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    子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的影響因素及療效分析

    2019-12-21 05:49:12謝加瓊鄧潔彭聰楊丹鄧曉楊
    關(guān)鍵詞:孕囊清宮肌層

    謝加瓊,鄧潔,彭聰,楊丹,鄧曉楊

    (成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦科,四川 成都 610500)

    剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)為一類特殊類型異位妊娠,發(fā)生率為1/2 216 ~1/800,僅限于早孕期,到中晚孕期則發(fā)展為胎盤植入或兇險(xiǎn)性前置胎盤。臨床建議針對(duì)CSP 采取早診斷、早終止及早清除的治療原則[1]。由于CSP 治療過程中發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)較高,多數(shù)臨床醫(yī)師偏向于選擇預(yù)防性使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE),減少發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于Ⅰ型CSP 患者是否術(shù)前預(yù)處理行UAE 仍需進(jìn)一步綜合評(píng)估,在有效預(yù)防術(shù)中出血的同時(shí)又避免過度醫(yī)療造成不必要的并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年1月—2019年1月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的42例CSP 患者作為研究對(duì)象,根據(jù)治療方法將其分為介入組19例和非介入組23例。其中,年齡24 ~41 歲;停經(jīng)天數(shù)38 ~59 d;術(shù)前血清β 人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)最低331 ~182 558 mIU/ml;9例患者因出現(xiàn)腹痛或陰道流血后確診為CSP,33例無不適僅在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合CSP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲確診并分型為Ⅰ型;臨床及影像資料完整;患者均治愈出院并于清宮術(shù)后1 周、1 個(gè)月返院復(fù)查,3 和6個(gè)月及1年電話隨訪,隨訪資料完整。42例中23例直接行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù),19例清宮手術(shù)前預(yù)處理行UAE,并于UAE 后72 h 內(nèi)行超聲監(jiān)視下清宮 手術(shù)。

    1.2 方法

    1.2.1 診斷與分型 對(duì)于首次超聲檢查懷疑CSP 者,同時(shí)由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科超聲老師行經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查,對(duì)符合CSP 典型超聲表現(xiàn)者予以診斷。采用VIAL 等[2]提出后續(xù)不斷完善的分型標(biāo)準(zhǔn)即超聲所發(fā)現(xiàn)的妊娠囊生長(zhǎng)方向、子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型[1],同時(shí)根據(jù)妊娠組織與剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮壁肌層的關(guān)系進(jìn)行分級(jí)將CSP 分為0、1、2 及3 共4 級(jí),根據(jù)病灶血流情況分為富血供型與乏血供型[3]。

    1.2.2 臨床指標(biāo) 收集患者臨床資料(年齡、主訴、停經(jīng)時(shí)間、孕產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次數(shù)等)、彩色多普勒超聲聲像圖特征(孕囊大小、妊娠囊與瘢痕關(guān)系、瘢痕最薄處子宮肌層厚度及瘢痕處滋養(yǎng)層血流信號(hào)等),采用IU22 彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭Phillips 公司)進(jìn)行檢查。記錄患者術(shù)前3 d 內(nèi)血清β-HCG 測(cè)值(化學(xué)發(fā)光法)、清宮手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;多因素分析采用Logistic 回歸分析,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般資料比較

    兩組患者年齡、停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前血清β-HCG、妊娠次數(shù)及剖宮產(chǎn)次數(shù)等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2.2 兩組患者超聲聲像圖特征比較

    兩組患者孕囊最大徑線平均值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者瘢痕處肌層厚度比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者血流分型、孕囊與瘢痕關(guān)系比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.3 影響Ⅰ型CSP 采用UAE 的多因素Logistic回歸分析

    以是否采用UAE 為因變量(介入組=1,非介入組=0),以孕囊最大徑線、瘢痕處肌層厚度、血流分型(富血供型=1,乏血供型=0)及孕囊與瘢痕關(guān)系(下緣達(dá)瘢痕=1,位于瘢痕=2,凸向瘢痕=3)為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示血流分型、孕囊與瘢痕關(guān)系是影響采用UAE 治療的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表3。

    表1 兩組患者一般情況比較 (±s)

    表1 兩組患者一般情況比較 (±s)

    組別 n年齡/歲 停經(jīng)天數(shù)/d 術(shù)前血清β-HCG/(mIU/ml) 妊娠次數(shù) 剖宮產(chǎn)次數(shù)介入組 19 32.158±4.891 45.579±6.669 38 377.526±33 545.780 3.895±1.410 1.421±0.507非介入組 23 33.435±5.333 43.913±4.963 39 236.217±48 961.908 3.739±1.356 1.391±0.499 t 值 0.802 0.928 0.065 0.003 0.139 P 值 0.428 0.359 0.949 0.957 0.712

    表2 兩組患者超聲聲像圖特征比較

    2.4 兩組患者不良反應(yīng)與并發(fā)癥比較

    介入組相關(guān)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為栓塞綜合征,19例患者介入治療后均出現(xiàn)不同程度的臨床不適,主要表現(xiàn)為腹痛、下肢疼痛、發(fā)熱及惡心等。兩組患者分別于清宮術(shù)后1 周、1 個(gè)月返院復(fù)查,觀察患者陰道流血情況、月經(jīng)恢復(fù)情況,復(fù)查經(jīng)陰道婦科超聲,兩組患者在近期隨訪過程中均發(fā)現(xiàn)有妊娠殘留,但未予以再次清宮,予以口服生化湯或調(diào)整月經(jīng)等治療后好轉(zhuǎn)。分別于術(shù)后3、6 個(gè)月及1年電話隨訪,了解患者是否存在月經(jīng)失調(diào)、妊娠發(fā)生。

