吳自成,陳新成,孟偉,王余軍,孫來生,楊星
江蘇省新沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇新沂 221400
特重型顱腦損傷是顱腦損傷中最嚴(yán)重的一類,患者預(yù)后差,病死率非常高,患者存在頑固性顱內(nèi)壓增高,這一情況會明顯減低腦血流量,早期階段可以通過機(jī)體自身血壓調(diào)節(jié)的方法使腦灌注得以增加,控制腦灌注壓大約為60 mmHg[1]。但進(jìn)入晚期后,因為自身血壓調(diào)節(jié)功能喪失,一旦平均動脈壓降低至不足50 mmHg,會出現(xiàn)腦供血不足、腦缺氧及缺血情況,進(jìn)而可能引起死亡[2]。所以臨床研究的重點在于怎樣有效、及時、持續(xù)的做好顱內(nèi)壓控制工作,以保證更高的搶救成功率[3]。從以往的研究發(fā)現(xiàn),僅僅依靠觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征,做腰椎穿刺,難以準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)壓的大小[4]。隨著技術(shù)的進(jìn)步,顱內(nèi)壓監(jiān)測成為判斷顱內(nèi)壓大小的新方法[5],該研究具體以該院2017年1月—2019年5月98例特重型顱腦損傷患者為對象,分析腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用價值。報道如下。
以該院以98例特重型顱腦損傷患者為對象,納入標(biāo)準(zhǔn):①顱腦損傷發(fā)生12 h之內(nèi)入院;②得到CT顱腦檢查確診;③GCS評分為3~5分,存在單側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔散大表現(xiàn);④不存在心肝肺腎臟器功能障礙;⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時間距顱腦損傷發(fā)生超過12 h;②合并心肝肺腎嚴(yán)重障礙;③格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale,GCS)[6]評分高于5分;④治療依從度過低。
隨機(jī)將患者分為兩組,觀察組49例,男:33例,女:16例,年齡:10~74 歲,年齡平均(45.28±20.13)歲;損傷原因:交通事故導(dǎo)致23例,嚴(yán)重打擊導(dǎo)致10例,高處墜傷導(dǎo)致16例。 對照組 49例,男:31 例,女:18 例,年齡:10~74 歲,年齡平均(47.64±21.59)歲;損傷原因:交通事故導(dǎo)致21例,嚴(yán)重打擊導(dǎo)致11例,高處墜傷導(dǎo)致17例。兩組年齡、性別、顱腦損傷原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
對患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,實施全身麻醉,進(jìn)行器官插管,給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理?;颊弑3盅雠P頭中立位,進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除處理,并清除嚴(yán)重受損的腦組織,另外實施止血處理。如果患者有腦膨出情況,再血鈉糾正后靜脈注射20%甘露醇后將頭位抬高。
對照組接受保守方法監(jiān)測顱內(nèi)壓,具體包括進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及體征的觀察,行腰椎穿刺。觀察組置入腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測儀探頭進(jìn)行略你呀監(jiān)測,應(yīng)用德國斯皮爾伯格533P腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀,探頭置于腦損傷更為嚴(yán)重的一側(cè),應(yīng)用探頭引流管進(jìn)行側(cè)腦室額角穿刺。探頭放置好后把導(dǎo)線穿出皮膚,在頭皮上進(jìn)行固定,對傷口進(jìn)行逐層縫合后覆蓋好無菌紗布。
脫水劑使用情況:比較兩組甘露醇使用劑量、甘露醇持續(xù)使用時間、脫水持續(xù)時間。
住院時間:比較兩組ICU住院時間、總住院時間。
預(yù)后情況:利用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale,GOS)[7]方法進(jìn)行評價,5 分表示恢復(fù)良好,恢復(fù)正常生活;4分表示輕度殘疾,但可獨立生活,能在保護(hù)下工作;3分表示重度殘疾,但神志清醒,日常生活需要照料;2分表示植物生存,僅有最小反應(yīng),如眼睛能睜開;1分表示死亡。
數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,計數(shù)資料表示為[n(%)],計量資料表示為(±s),檢驗經(jīng) χ2、t完成,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組甘露醇使用劑量少于對照組,甘露醇持續(xù)使用時間、脫水持續(xù)時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表 1。
