基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者壓力性損傷的護(hù)理實(shí)踐

孫丹丹

【摘 要】目的：探討基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者壓力性損傷的實(shí)踐效果。方法：選取2017年1月至2019年6月本院神經(jīng)外科昏迷患者52例，按照收治時(shí)間先后依次分為對(duì)照組和觀察組各26例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組應(yīng)用Braden評(píng)分法、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS-2002評(píng)分法并結(jié)合GCS評(píng)分，綜合評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采取集束化護(hù)理干預(yù)措施。干預(yù)8周后，比較兩組壓力性損傷發(fā)生率、壓力性損傷面積、GCS評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)、住院時(shí)間和費(fèi)用。結(jié)果：干預(yù)8周后，觀察組壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組;觀察組壓力性損傷面積、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組;兩組GCS評(píng)分、血清白蛋白和血紅蛋白均有明顯提高，但觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的集束化護(hù)理干預(yù)，能明顯降低神經(jīng)外科昏迷患者壓力性損傷的發(fā)生率，患者營養(yǎng)狀況和昏迷程度有明顯改善，縮短住院治療時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療支出，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

【關(guān)鍵詞】昏迷;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;集束化護(hù)理;壓力性損傷;營養(yǎng)狀況;GCS評(píng)分

文章編號(hào)：WHR2019055040

[Abstract] Objective：To explore the practical effects of clustering nursing intervention based on risk assessment on stress injury in neurosurgical coma patients. Methods： 52 patients with neurosurgical coma in our hospital from January 2017 to June 2019 were selected and divided into control group and observation group according to the treatment time. The control group received routine nursing. The observation group used the Braden score method， the nutritional risk NRS-2002 score method combined with the GCS score to comprehensively assess the risk of stress injury in patients， and adopted clustering nursing intervention measures. After 8 weeks of intervention， the incidence of stress injury， stress injury area， GCS score， nutritional status， hospital stay， and cost were compared between the two groups.Results： After 8 weeks of intervention， the incidence of stress injury in the observation group was significantly lower than that in the control group; the stress injury area， hospitalization time， and hospitalization cost in the observation group were significantly less than those in the control group; the GCS score， serum albumin and hemoglobin were significantly improved in the two groups. However， the observation group was significantly better than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cluster-based nursing intervention based on risk assessment can significantly reduce the incidence of stress injury in neurosurgical coma patients， improve the nutritional status and coma， shorten the length of hospitalization， save medical expenses， and promote the rehabilitation process.

[Key words]Coma; Risk assessment; Clustering nursing; Stress injury; Nutritional status; GCS score

美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)于2016年4月公布了一項(xiàng)術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”[1]。神經(jīng)外科收治患者多為重癥顱腦外傷、腦血管疾病、高血壓性腦出血、腦腫瘤切除等危急病癥，昏迷臥床患者較多，由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境改變，臥床并發(fā)癥、營養(yǎng)攝入不足及微循環(huán)灌注不足等多因素導(dǎo)致軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受到嚴(yán)重影響，因此其屬于圧力性損傷高度警惕人群，給患者、家屬身心帶來很大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給護(hù)理工作帶來很大的壓力[2]。隨著傷口?？谱o(hù)理的發(fā)展，護(hù)理人員對(duì)于壓力性損傷的認(rèn)識(shí)及防治水平有了長足進(jìn)步，但是壓力性損傷發(fā)生、發(fā)展及愈后，仍然是臨床護(hù)理質(zhì)量安全管理的重要監(jiān)控指標(biāo)[3]。本院神經(jīng)外科護(hù)理組對(duì)昏迷患者采取的基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的集束化護(hù)理干預(yù)措施，以期降低患者壓力性損傷的發(fā)生率，經(jīng)臨床實(shí)踐而取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年6月本院神經(jīng)外科收治的昏迷周期超過1周的患者52例，按照收治時(shí)間先后依次分為對(duì)照組和觀察組各26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）入院首日患者壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估-Braden壓瘡分值均<16分;2）入院首日患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估得分均>3分;3）入院首日昏迷指數(shù)格拉斯哥評(píng)分（GCS）均<9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）排除入院時(shí)院外帶入壓力性損傷患者;2）合并血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者。其中，對(duì)照組男16例，女10例，年齡36～80歲，平均年齡（54.62±6.32）歲;疾病分類：重型顱腦損傷5例，腦動(dòng)脈瘤破裂出血6例，腦腫瘤切除7例，高血壓性腦出血6例，腦積水2例。觀察組男15例，女11例，年齡37～81歲，平均年齡（55.15±7.34）歲;疾病分類：重型顱腦損傷6例，腦動(dòng)脈瘤破裂出血6例，腦腫瘤切除7例，高血壓性腦出血6例，腦積水1例。兩組患者一般資料可比（P>0.05）。患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測患者生命體征，給予臨床壓力性損傷評(píng)估，做好基礎(chǔ)護(hù)理，包括使用氣墊床，定時(shí)（q2h）為患者翻身并記錄，做好床頭交接班。對(duì)骨突、腰骶尾部、雙踝、跟骨受壓部位使用減壓墊，早期發(fā)現(xiàn)壓力性損傷時(shí)，及時(shí)去除病因（壓力或剪切力），做好評(píng)估，根據(jù)分期制定有效防護(hù)規(guī)范，加強(qiáng)皮膚護(hù)理措施，使用聚酯泡沫敷料減壓，損傷嚴(yán)重局部處置并使用水膠體敷料，以促進(jìn)其損傷愈合。