    兩組患者清宮術(shù)手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后發(fā)生妊娠殘留、異常陰道流血及術(shù)后妊娠情況等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非介入組術(shù)后發(fā)生妊娠例數(shù)多于介入組,但比較無差異。介入組術(shù)后發(fā)生經(jīng)量減少例數(shù)多于非介入組,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表3 影響Ⅰ型CSP 采用UAE 的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

    表4 兩組患者清宮術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥比較例

    3 討論

    CSP 是一類少見但易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的特殊類型異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)比率的提高、二胎政策的全面開放、就診意識(shí)的增強(qiáng)以及診斷技術(shù)的進(jìn)步,近年來CSP 的發(fā)病率逐漸升高。然而CSP 診斷與治療國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

    血清β-HCG 對(duì)CSP 診斷有一定輔助參考價(jià)值。ROTAS 等[4]發(fā)現(xiàn),CSP 患者48 h 血清β-HCG滴度上升<50%,而宮內(nèi)妊娠常>60%。本研究發(fā)現(xiàn),CSP 患者血清β-HCG 測(cè)值與停經(jīng)天數(shù)基本相符,與正常妊娠無差別。但筆者認(rèn)為,β-HCG 可提示胚胎活性,在評(píng)估治療效果及隨訪評(píng)價(jià)中具有重要價(jià)值。42例患者治療后出院,治療過程中無不良反應(yīng)及并發(fā)癥,本次介入組并發(fā)癥主要表現(xiàn)為栓塞綜 合征[5]。

    在臨床,經(jīng)陰道經(jīng)腹聯(lián)合超聲是診斷CSP 的首選方法。當(dāng)超聲診斷、分型困難時(shí),可行MRI 檢查但不做為首選。大多數(shù)CSP 被發(fā)現(xiàn)于孕6 ~11 周,本研究病例平均停經(jīng)時(shí)間約44 d。CSP 超聲主要表現(xiàn)為[6]:①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)均未見妊娠囊;②妊娠囊或妊娠團(tuán)塊位于子宮峽部,少數(shù)可見原始心管搏動(dòng);③剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層變薄或缺失;④探及高速低阻滋養(yǎng)層血流信號(hào)。當(dāng)超聲檢查考慮CSP 時(shí),需進(jìn)一步仔細(xì)檢查妊娠囊或包塊的生長(zhǎng)方向、孕囊形態(tài)、瘢痕最薄處子宮肌層厚度以及滋養(yǎng)層血流信號(hào)并分型。本研究結(jié)果顯示,臨床醫(yī)師對(duì)于Ⅰ型CSP 患者是否選擇術(shù)前UAE不同程度取決于滋養(yǎng)層血流信號(hào)及孕囊生長(zhǎng)方向與切口關(guān)系,因此建議超聲醫(yī)生在檢查后仔細(xì)回報(bào)相關(guān)結(jié)果,盡可能全面仔細(xì)。

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組建議,一旦診斷為CSP 應(yīng)盡快終止妊娠。對(duì)于有強(qiáng)烈妊娠意愿者,應(yīng)詳細(xì)交代繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,且僅限于Ⅰ型CSP,對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型CSP 應(yīng)勸阻繼續(xù)妊娠。CSP 治療方法的選擇主要取決于分型、孕周、全身一般情況、就診時(shí)出血量以及再次妊娠計(jì)劃,治療目的主要為清除病灶,盡可能保留患者的生育功能。手術(shù)治療是最常見的治療方案,UAE 通常作為輔助治療CSP 的重要手段,與手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型CSP 者,包塊型血流豐富者,手術(shù)前預(yù)處理行UAE 是目前較為公認(rèn)的治療方案[7];對(duì)CSP 終止妊娠手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血者,UAE 為優(yōu)先考慮的手段。然而,對(duì)于Ⅰ型CSP 清宮術(shù)前是否預(yù)防性行UAE 目前沒有較為一致的觀點(diǎn)。

    本研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)超聲檢查提示孕囊較大、瘢痕處子宮肌層較薄及滋養(yǎng)層血流信號(hào)豐富時(shí),臨床醫(yī)生偏向于選擇行UAE 后清宮術(shù)。不同治療組患者術(shù)中出血、術(shù)后妊娠殘留、異常陰道流血及術(shù)后妊娠情況等比較無差異。UAE 后栓塞綜合征發(fā)生率高,遠(yuǎn)期經(jīng)量減少發(fā)生率增加且患者的治療費(fèi)用增加。雖然UAE可減少CSP 治療過程中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn),但筆者認(rèn)為,對(duì)于Ⅰ型CSP 患者,臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊、謹(jǐn)慎選擇,最好避免使用預(yù)防性UAE,必要時(shí)可考慮急診UAE。

    CSP 的診治涉及多學(xué)科合作,治療方案的選擇有賴于臨床科室與輔助科室的嚴(yán)密配合,當(dāng)超聲報(bào)告提示血供豐富、孕囊凸向切口生長(zhǎng)等描述時(shí),可能提示出血風(fēng)險(xiǎn)較高,臨床醫(yī)師可能更傾向于選擇UAE。因此,筆者建議多學(xué)科診療模式可應(yīng)用于CSP 的診治過程中,超聲科、介入科室與臨床醫(yī)師間加強(qiáng)溝通,打破學(xué)科壁壘,推進(jìn)學(xué)科建設(shè),實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、科室和醫(yī)院的共同進(jìn)步[8],保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

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