系統(tǒng)健康教育在2型糖尿病伴OSAHS 患者中的應(yīng)用效果

王 瑩，劉延迪，胡欣玥，李 菲

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，長(zhǎng)春 130021）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS）是指在睡眠時(shí)由于上呼吸道病變引起的反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停，可導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，進(jìn)而出現(xiàn)白天嗜睡、疲勞、認(rèn)知功能下降等癥狀[1]。目前，研究[2-4]顯示OSAHS常與2型糖尿病并存，且OSAHS與胰島素抵抗或糖尿病存在獨(dú)立相關(guān)性，兩者可互為因果。OSAHS引起的夜間缺氧狀態(tài)，能使組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性減弱，從而加重2型糖尿病患者的胰島素抵抗。反之，2型糖尿病也可以增加OSAHS的發(fā)生，加重OSAHS的癥狀，甚至可以導(dǎo)致死亡[5]。健康教育是改變患者認(rèn)知行為和自我效能的根本，可以消除患者不正確的認(rèn)識(shí)，幫助其建立良好的健康行為和遵醫(yī)行為，提高就診治療的依從性[6]。因此，本研究在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上對(duì)2型糖尿病伴OSAHS的患者實(shí)施系統(tǒng)健康教育，效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2015年8月—2016年8月吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的2型糖尿病伴OSAHS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2011年版《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；4）知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有心、肝、腦、腎等嚴(yán)重的軀體性疾?。?）患有酮癥酸中毒、糖尿病腎病等嚴(yán)重并發(fā)癥；3）精神障礙、老年癡呆、認(rèn)知功能障礙等無(wú)法交流者。共納入80例，按照入組順序?qū)⑵溥M(jìn)行編號(hào)，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組40例。在研究實(shí)施過(guò)程中，觀察組退出2例，脫落率為5%，對(duì)照組無(wú)退出者。觀察組男22例，女16例，年齡33～63歲，平均（46.42±6.78）歲，病程1～13年，平均（6.42±2.95）年；對(duì)照組男24例，女16例，年齡35～64歲，平均（47.43±7.63）歲，病程1～11年，平均（5.65±2.52）年。2組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方法，由責(zé)任護(hù)士告知患者及家屬疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法、飲食及運(yùn)動(dòng)管理等，出院后每月進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)1次。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)健康教育。

1.2.2.1 成立健康教育小組 研究小組由1名內(nèi)分泌代謝科醫(yī)生、1名呼吸內(nèi)科醫(yī)生、8名護(hù)理人員組成，均具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，且專(zhuān)業(yè)技能強(qiáng)、溝通能力好，入組后進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)和考核。小組成員查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并咨詢(xún)專(zhuān)家，經(jīng)商討后共同制定患者個(gè)人健康檔案內(nèi)容及健康教育內(nèi)容，以便后期系統(tǒng)健康教育的順利實(shí)施。

