單操作孔完全胸腔鏡與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡治療老年肺癌療效對(duì)比研究*

王 勇，張 勇，白正忠

1.陜西省安康市中心醫(yī)院胸心外科(安康725000)；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科(西安710061)；3.陜西省榆林市橫山區(qū)人民醫(yī)院(榆林 719100)

肺癌是臨床常見惡性腫瘤疾病，具有較高的患病率及病死率，易引發(fā)患者出現(xiàn)氣悶、胸痛和痰中帶血等癥狀表現(xiàn)。隨著近幾年人口老齡化趨勢的遞增，肺癌的發(fā)生率不斷增加，對(duì)伴有此病癥患者，若臨床治療不及時(shí)，則能嚴(yán)重影響患者的機(jī)體健康和生活質(zhì)量[1]。電視胸腔鏡手術(shù)是目前臨床治療此病癥的常用手段，因其屬于微創(chuàng)術(shù)式，能對(duì)患者的病變情況進(jìn)行全面探查，將病變范圍準(zhǔn)確顯示出來；其中以傳統(tǒng)三孔胸腔鏡的應(yīng)用最為常見[2]。但三孔法的應(yīng)用有一定的局限性，易導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)障礙等情況發(fā)生。因此，傳統(tǒng)三孔胸腔鏡被其他術(shù)式替代已成為一種必然趨勢。單操作孔完全胸腔鏡療法是近幾年新興的一種手術(shù)方法，其療效和安全性需進(jìn)一步探討。對(duì)此，本研究以老年肺癌78例患者為研究對(duì)象，探究傳統(tǒng)三孔胸腔鏡、單孔操作完全胸腔鏡的效果情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年4月至2017年9月，安康市中心醫(yī)院接收的老年肺癌患者78例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組兩組。對(duì)照組39例，男21例，女18例；年齡61～84歲，平均(72.4±2.3)歲；病理類型：肺泡癌2例，腺癌23例，鱗狀細(xì)胞癌14例；臨床分期：I期13例，II期15例，III期11例；伴肺氣腫6例，伴肺不張9例，伴冠心病10例，伴慢性支氣管炎14例。研究組39例患者，男22例，女17例；年齡62～85歲，平均(73.3±2.4)歲；病例類型：肺泡癌3例，腺癌21例，鱗狀細(xì)胞癌15例；臨床分期：I期12例，II期17例，III期10例；伴肺氣腫5例，伴肺不張10例，伴冠心病9例，伴慢性支氣管炎15例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過，符合醫(yī)學(xué)倫理。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①依照IASLC(國際肺癌研究協(xié)會(huì))2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，被選患者均已確診認(rèn)為肺癌；②60歲≤患者年齡≤85歲；③非小細(xì)胞肺癌，且無轉(zhuǎn)移；④無臟器功能嚴(yán)重障礙者；⑤被選患者對(duì)此次研究均知曉，并已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①伴嚴(yán)重精神障礙病癥者；②伴手術(shù)禁忌證者；③轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者；④有放、化療史者。

2 手術(shù)方法

2.1 對(duì)照組：采取傳統(tǒng)三孔胸腔鏡治療，在側(cè)后胸壁行一切口，其長度為1.5～2.5cm左右，并將其看作副操作孔，醫(yī)護(hù)人員需將器械置入副操作孔內(nèi)，并協(xié)助手術(shù)醫(yī)師將手術(shù)工作完成。從副操作孔對(duì)支氣管、部分血管采取切割縫合，放置胸管方法和其他手術(shù)操作及單操作孔完全胸腔鏡治療的操作步驟相符。給予被選對(duì)象進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪觀察，查看患者機(jī)體及病情恢復(fù)情況。

2.2 研究組：予以患者行健側(cè)臥位，并行雙腔器官插管全麻，健側(cè)單肺通氣。實(shí)施單孔操作完全胸腔鏡治療研究組，觀察孔選患側(cè)腋后線第8或第7肋間。并在該處肋間做一1.5cm切口，健側(cè)肺單肺通氣，術(shù)側(cè)肺萎陷，放入胸腔鏡，先行探查。通過判斷，若能采取VATS，于腋前線第4或5肋間，做3～5cm切口，手術(shù)醫(yī)師從此切口操作。所切除的肺葉均是解剖性肺葉，實(shí)施單向式方法切除肺葉。待切除肺葉后將其置于標(biāo)本袋從操作孔取出，再采取系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，處理肺門及縱隔淋巴結(jié)。術(shù)后，通過觀察孔置入胸腔閉式引流管。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察分析兩組患者的引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目等圍手術(shù)期情況，比較兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分以及并發(fā)癥(切口感染、肺部感染和肺不張等)發(fā)生情況。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定術(shù)后患者的疼痛情況，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]。采用肺癌治療功能性量表(FACT-L)[6-7]對(duì)患者治療前、治療后3個(gè)月日常生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)估，主要項(xiàng)目包括：生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況以及肺癌附件狀況等，每種狀況包含6～9個(gè)條目，其中，生理狀況(7個(gè)條目)、社會(huì)/家庭狀況(7個(gè)條目)、情感狀況(6個(gè)條目)、功能狀況(7個(gè)條目)以及肺癌附件狀況(9個(gè)條目)，每個(gè)條目最高分為4分：0分為一點(diǎn)也不，1分為有一點(diǎn)，2分為有些，3分為相當(dāng)，4分為非常；患者得分越高，代表其日常生活質(zhì)量越好。拔管指征：術(shù)后經(jīng)對(duì)胸片予以復(fù)查發(fā)現(xiàn)，積液、積氣情況不顯著，24h總引流未超過200ml，并且氣促、積液及胸悶等癥狀不顯著。

