妊娠期高血壓胎兒預(yù)后及其與母體心臟形態(tài)功能相關(guān)性研究*

馮思思，晉雅凌，鄧科委

1.陜西省第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (西安 710043)；2.西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科 (西安 710061)

妊娠期高血壓使妊娠復(fù)雜化，并與出血和感染一起構(gòu)成產(chǎn)科致命的三聯(lián)癥，是目前我國(guó)致孕婦死亡的第二大原因[1]。對(duì)胎兒而言，約15%的新生兒會(huì)發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)，同時(shí)新生兒缺血、缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加[2]。目前關(guān)于妊娠期高血壓的病因及具體發(fā)病機(jī)制不明，這就制約了其預(yù)防與療效。但有研究發(fā)現(xiàn)若能在早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確評(píng)估母胎損傷程度并積極干預(yù)可有效降低死亡率，改善母體及胎兒預(yù)后[3]。國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)報(bào)道發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓對(duì)母體恢復(fù)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育存在影響[4-5]，但目前尚無(wú)有確定意義的大規(guī)模臨床研究報(bào)道分析胎兒預(yù)后與母體損傷的內(nèi)在相關(guān)性。因此，本研究選擇120例妊娠期高血壓患者，調(diào)查分析胎兒預(yù)后及其與母體心臟形態(tài)功能的相關(guān)性，尋找一種能有效反映母體損傷程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)以更好地指導(dǎo)妊娠期高血壓的臨床治療。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院產(chǎn)科2017年8月至2019年8月收治的妊娠期高血壓患者120例，根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》7版[6]中妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)分為輕度先兆子癇組(22例)、重度先兆子癇組(58例)和妊娠期高血壓組(40例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期高血壓婦女；②可配合超聲心動(dòng)圖檢查；③對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器功能或器質(zhì)性疾患；②伴先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等心臟疾??；③伴慢性腎臟病、糖尿病等可能影響心臟功能的非高血壓性疾??；④伴中度或重度貧血、血液系統(tǒng)疾??；⑤雙胎或多胎妊娠；⑥因?qū)m頸機(jī)能不全早產(chǎn)者；⑦不明原因的宮內(nèi)死胎者。各組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2 母體心臟形態(tài)功能檢查 采用GE vivid E9彩超儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，檢查內(nèi)容包括：①心臟形態(tài)參數(shù)：左房?jī)?nèi)徑(LA)、室間隔厚度(IVS)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVDS)、左室后壁厚度(LVPW)；②心臟功能參數(shù)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)、二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)組織多普勒頻譜e’/a’；③心包積液(PE)定性診斷，以上數(shù)據(jù)測(cè)量均連續(xù)選擇3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。④并參照美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的公式[7]計(jì)算以下參數(shù)：左室質(zhì)量(LVM)、體表面積(BSA)、孕前BSA標(biāo)化的左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI-BSA)、孕前身高標(biāo)化的左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI-heigh2.7)。

表1 各組一般資料比較

3 胎兒預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 隨訪(fǎng)記錄胎兒情況，包括出生時(shí)Apgar評(píng)分(0、5、10min，取平均值)、出生時(shí)體重、身長(zhǎng)及頭圍。

結(jié) 果

1 各組母體心臟形態(tài)功能指標(biāo)比較 各組LVDD、LVDS、LVMI-BSA對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；各組LA、IVS、LVPW、LVM、LVMI-heigh2.7、LVEF、LVFS及LVEF<55%、e’/a’<1、PE比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度先兆子癇組LA、LVMI-heigh2.7及LVEF<55%、e’/a’<1、PE比例顯著高于妊娠期高血壓組，LVEF、LVFS顯著低于妊娠期高血壓組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2 各組胎兒預(yù)后指標(biāo)比較 各組Apgar評(píng)分(5min、10min)及平均Apgar評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；各組生產(chǎn)孕周、Apgar評(píng)分(0min)及胎兒體重、胎兒身長(zhǎng)、胎兒頭圍比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度先兆子癇組生產(chǎn)孕周顯著短于妊娠期高血壓組，Apgar評(píng)分(0min)及胎兒體重、胎兒身長(zhǎng)、胎兒頭圍顯著小于妊娠期高血壓組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 各組母體心臟形態(tài)功能指標(biāo)比較

表3 各組胎兒預(yù)后指標(biāo)比較

3 妊娠期高血壓疾病胎兒預(yù)后與母體心臟形態(tài)功能的相關(guān)性 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LA與Apgar評(píng)分(0min)負(fù)相關(guān)(r=-1.888)；IVS與胎兒體重負(fù)相關(guān)(r=-1.188)；PE與Apgar評(píng)分(0min)、胎兒體重、胎兒身長(zhǎng)、胎兒頭圍均負(fù)相關(guān)(r=-0.342、-0.250、-0.212、-0.143)。見(jiàn)表4。

表4 妊娠期高血壓疾病胎兒預(yù)后與母體心臟形態(tài)功能的相關(guān)性

討 論

在臨床中，先兆子癇和妊娠期高血壓雖然發(fā)病機(jī)制不同，病情嚴(yán)重程度不一，但均以妊娠期血壓升高為主要表現(xiàn)，與患者急性期和遠(yuǎn)期心血管死亡有關(guān)[8]。有研究報(bào)道先兆子癇約占全部妊娠的3%～14%，占妊娠晚期孕產(chǎn)婦病死率的17%[9]，其可分為輕度先兆子癇和重度先兆子癇，是產(chǎn)科常見(jiàn)急危重疾病。國(guó)內(nèi)外已有大量研究證實(shí)妊娠期高血壓疾病會(huì)對(duì)母體及胎兒預(yù)后造成影響，但不同類(lèi)型的妊娠期高血壓臨床表現(xiàn)存在差異，臨床醫(yī)師很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者病情變化，從而判斷疾病對(duì)母體及胎兒預(yù)后的損傷[10-11]。本研究擬從輕度先兆子癇、重度子癇前期和妊娠期高血壓患者母體心臟形態(tài)功能及胎兒預(yù)后指標(biāo)兩方面進(jìn)行評(píng)估，分析其對(duì)母胎損傷程度的影響及其兩者的相關(guān)性，以區(qū)分不同類(lèi)型妊娠期高血壓的危害，為臨床干預(yù)和治療提供依據(jù)。