1.2.2 觀察組 常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的集束化護(hù)理干預(yù)。

1）壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估：①責(zé)任護(hù)士在患者入院2h內(nèi)應(yīng)用Braden壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表作為壓力性損傷護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單，首次評(píng)估評(píng)分結(jié)果≤9分由責(zé)任護(hù)士填寫“壓力性損傷預(yù)警上報(bào)表”，當(dāng)日上報(bào)給科室護(hù)士長，護(hù)士長現(xiàn)場查看并確認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)患者后簽名，如發(fā)生不能分期的壓瘡或自己科室難以處理的壓瘡應(yīng)由科室傷口造口?？坡?lián)絡(luò)員向醫(yī)院傷口造口組提出護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)[4]。②依據(jù)申請(qǐng)需求，由護(hù)理部質(zhì)控中心選派2名或以上圧力性損傷小組成員（省級(jí)以上傷口造口?？谱o(hù)士）到科會(huì)診，給予高危風(fēng)險(xiǎn)患者防范護(hù)理指導(dǎo)和現(xiàn)存壓力性損傷的傷口判斷及處理指導(dǎo)。

2）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者入院當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士使用住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合患者基本資料、疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡進(jìn)行綜合評(píng)估篩查，總評(píng)分>3分患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需營養(yǎng)支持治療者，根據(jù)患者病情選擇合適的腸內(nèi)外營養(yǎng)支持路徑或請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，指定合適的腸內(nèi)營養(yǎng)計(jì)劃[5]。

3）結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素，綜合GCS、Braden、NRS-2002評(píng)分評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)措施：①實(shí)施壓力性損傷高危預(yù)警訪視干預(yù)機(jī)制：一方面科室與會(huì)診人員共同觀察、測量損傷情況并記錄、處置并建立壓力性損傷會(huì)診意見記錄單及觀察、處置動(dòng)態(tài)記錄單，完善壓力性損傷三級(jí)防控護(hù)理管理體系，實(shí)現(xiàn)病區(qū)、科室、護(hù)理部全方位、多節(jié)點(diǎn)的三級(jí)防護(hù)管理[6]。另一方面神經(jīng)外科昏迷患者均需設(shè)立床頭護(hù)理安全警示標(biāo)識(shí)，聯(lián)絡(luò)員每天檢查預(yù)防壓力性損傷措施的落實(shí)情況。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者壓力性損傷護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果綜合分析，制定翻身間隔時(shí)間及翻身護(hù)理措施，作為護(hù)理重點(diǎn)確保執(zhí)行到位，并詳細(xì)記錄，班班交接[7]。②早期壓力性損傷防護(hù)：神經(jīng)外科昏迷患者因病情危重，多有氣管插管、氣管切開管、頭套、吸氧和霧化面罩、導(dǎo)尿管、CVC、PICC、胸腔閉式引流管等各種導(dǎo)管和器械，根據(jù)GCS評(píng)分，早期做好預(yù)防性減壓措施，使用泡沫敷料類墊于管道接觸部位，定時(shí)觀察皮膚、黏膜、組織受壓部位情況，并做好詳細(xì)記錄[8]。③腸內(nèi)外營養(yǎng)監(jiān)測：良好的營養(yǎng)能減少壓力性損傷發(fā)生和進(jìn)展，促進(jìn)患者的康復(fù)和治療。神經(jīng)外科昏迷患者不能夠自主進(jìn)食，多采用鼻飼或者靜脈補(bǔ)液等營養(yǎng)支持途徑，每周復(fù)查營養(yǎng)并評(píng)定，如復(fù)查結(jié)果≥3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。同時(shí)做好肢體功能鍛煉，定時(shí)按摩護(hù)理，促進(jìn)患者血液循環(huán)[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