1.2.2.2 實(shí)施系統(tǒng)健康教育 1）綜合評(píng)估。研究小組成員通過(guò)與患者和家屬交流，記錄患者的基本臨床資料，并對(duì)其健康狀況、生活習(xí)慣、用藥情況、自我檢測(cè)、心理情緒、疾病知識(shí)掌握程度等進(jìn)行全面評(píng)估和分析，并完善患者個(gè)人健康檔案。2）制定計(jì)劃。根據(jù)評(píng)估內(nèi)容制定集體健康教育講座內(nèi)容以及個(gè)體化健康教育方案。3）實(shí)施計(jì)劃。第1～3個(gè)月每2周組織1次集體健康教育講座，第4～6個(gè)月每月組織1次集體健康教育講座，共9次，主要講解糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)性、危險(xiǎn)因素、治療方法、血糖監(jiān)測(cè)方法、規(guī)范用藥、健康飲食、并發(fā)癥的觀察及自我護(hù)理等，并設(shè)立自由提問(wèn)、互動(dòng)交流環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)患者對(duì)所講內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)，主講人再進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)解答；根據(jù)患者身體狀況及認(rèn)知行為進(jìn)行個(gè)體化健康教育，如控制體質(zhì)量、戒煙戒酒、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、舒緩情緒、正確臥位姿勢(shì)、多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)及各個(gè)指標(biāo)含義等；與患者家屬深入交流，囑其家屬關(guān)注患者夜間睡眠情況及白天嗜睡程度，一旦病情加重應(yīng)及時(shí)復(fù)診，若病情允許，可以使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）治療，指導(dǎo)患者及家屬正確的使用方法及注意事項(xiàng)，并與商家取得聯(lián)系，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整CPAP壓力，以確保療效。4）效果評(píng)價(jià)。健康教育講座后，由主講人針對(duì)所講內(nèi)容提問(wèn)問(wèn)題，評(píng)估患者掌握情況；個(gè)體化健康指導(dǎo)后，讓患者簡(jiǎn)單復(fù)述健康教育內(nèi)容，評(píng)估患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及自我管理的認(rèn)知程度；患者出院后第1～3個(gè)月每2周電話(huà)隨訪(fǎng)1次，第4～6個(gè)月每月電話(huà)隨訪(fǎng)1次，且每2個(gè)月進(jìn)行1次家庭訪(fǎng)視，評(píng)估患者的身體狀況、有無(wú)新的并發(fā)癥、自我管理能力、心理狀態(tài)、現(xiàn)有的生活方式及健康行為等，并對(duì)存在問(wèn)題的患者加強(qiáng)健康指導(dǎo)。5）修改與完善。根據(jù)健康指導(dǎo)的效果評(píng)價(jià)對(duì)系統(tǒng)健康教育計(jì)劃進(jìn)行修改，加以完善。

1.3 觀察指標(biāo) 在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月后，研究小組的4名護(hù)士運(yùn)用中文版糖尿病自我管理行為 量表（Chinese version Scale of the Diabetes Self-Care Activities, SDSCA）評(píng)估患者的自我管理能力，另外4名護(hù)理人員記錄2組的糖化血紅蛋白（HbA1c）值、呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI）評(píng)價(jià)治療效果。

1.3.1 自我管理行為 采用SDSCA對(duì)患者自我管理行為進(jìn)行評(píng)估。該量表由Toobert等[8]修訂，我國(guó)萬(wàn)巧琴等[9]對(duì)其進(jìn)行翻譯，翻譯后量表由11個(gè)條目組成，包括普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、藥物等6個(gè)方面內(nèi)容，每個(gè)條目按0～7分8級(jí)計(jì)分，其中10個(gè)條目為正向積分，1個(gè)條目為反積分，總分0～77分，得分越高，提示自我管理行為越好。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1）HbA1c通?？梢员砻骰颊呓?～12周的血糖平均水平，是反應(yīng)糖尿病患者血糖控制情況的重要檢測(cè)指標(biāo)之一；2）多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)主要觀察指標(biāo)為呼吸暫停低通氣指數(shù)，根據(jù)AHI值可對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分，AHI＜5次/h為正常，5次/h≤AHI≤15次/h為輕度，15次/h＜AHI≤30次/h為中度，AHI＞30次/h為重度[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，再導(dǎo)入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)值變量之間的比較用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理干預(yù)前后自我管理行為得分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組護(hù)理干預(yù)前后自我管理行為得分比較（ ） 分

表1 2組護(hù)理干預(yù)前后自我管理行為得分比較（ ） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月觀察組 38 37.05±8.16 39.97±7.31# 42.84±7.23#對(duì)照組 40 35.95±7.47 36.25±8.09 37.63±8.30

2.2 2組護(hù)理干預(yù)前后HbA1c測(cè)量結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

表2 2組護(hù)理干預(yù)前后HbA1c測(cè)量結(jié)果比較（ ） %

表2 2組護(hù)理干預(yù)前后HbA1c測(cè)量結(jié)果比較（ ） %

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月觀察組 38 8.33±1.22 7.98±1.10 7.78±1.08#對(duì)照組 40 8.19±1.32 8.26±1.21 8.44±1.36