本研究中各組LA、IVS、LVPW、LVM、LVMI-heigh2.7、LVEF、LVFS及LVEF<55%、e’/a’<1、PE比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重度先兆子癇組LA、LVMI-heigh2.7及LVEF<55%、e’/a’<1、PE比例顯著高于妊娠期高血壓組，LVEF、LVFS顯著低于妊娠期高血壓組。結(jié)果可以看出，重度先兆子癇對(duì)母體及胎兒損傷最大，且母體心臟形態(tài)功能損傷以左室心肌纖維增粗及心功能改變?yōu)橹?。先兆子癇患者主要病理表現(xiàn)為全身中小動(dòng)脈痙攣，當(dāng)其累及到冠狀動(dòng)脈時(shí)可影響心肌供血，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，從而影響左室收縮功能，使LVEF降低，增加患者出現(xiàn)急性心力衰竭、心律失常及遠(yuǎn)期心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)[12]。盡早發(fā)現(xiàn)患者心肌改變，及時(shí)干預(yù)能有效阻止病情惡化。PE的產(chǎn)生可能與先兆子癇患者母體在一個(gè)高容量符合高外周阻力狀態(tài)下伴內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)。且已有研究證實(shí)，內(nèi)皮功能紊亂是影響先兆子癇患者預(yù)后的主要因素[13]。因此，可認(rèn)為PE能在一定程度上反映妊娠期高血壓的病情進(jìn)展，這與研究報(bào)道一致[14]。此外本研究各組生產(chǎn)孕周、Apgar評(píng)分(0min)及胎兒體重、胎兒身長(zhǎng)、胎兒頭圍比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重度先兆子癇組生產(chǎn)孕周顯著短于妊娠期高血壓組，Apgar評(píng)分(0min)及胎兒體重、胎兒身長(zhǎng)、胎兒頭圍顯著小于妊娠期高血壓組，與江嵐等[15]研究報(bào)道一致。這可能是因?yàn)橄日鬃影B患者滋養(yǎng)細(xì)胞入侵螺旋動(dòng)脈受限，子宮胎盤(pán)血管功能不全，導(dǎo)致胎盤(pán)血流量血栓性閉塞，胎盤(pán)缺血缺氧所致。因此，重度先兆子癇患者較輕度先兆子癇和妊娠期高血壓對(duì)胎兒預(yù)后的影響最大。而妊娠期高血壓患者血壓升高多為偶發(fā)性，病情相對(duì)先兆子癇穩(wěn)定，對(duì)母體和胎兒影響較小，因此患者生產(chǎn)孕周較晚，胎兒預(yù)后較好。

之前有研究顯示妊娠期高血壓疾病對(duì)母體和胎兒的影響是一致的[16]。本研究相關(guān)性分析亦顯示，LA與Apgar評(píng)分(0 min)負(fù)相關(guān)(r=-1.888)，即LA越大，胎兒出生即時(shí)狀態(tài)的Apgar評(píng)分越低，新生兒反應(yīng)越差。LA是高血壓患者的早期心臟改變，患者血壓越高，左房壓力越大，LA就越大，是臨床主要用于反映高血壓患者心臟損傷的急性指標(biāo)，而Apgar評(píng)分是臨床主要反映胎兒出生后在環(huán)境改變下的可靠指標(biāo)。因此，可認(rèn)為妊娠期高血壓疾病狀態(tài)下母體和胎兒的反應(yīng)具有一致性，控制母體血壓有利于胎兒預(yù)后。本研究IVS與胎兒體重負(fù)相關(guān)(r=-1.188)，即室間隔越厚，胎兒體重越低，提示妊娠期高血壓雖然發(fā)作時(shí)間較為短暫，但仍會(huì)對(duì)母體及胎兒造成較大影響，尤其是胎兒，可將室間隔增厚及胎兒體重生長(zhǎng)受限作為妊娠期高血壓對(duì)母體及胎兒損傷的慢性表現(xiàn)，指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià)和干預(yù)，這對(duì)終止妊娠時(shí)間的選擇有重要意義。本研究PE與Apgar評(píng)分(0 min)、胎兒體重、胎兒身長(zhǎng)、胎兒頭圍均負(fù)相關(guān)(r=-0.342、-0.250、-0.212、-0.143)，且相關(guān)系數(shù)r值相對(duì)其他指標(biāo)較高，由于PE患者臨床較少，臨床診斷中常被忽略，但其與胎兒預(yù)后有明顯相關(guān)性，因此或可將其作為潛在的評(píng)估妊娠期高血壓患者內(nèi)皮功能的有效指標(biāo)。

綜上所述，重度先兆子癇對(duì)胎兒預(yù)后及母體心臟形態(tài)功能的影響最大，妊娠期高血壓對(duì)胎兒預(yù)后及母體心臟形態(tài)功能的影響相對(duì)較小，通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查可在一定程度反映母體和胎兒損傷程度，為臨床治療和積極干預(yù)提供指導(dǎo)。但本研究也存在一定局限性，如超聲心動(dòng)圖檢查僅進(jìn)行傳統(tǒng)檢查指標(biāo)分析，相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析的相關(guān)系數(shù)r值較小，因此這一研究結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實(shí)。