1）昏迷指數(shù)格拉斯哥評(píng)分（GCS）通過對(duì)患者睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三者分?jǐn)?shù)相加總分來評(píng)估，GCS分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)。朦朧：9～13分;淺昏迷：6～8分;中昏迷：4～5分;深昏迷：3分。GCS越低表明患者昏迷程度越重[10]。2）Braden[11]壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)分因素包括感知能力、潮濕度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力，根據(jù)評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，輕度危險(xiǎn)：15～16分;中度危險(xiǎn)：13～14分;高度危險(xiǎn)：10～12分;極高度危險(xiǎn)：≤9分。3）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[12]（NRS-2002）總評(píng)分包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分+年齡評(píng)分（若70歲以上加1分）。本研究中納入對(duì)象NRS-2002總評(píng)分均>3分，經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，患者蛋白質(zhì)需要量均需增加，通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持進(jìn)行彌補(bǔ)的基礎(chǔ)上，仍然不能排除因營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而發(fā)生壓力性損傷的可能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0對(duì)患者壓力性損傷發(fā)生率、GCS、Braden、NRS-2002評(píng)分相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后，觀察組壓力性損傷發(fā)生率為11.54%（3/26），對(duì)照組為34.6%（9/26），觀察組明顯低于對(duì)照組（χ2=3.9，P=0.048，P<0.05）;觀察組壓力性損傷面積、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)后，兩組GCS評(píng)分、血清白蛋白和血紅蛋白均有明顯提高，但觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表1、表2。

3 討論

2016年4月3日，NPUPA將壓瘡更正為壓力性損傷，對(duì)壓力性損傷研究的更加準(zhǔn)確[13]。全國護(hù)理質(zhì)量促進(jìn)聯(lián)盟也發(fā)起了預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理干預(yù)效果研究工作計(jì)劃，護(hù)理界通過對(duì)“壓瘡”與“壓力性損傷”概念的轉(zhuǎn)化，提出科學(xué)管理與臨床實(shí)踐的有效結(jié)合將有力推動(dòng)壓力性損傷管理質(zhì)量的全面提高。

壓力性損傷是神經(jīng)外科危重癥臨床中不可避免的一個(gè)難題，尤其是長期臥床的昏迷患者一旦出現(xiàn)壓力性損傷，患者的感染風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大幅度增加，延長了住院治療周期，由于目前壓力性損傷使用的耗材較貴，患者治療費(fèi)用明顯增高，增加了患者的痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。而隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，外科傷口護(hù)理越來越受到臨床的廣泛關(guān)注。

神經(jīng)外科作為壓力性損傷的重點(diǎn)科室，屬于現(xiàn)患率和防控的薄弱環(huán)節(jié)。本研究將神經(jīng)外科昏迷超過1周的患者作為高危患者進(jìn)行管理，入院首日2h內(nèi)給予全球公認(rèn)的信效度較好的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測工具Braden量表，結(jié)合昏迷指數(shù)GCS評(píng)分及NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分，綜合評(píng)估患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院壓力性損傷質(zhì)控三級(jí)管理小組，啟動(dòng)高危預(yù)警訪視制度，針對(duì)高危壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行預(yù)警管理，通過傷口專科治療師對(duì)壓力性損傷高?；颊哌M(jìn)行訪視和會(huì)診指導(dǎo)，會(huì)同臨床科室共同制定高?；颊邔?shí)施壓力性損傷預(yù)防護(hù)理對(duì)策，糾正護(hù)理偏差，讓患者得到優(yōu)質(zhì)、安全護(hù)理，也使神經(jīng)外科高危壓力性損傷的昏迷患者群體得到早期預(yù)防，使壓力性損傷管理更加科學(xué)化、專業(yè)化和規(guī)范化，促進(jìn)患者康復(fù)成效，也為下一步加強(qiáng)壓力性損傷防控工作提供依據(jù)。

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