氣壓泵治療對血栓高危惡性腫瘤患者血漿D-二聚體水平的影響

張英 劉鵬 傅曉煒 陳鋒州

[摘要] 目的 探討氣壓泵治療對血栓高危惡性腫瘤患者血漿D-二聚體水平的影響。 方法 選取2016年12月～2017年12月期間，存在惡性腫瘤合并D-二聚體升高、Caprini模型VTE風(fēng)險(xiǎn)度評分≥3分的患者165例，按入院時(shí)間交替分為實(shí)驗(yàn)組與對照組。兩組患者按計(jì)劃進(jìn)行放化療。對照組予以低分子肝素鈣皮下注射抗凝預(yù)防，實(shí)驗(yàn)組予氣壓泵聯(lián)合低分子肝素鈣治療。觀察兩組患者治療前及治療7 d后、10 d后血漿D-二聚體含量。 結(jié)果 10 d后實(shí)驗(yàn)組患者血漿D-二聚體值明顯低于對照組（P<0.05）。兩組患者的D-二聚體值均隨治療時(shí)間的增加而下降，實(shí)驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對照組。 結(jié)論 氣壓泵能降低血栓高危惡性腫瘤患者血漿D-二聚體水平，安全有效。

[關(guān)鍵詞] 惡性腫瘤;D-二聚體;氣壓泵;低分子肝素鈣

[中圖分類號] R739.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of pneumatic pump on plasma D-dimer levels in malignant tumors patients with high risk of thrombus. Methods 165 patients with malignant tumors combined with elevated D-dimer and Caprini model with VTE risk score ≥3 from December 2016 to December 2017 were enrolled. The patients were divided into experimental group and control group according to the admission time. Both groups of patients underwent radiotherapy and chemotherapy as planned. The control group received low-molecular-weight heparin calcium subcutaneous injection for anticoagulation prevention， and the experimental group was treated with pneumatic pump combined with low molecular weight heparin calcium. Plasma D-dimer content in two groups before treatment and at 7 days and 10 days after treatment was observed. Results After 10 days， the plasma D-dimer value of the experimental group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The D-dimer values of the two groups decreased with the increase of treatment time， and the therapeutic effect of the experimental group was better than that of the control group. Conclusion Pneumatic pump can reduce the level of plasma D-dimer in malignant tumor patients with high risk of thrombus， and it is safe and effective.

[Key words] Malignant tumor; D-dimer; Pneumatic pump; Low molecular weight heparin calcium

惡性腫瘤患者存在明顯的血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生凝血機(jī)制紊亂，主要表現(xiàn)為D-二聚體大幅度升高[1]。D-二聚體升高表明患者體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志之一[2]。惡性腫瘤與凝血機(jī)制的紊亂存在相互促進(jìn)的作用，腫瘤促進(jìn)血栓形成，血栓也在一定程度上促進(jìn)了腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[3]。一旦發(fā)生血栓會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全，采取規(guī)范的抗凝治療可以有效降低其發(fā)病率。Caprini評分系統(tǒng)包括約40個(gè)不同的血栓形成危險(xiǎn)因素，個(gè)體化的評估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)不同的評分結(jié)果而提出了預(yù)防抗凝建議。目前，對于靜脈血栓的預(yù)防主要有藥物療法與物理療法[4]。已有學(xué)者證實(shí)低分子肝素可改善患者的血液高凝狀態(tài)，降低深靜脈血栓發(fā)生率，其與腫瘤患者生存延長有一定的相關(guān)性[5]。亦有研究表明，物理方法已作為臨床實(shí)施大手術(shù)以及重癥臥床患者預(yù)防靜脈血栓的常規(guī)療法。氣壓泵作為物理預(yù)防方法的一種，能有效預(yù)防血栓的形成。目前，對于氣壓泵預(yù)防靜脈血栓的研究較多，但對于直接討論對D-二聚體影響的研究較少。因此本研究應(yīng)用氣壓泵聯(lián)合低分子肝素鈣觀察D-二聚體升高患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2016年12月～2017年12月在我院腹部放療科就診的患者165例，其中，男119例，女46例，年齡35～85歲，平均64歲;Caprini模型VTE風(fēng)險(xiǎn)度3～4分高危133例，5～8分極高危32例。將2017年6月～2017年12月入住我科D-二聚體升高且Caprini評分≥3分85例患者為實(shí)驗(yàn)組。將2016年12月～2017年5月入住我科D-二聚體升高且Caprini評分≥3分的80例患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均有明確的病理學(xué)診斷，病理（臨床）分期為Ⅲ～Ⅳ期;（2）D-二聚體>500 ng/mL（采用免疫比濁法），且Caprini評分≥3分;（3）住院時(shí)間>10 d的放化療患者;（4）神志清醒，無溝通障礙，自愿參加;（5）無低分子肝素鈣、氣壓泵使用禁忌證;（6）無出血性、血栓性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間≤10 d或治療中斷的患者;（2）缺乏明確的病理學(xué)診斷結(jié)果;（3）合并肝腎功能障礙，合并出血性、血栓性疾病、凝血功能異常;（4）心肺功能異常、下肢局部異常。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 研究方法

