雙J 管留置術后患者不耐受的原因分析

穆鑫 王加良 張建育 郭一泓 李毅寧

雙J管又名輸尿管支架，其應用廣泛：包括尿石癥術后、緩解上尿路梗阻、促進輸尿管愈合、尿瘺防治以及預防術中輸尿管損傷等。盡管發(fā)展至今已有四十余年歷史，雙J管離理想狀態(tài)仍有差距，患者仍然受到諸多并發(fā)癥影響，例如雙J管相關不適、硬殼、感染、溶解[1]、移位、遺忘[2]、尿瘺[3]等。其中雙J管相關不適癥狀最為常見，發(fā)生率10～85%不等，是影響患者術后體驗的主要因素[4]。由于既往研究結果仍不能較好預測雙J管相關癥狀，因此其危險因素仍需要進一步在臨床中發(fā)現(xiàn)總結。本研究首次提出雙J管的圓環(huán)狀態(tài)及方向可能影響患者術后耐受，對本院近2年所接受尿石癥手術并留置雙J管的患者進行了回顧性研究，將其納入危險因素分析，探索患者術后雙J管不耐受的原因，以為改善患者術后癥狀提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：（1）回顧我院2017年6月—2019年6月所接受尿石癥手術的患者；（2）術后接受了雙J管置入。排除標準：（1）結石以外的其他置管適應癥，如腫瘤壓迫，輸尿管損傷，輸尿管瘺，腎膿腫等；（2）明顯殘石需要二次手術或ESWL者；（3）雙側置管者；（4）明顯手術并發(fā)癥者；（5）雙J管不在位。共234例患者納入分析。

1.2 手術方法及資料收集

手術方式包含輸尿管硬鏡碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）、輸尿管軟鏡碎石（flexible ureteroscopic lithotripsy，f-URL）及經(jīng)皮腎鏡碎石（percutaneous nephroscopic lithotripsy，PCNL）三種方式，使用的能量平臺包括鈥激光、氣壓彈道及超聲碎石。術后常規(guī)經(jīng)斑馬導絲留置5F雙J管于輸尿管內。術后雙J管留置2周～3個月。術后1～7天常規(guī)行腹部平片確認雙J管位置及有無殘石。回訪患者雙J管留置期間相關癥狀。雙J管圓環(huán)狀態(tài)完全指兩端末端圓環(huán)均形成完整圓環(huán)，否則為不完全狀態(tài)。雙J管朝向適合指近端圓環(huán)朝向患側且遠端圓環(huán)朝向健側，否則為不適合，包括近端圓環(huán)朝向健側、遠端圓環(huán)朝向患側、兩個圓環(huán)朝向一致、圓環(huán)朝向前方或后方。

1.3 觀察指標

觀察患者術后雙J管相關癥狀，包括腰痛、血尿及膀胱刺激癥狀。其中腰痛及膀胱刺激癥狀陽性者定義為需要藥物干預者，血尿陽性者定義為肉眼可見的血尿。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理，將年齡、性別、患病側別、手術方式、留置時間、雙J管長度、雙J管圓環(huán)狀態(tài)、雙J管朝向納入單因素及多因素分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

234例患者，術后出現(xiàn)明顯腰痛者84例（35.9%）、肉眼血尿者60例（25.6%）、膀胱刺激征者42例（17.9%）。有25例患者因無法耐受癥狀提前拔管，其中10例由于腰痛，7例由于血尿，6例由于腰痛合并血尿，2例因膀胱刺激征。對腰痛、血尿、膀胱刺激征三大癥狀分別做單因素分析及多因素分析，見表1～2。結果顯示，年齡、性別、患病側別、手術方式、留置時間對患者術后腰痛、血尿及膀胱刺激征均無顯著影響。單因素分析顯示，影響患者術后腰痛癥狀因素包括雙J管圓環(huán)狀態(tài)及雙J管朝向，影響患者術后血尿癥狀因素包括雙J管圓環(huán)狀態(tài)及雙J管朝向，影響患者術后膀胱刺激癥狀因素為雙J管長度。多因素分析結果與單因素分析結果一致。

表1 患者特征及雙J 管相關癥狀單因素分析

表2 雙J 管相關癥狀的多因素

3 討論

雙J管在泌尿外科領域應用廣泛，盡管近年來有學者提出結石手術無管化[5]，但真正能實行無管化的病例是經(jīng)過嚴格篩選的[6]，國內術后常規(guī)留置雙J管仍然是主流方法。雙J管留置簡單，安全有效，然而大多數(shù)患者受困于雙J管的相關不適，影響術后體驗[7]。由于癥狀自限，患者往往選擇忍耐，容易被泌尿外科醫(yī)生忽視。據(jù)文獻報道，雙J管相關不適最常見三大癥狀為腰痛、血尿及膀胱刺激征，發(fā)生比率可高達80%以上[8]。

回顧既往關于雙J管并發(fā)癥的原因分析，有人認為腰痛主要源于排尿時候的膀胱反流，而日常活動可造成輸尿管支架2 cm的位移，導致腰痛及血尿的發(fā)生。然而膀胱反流及日?；顒与y以量化證實，且干預困難。雙J管長度可能是膀胱刺激征的獨立預測因素，有研究發(fā)現(xiàn)腹部正位片上雙J管超過恥骨中線者與術后膀胱刺激征顯著相關。然而雙J管長度似乎與腰痛無顯著相關。雙J管長期留置被認為是相關并發(fā)癥的高危因素，但僅僅與雙J管硬殼及感染相關[9-11]。以上研究結果與本研究基本一致。既往的相關研究所納入的因素主要包含患者年齡、體質量、雙J管長度、雙J管直徑、留置時間等，然而這些因素并沒有很好地解釋腰痛及血尿的來源。

本研究首次提出雙J管的圓環(huán)狀態(tài)及方向可能影響患者術后耐受，并發(fā)現(xiàn)兩個因素與腰痛及血尿均相關。其可能的機制在于，雙J管圓環(huán)如不能在兩端形成完整圓圈或雙J管圓環(huán)因方向不佳頂住腎盂及膀胱粘膜容易在日?；顒又性斐赡Σ翆е抡衬C械性損傷，從而形成炎性反應導致腰痛及血尿發(fā)生。α受體阻滯劑或M受體阻滯劑是目前緩解雙J管相關不適的主要手段[12]，但術后常規(guī)使用并沒有被廣泛接受。事實上，雙J管的圓環(huán)狀態(tài)及方向是可以在術中可控的，在留置的時候注意方向，并在內鏡下適當調整可能有助于緩解患者術后雙J管不耐受的情況。由于回顧性研究對癥狀的研究有較大回憶偏倚，且樣本量有限，因而后續(xù)的大樣本研究以及前瞻性研究必不可少。

綜上所述，雙J管圓環(huán)狀態(tài)和雙J管朝向是影響患者留置雙J管術后腰痛及血尿的主要因素，雙J管過長是影響患者術后膀胱刺激征的主要因素。通過適當?shù)氖址ǜ牧伎梢孕g中糾正雙J管的圓環(huán)狀態(tài)及朝向，可能有助于緩解患者術后雙J管相關癥狀。