表1 兩組患者甘露醇使用劑量、時間及脫水持續(xù)時間比較(±s)
表1 兩組患者甘露醇使用劑量、時間及脫水持續(xù)時間比較(±s)
組別 甘露醇使用劑量甘露醇持續(xù)使用 脫水持續(xù)時間(g) 時間(d)(d)觀察組﹙n=49﹚675.15±70.198.01±1.1912.28±3.64對照組﹙n=49﹚785.31±76.9410.43±1.3419.86±4.57 t值 7.4049.4539.082 P值0.0000.0000.000
觀察組患者ICU住院時間與總住院時間均明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表 2。
表2 兩組患者ICU住院時間及總住院時間比較[(±s),d]
表2 兩組患者ICU住院時間及總住院時間比較[(±s),d]
組別ICU住院時間 總住院時間觀察組﹙n=49﹚12.65±3.8518.72±5.60對照組﹙n=49﹚19.89±4.5730.66±7.49 t值 8.4818.937 P值0.0000.000
觀察組術(shù)后GOS評分為1分、2分的患者比重明顯低于對照組(P<0.05),評分為 4分、5分的患者比重明顯高于對照組(P<0.05),評分為3分的患者比重兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表 3。
表3 兩組患者術(shù)后預(yù)后比較[n(%)]
顱腦損傷的發(fā)生主要是由于頭部受到直接或者間接暴力后出現(xiàn)的一類外傷,重物擊打、高出墜落、交通事故是導(dǎo)致顱腦損傷的主要原因[8]。特重型顱腦損傷指的是GCS評分在5分以下的顱腦損傷患者,這類患者腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)血腫嚴(yán)重程度明顯更高,顱內(nèi)壓升高幅度更大,導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)明顯減少,因此出現(xiàn)腦缺血以及缺氧情況,患者不僅可能持續(xù)昏迷,部分可能有腦疝表現(xiàn),直接威脅生命安全[9]。顱內(nèi)壓指的是密閉條件下顱腔中腦組織、腦脊液、顱內(nèi)血容量形成的壓力水平,正常情況下應(yīng)該處于5~15 mmHg之間。但當(dāng)顱腔內(nèi)容物質(zhì)增加,會升高顱內(nèi)壓水平,臨床一般將15 mmHg以上的顱內(nèi)壓視作存在顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)[10]。正常情況下機(jī)體經(jīng)代償機(jī)制可以使顱內(nèi)壓維持在正常水平,不過出現(xiàn)顱腦損傷后,顱內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫,代償機(jī)制喪失,導(dǎo)致顱內(nèi)壓無法得以調(diào)節(jié),引起顱內(nèi)壓升高[11]。雖然甘露醇能夠幫助控制顱內(nèi)壓,不過如果甘露醇用量過大,容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,引發(fā)腎功能障礙[12]。
傳統(tǒng)監(jiān)測顱內(nèi)壓的方法包括癥狀體征觀察、腰椎穿刺,但實際上這種監(jiān)測方法無法保證足夠準(zhǔn)確性。該研究觀察組通過實施腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測,結(jié)果甘露醇使用劑量為(675.15±70.19)g,較對照組(785.31±76.94)g 明顯減少,甘露醇持續(xù)使用時間、脫水持續(xù)時間為(8.01±1.19)d、(12.28±3.64)d,短于對照組(10.43±1.34)d、(19.86±4.57)d,另外觀察組患者ICU住院時間和總住院時間均明顯縮短(P<0.05),與類似研究[13]結(jié)果具有一致性,其研究中顯示試驗組甘露醇使用劑量為(690.5±31.3)g,使用時間為(6.4±3.2)d, 均優(yōu)于對照組 (1462.4±50.4)g、(10.8±2.9)d(P<0.05)。提示腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用能夠有效減少脫水劑的應(yīng)用量,減低不良情況發(fā)生的風(fēng)險,有助于加快患者病情穩(wěn)定,更迅速轉(zhuǎn)出ICU。該研究觀察組術(shù)后GOS評分為1分、2分患者比重低于對照組,評分為4分、5分患者比重高于對照組(P<0.05),提示腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用能夠使患者預(yù)后得到明顯改善,分析是由于腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭可以將顱內(nèi)壓水平更準(zhǔn)確顯示出來,有助于臨床進(jìn)行更為準(zhǔn)確的診斷及治療方式選擇,能夠更迅速恢復(fù)患者腦部供血。同時,這一探頭帶有引流管,可以通過顱腔中內(nèi)容物的部分引流達(dá)到顱內(nèi)壓降低的作用[14]。
綜上所述,腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測用于特重型顱腦損傷中能夠減少脫水劑的應(yīng)用,縮短患者住院時間,改善患者預(yù)后,有良好應(yīng)用價值。