首先跟患者溝通，取得患者同意，然后自制調(diào)查表，根據(jù)病案號，查閱其病程記錄、既往史決定是否入組。填寫內(nèi)容包括其病理學(xué)診斷、病理（臨床）分期，血液檢查結(jié)果等。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組治療方法? 該組患者給予低分子肝素鈣聯(lián)合氣壓泵治療。其中，低分子肝素鈣藥物抗凝治療方法：每日9am予低分子肝素鈣（進(jìn)口藥品，法國Laboratoire GlaxoSmithKline 注冊證號：H20080480，化學(xué)藥品，0.4 mL：4100AXaIU）4100 IU（0.4 mL）皮下注射，1次/d，連續(xù)10 d。

氣壓泵治療：應(yīng)用AP1000氣壓泵治療儀行物理治療法。用法：（1）用物準(zhǔn)備：檢查氣壓泵壓力帶是完整性，接口連接處銜接是否緊密。（2）有效溝通，取得患者及家屬的配合。（3）患者排空大小便，取平臥位，選擇合適的肢體套，將肢體套穿戴于雙下肢，松緊度以肢體套內(nèi)一食指間隙為宜，拉好拉鏈，連接電源。（4）調(diào)節(jié)參數(shù)，參數(shù)設(shè)置為26 KPa，按足踝、小腿、大腿的先后順序逐次充氣，全部充滿后所有部位氣囊同時(shí)放氣，間隔30 s再次充氣，每次持續(xù)30 min，2次/d。（5）治療期間加強(qiáng)巡視，所有導(dǎo)線不打折，詢問患者有無胸悶、心悸等不適;注意觀察患者的雙下肢有無紅腫、末梢循環(huán)情況（監(jiān)測皮溫、足背搏動情況）。密切觀察患者反應(yīng)，有無紫紺、胸悶、呼吸困難，如有特殊情況立即停止。結(jié)束后觀察局部皮膚有無紅腫硬結(jié)。（6）使用完畢后予紫外線消毒備用。

1.2.2 對照組治療方法? 該組患者予以皮下注射低分子肝素鈣治療，患者每天9am予低分子肝素鈣4100 IU（0.4 mL）皮下注射，1次/d，連續(xù)10 d。皮下注射時(shí)避開瘢痕處，更換部位，觀察評估患者局部皮膚是否出現(xiàn)硬結(jié)。

1.2.3 血樣采集及處理? 采取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3 mL，置于枸櫞酸鈉真空采血管中，混勻，高速離心3000 r/min共10 min，將血漿分離出，并在2 h內(nèi)完成測定。在血樣采集、處理過程中，需要保持無菌操作，防止發(fā)生污染，影響監(jiān)測結(jié)果。此外，如果采集的血樣不能立即進(jìn)行檢測，需要將其置入4℃恒溫下保存。

1.2.4 D-二聚體檢測方法? 使用血凝儀（產(chǎn)自西班牙沃芬血凝流水線，含三臺IL.top700血凝儀）采用免疫比濁法計(jì)數(shù)血液中D-二聚體含量，參數(shù)設(shè)置、操作步驟均嚴(yán)格按照說明術(shù)上是要求進(jìn)行，在檢測前，需要對樣本進(jìn)行檢查，觀察是否受到污染，一旦發(fā)生污染，需要重新對血樣進(jìn)行采集，保證檢測的準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前、治療后第7天、第10天D-二聚體數(shù)值變化，探究使用氣壓泵對惡性腫瘤患者血漿D-二聚體水平的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel軟件雙人錄入，核對無誤后采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;不同治療時(shí)間點(diǎn)測量結(jié)果采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所選的165例患者中，所有患者均能按照治療計(jì)劃完成上述治療，無一例血栓性及出血性事件發(fā)生。治療前與治療后7 d、10 d，實(shí)驗(yàn)組與對照組患者的D-二聚體水平均有所下降，10 d后實(shí)驗(yàn)組患者血漿D-二聚體值明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 惡性腫瘤患者中血漿D-二聚體的臨床分析