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 對(duì)照組患者的引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目等圍手術(shù)期情況和研究組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況對(duì)比

2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 術(shù)后第1天、3天和5天不同時(shí)段，研究組患者的疼痛評(píng)分情況均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況對(duì)比(分)

3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后半年，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28.21%，顯著高于研究組患者7.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

4 兩組患者生活質(zhì)量情況對(duì)比 治療前，對(duì)照組與研究組患者的生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、肺癌附件狀況等生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后半年，兩組患者的生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況以及肺癌附件狀況等評(píng)分較治療前均均明顯提高，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量情況對(duì)比(分)

討 論

在腫瘤疾病中，肺癌是臨床多發(fā)且常見癥，有較高的病死率[8]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)是臨床治療此病癥的常用手段，相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢[9]。隨著近幾年醫(yī)療技術(shù)水平的提升，VATS(電視胸腔鏡手術(shù))肺癌根治術(shù)得到了一定發(fā)展及優(yōu)化[10]。三孔法VATS是臨床常用治療方法，但因后胸壁有多層肌肉，并且有豐富的血管，所以，后胸壁切口易發(fā)生出血情況，存在止血難問題，使其能加大手術(shù)治療難度[11]。另外，因后胸壁肋間隙窄，切口受手術(shù)器械較重的機(jī)械性擠壓，使其能加大對(duì)肋間神經(jīng)刺激，因此相比前胸壁切口，后胸壁切口疼痛度更重。伴隨近幾年臨床對(duì)該術(shù)式方法的深入研究及優(yōu)化發(fā)現(xiàn)，前胸壁第4或5肋間只做1個(gè)操作孔，無需將肋骨撐開，也能使手術(shù)順利的開展[12]。而且，還能有效降低行三孔法治療時(shí)存在的局限性情況發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組與研究組患者圍手術(shù)期情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單操作孔完全胸腔鏡和傳統(tǒng)三孔胸腔鏡術(shù)式的應(yīng)用，均能有效改善患者病情，降低患者術(shù)中不適感[13]。術(shù)后第1天、3天和5天不同時(shí)段，研究組患者的疼痛評(píng)分情況均顯著低于對(duì)照組。說明對(duì)老年肺癌患者采取單操作孔完全胸腔鏡治療，相比傳統(tǒng)三孔胸腔鏡療法，其更具微創(chuàng)性，能有效降低患者術(shù)后疼痛情況[14]。術(shù)后半年研究組患者的并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組，說明相比傳統(tǒng)三孔胸腔鏡術(shù)式，單操作孔完全胸腔鏡能使減少患者的不適感。治療半年后，研究組患者生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況以及肺癌附件狀況等生活質(zhì)量評(píng)分情況均顯著高于對(duì)照組組，說明給予患者采取單操作孔完全胸腔鏡，與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡術(shù)式相比，能使生活質(zhì)量顯著提升。通過從上述分析可得出，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的應(yīng)用，其優(yōu)勢在于，能找到最佳的解剖分離界面，手術(shù)操作的進(jìn)行均是在全程直視下完成，能有效降低因盲目操作而導(dǎo)致患者四周組織受損情況的發(fā)生，而且還能使術(shù)后并發(fā)癥情況的發(fā)生有效降低[15]。當(dāng)肺裂發(fā)育良好時(shí)，通常先將肺裂打開，依照靜脈、動(dòng)脈、支氣管的順利進(jìn)行處理；當(dāng)肺裂發(fā)育不良時(shí)，臨床可通過實(shí)施逆行方法處理，先對(duì)靜脈、支氣管和肺動(dòng)脈實(shí)施處理，然后對(duì)葉間裂實(shí)施處理；對(duì)血管處理時(shí)，處理工作的開展需在血管鞘內(nèi)完成，這樣能使血管受損情況的發(fā)生有效降低。術(shù)后，通過對(duì)患者身體體征情況的密切觀察，如果出現(xiàn)異常情況或并發(fā)癥，馬上實(shí)施有效處理方案，能使臨床預(yù)后質(zhì)量有效提升。

總之，在老年肺癌病癥治療中，傳統(tǒng)三孔胸腔鏡與單操作孔完全胸腔鏡術(shù)式的應(yīng)用，無論是從術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面比較，二者均能取得良好效果，但與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡相比，給予患者實(shí)施單操作孔完全胸腔鏡治療，能減輕患者術(shù)后疼痛情況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者生活質(zhì)量的提升具有一定的促進(jìn)作用。