2.3 2組護(hù)理干預(yù)前后AHI測(cè)量結(jié)果比較 干預(yù)6個(gè)月后觀察組AHI測(cè)量結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組護(hù)理干預(yù)前后AHI測(cè)量結(jié)果的比較 例

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[10]是常見(jiàn)的睡眠呼吸功能障礙疾病，臨床表現(xiàn)主要為夜間打鼾、反復(fù)呼吸暫?；虻屯猬F(xiàn)象，日間嗜睡癥狀。病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)OSAHS與糖代謝紊亂密切相關(guān)，在臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制方面存在諸多聯(lián)系。Foster等[11]對(duì)305例2型糖尿病患者睡眠情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者中OSAHS發(fā)病率為86%，而中重度患者達(dá)到75%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者劉然等[12]對(duì)213例住院的2型糖尿病患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的結(jié)果（OSAHS的患病率高達(dá)78.6%，其中68.4%為中重度患者）相似。同樣，Mahmood等[2]指出，在OSAHS患者中合并有2型糖尿病的占30.1%，而非OSAHS的人中患有2型糖尿病的僅占18.6%。由此可見(jiàn)，OSAHS與2型糖尿病的發(fā)病率相互影響，兩種疾病共存的現(xiàn)象較為常見(jiàn)。此外，朱紅霞等[13]對(duì)2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，HbA1c、BMI、WHR、FPG、合并高血壓、年齡、糖尿病病程都與AHI獨(dú)立正相關(guān)，其中HbA1c對(duì)AHI的影響作用最大。這提示HbA1c、BMI、WHR等與OSAHS嚴(yán)重程度相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早識(shí)別危險(xiǎn)因素，并及早采取有效的干預(yù)措施，以改善2型糖尿病伴OSAHS患者的預(yù)后。

目前，多數(shù)患者并不理解糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征之間的聯(lián)系，也不能正確識(shí)別具有潛在危險(xiǎn)性的不良生活習(xí)慣，院外自我管理能力弱、治療依從性差，這往往會(huì)加速病程的進(jìn)展，增加患心腦血管疾病的可能性。健康教育是臨床醫(yī)療、護(hù)理工作的重要組成部分，可以加強(qiáng)與患者溝通交流，提高治療效果、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后。而系統(tǒng)健康教育是通過(guò)有計(jì)劃、有目的、有組織的實(shí)施科學(xué)的教育活動(dòng)，研究[14-15]表明通過(guò)實(shí)施系統(tǒng)健康教育，可以明顯提高患者的知識(shí)水平和自我管理能力、改變不良生活方式、加強(qiáng)遵醫(yī)行為，對(duì)維護(hù)患者健康具有重要意義。本研究通過(guò)綜合評(píng)估、制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)、修改與完善等步驟對(duì)2型糖尿病伴OSAHS患者實(shí)施6個(gè)月的系統(tǒng)健康教育，以期提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、改善其自我管理行為。研究小組通過(guò)開(kāi)展健康教育講座、實(shí)施個(gè)體化健康教育、加強(qiáng)電話(huà)隨訪(fǎng)和家庭訪(fǎng)視等多種形式對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，并在實(shí)施過(guò)程中不斷修改和完善，極大提高了患者的治療依從性。結(jié)果顯示，2組在實(shí)施護(hù)理干預(yù)前HbA1c、AHI及SDSCA得分無(wú)顯著差異（P＞0.05），干預(yù)3個(gè)月后，雖2組間HbA1c、AHI值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組SDSCA得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且在干預(yù)6個(gè)月后，觀察組HbA1c、AHI及SDSCA得分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示實(shí)施短期的系統(tǒng)健康教育，即可幫助患者改變不良的生活習(xí)慣，提高其自我管理能力，而長(zhǎng)期的系統(tǒng)健康教育會(huì)加強(qiáng)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度，強(qiáng)化自我管理行為，進(jìn)而提高治療效果。

綜上所述，系統(tǒng)健康教育可以提高2型糖尿病伴OSAHS患者的自我管理能力及治療依從性，而長(zhǎng)期應(yīng)用的效果更為顯著，有助于患者更好的控制血糖，改善治療效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。