據(jù)；

2.接收HIS的費(fèi)用數(shù)據(jù)；

3.接收HIS的查詢住院號請求，并發(fā)送查詢結(jié)果；4.與省廳系統(tǒng)做接口，發(fā)送首頁數(shù)據(jù)給省廳系統(tǒng)；5.與病種分值系統(tǒng)做接口，接收并展示分值數(shù)據(jù)；

三、結(jié)語

隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，病案管理系統(tǒng)作為醫(yī)院住院數(shù)據(jù)的最終統(tǒng)計(jì)依據(jù)和進(jìn)行醫(yī)院管理的憑證，能夠反映醫(yī)院的整體運(yùn)行情況、疾病的發(fā)生規(guī)律以及治療情況，故病案管理系統(tǒng)的作用體現(xiàn)得越來越明顯。對病案管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與規(guī)劃的重點(diǎn)在于提高工作效率、減少重復(fù)工作量、加強(qiáng)各系統(tǒng)間的鏈接、保證各系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的完整性、統(tǒng)一性和可查性。