因?yàn)閻盒圆∽兊哪[瘤包塊內(nèi)部癌變細(xì)胞會迅速分裂，同時(shí)浸潤的程度以及轉(zhuǎn)移的情況發(fā)展迅速，所以體內(nèi)生成惡性腫瘤的患者其血液中通常呈現(xiàn)嚴(yán)重凝血情況，主要表現(xiàn)為D-二聚體大幅度升高[6-8]。D-二聚體是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下形成的纖維蛋白體，纖維蛋白單體經(jīng)活化因字X交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶講解產(chǎn)生的特異性終末產(chǎn)物[9-10]。該指標(biāo)是形成血栓的重要標(biāo)志物，先前有學(xué)者推薦將D-二聚體作為篩查靜脈血栓的首選試驗(yàn)[11-12]。其敏感性高、特異性低，對于腫瘤的診斷、治療評價(jià)以及預(yù)后的評估都有著重要的臨床意義。對患者D-二聚體的動態(tài)檢測、體內(nèi)高凝狀態(tài)及血栓預(yù)防的評估，并進(jìn)行積極有效的抗凝治療對于改善腫瘤患者的預(yù)后有著重要意義。惡性腫瘤與凝血機(jī)制的紊亂存在相互促進(jìn)的作用，腫瘤促進(jìn)血栓形成，血栓也在一定程度上促進(jìn)了腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[13]。一旦發(fā)生血栓會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全，采取規(guī)范的抗凝治療可以有效降低其發(fā)病率。研究[14-15]結(jié)果顯示人體內(nèi)不同位置的腫瘤和不同年齡階段的患者在D-二聚體檢查結(jié)果方面呈現(xiàn)明顯區(qū)別，而肺癌和腸癌患者D-二聚體指數(shù)異常升高，同時(shí)在年齡推移的情況下，D-二聚體將指數(shù)逐步提升，這與本研究的調(diào)查結(jié)果相符。對于惡性腫瘤患者，類型多，可能涉及胰腺、胃腸、食管等多項(xiàng)臟器功能病變，對患者的機(jī)體功能狀況造成巨大影響，危及患者生命安全，減輕疾病的危害性，提高疾病診斷率，是惡性腫瘤患者診斷的關(guān)鍵[16-19]。影像學(xué)檢查、病理組織活檢是惡性腫瘤臨床診斷的主要方式，但病理檢查具有創(chuàng)傷性大的特點(diǎn)，影像學(xué)檢查相關(guān)的影像因素較多，進(jìn)而導(dǎo)致臨床漏診率、誤診率較高，因此，選取合理的診斷，對提高惡性腫瘤患者的診斷率具有重要的意義。血液檢查是目前常用的一種輔助檢查方法，對于惡性腫瘤患者，應(yīng)用血漿D-二聚體檢測對提高其診斷率具有重要的價(jià)值。

3.2 Caprini評分在該研究中的意義

Caprini評分量表[22]是評估住院患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，它對于靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)篩查預(yù)防有著重要價(jià)值。該量表包含了40個(gè)血栓形成危險(xiǎn)因素，根據(jù)總體評分將血栓風(fēng)險(xiǎn)分為4個(gè)等級：低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、極高危（≥5分）。隨著Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估分級和評分的增高，高危患者和極高?；颊呋糣TE的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。該量表針對不同分值段的患者給予相應(yīng)的預(yù)防措施，為靜脈血栓的預(yù)防提供了臨床依據(jù)。本次研究對象Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分主要集中在高危（3～4分）：133例，極高危（≥5分）32例。根據(jù)血栓高危評分及相應(yīng)的預(yù)防建設(shè)推薦，于2016年12月～2017年5月給予低分子肝素鈣皮下注射抗凝預(yù)防，于2017年6月～2017年12月給予低分子肝素鈣皮下注射聯(lián)合氣壓泵抗凝預(yù)防。護(hù)理工作人員在做好常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)重視此類血栓形成高?；颊叩难悍治?、超聲檢查和患者有無肢體肢體腫脹、皮溫變化等臨床表現(xiàn)，降低高危患者血栓發(fā)生率，提高癌癥患者生活質(zhì)量。

3.3 氣壓泵對D-二聚體的影響

深靜脈血栓預(yù)防措施分三級預(yù)防，抗凝治療是預(yù)防DVT發(fā)生的主要措施，目前常見的預(yù)防措施有基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防、物理預(yù)防等。氣壓泵療法是復(fù)合物理療法的一種，為有效的治療手段，已被臨床廣泛接受。氣壓泵是從踝部、小腿、大腿根據(jù)機(jī)器設(shè)定的參數(shù)從遠(yuǎn)側(cè)到近側(cè)進(jìn)行加壓按摩、放氣減壓，循環(huán)中產(chǎn)生血流搏動，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，改善微循環(huán)，加速組織淋巴回流，減輕血管內(nèi)膜凝血因子的凝集，達(dá)到預(yù)防血栓的目的[22-23]。氣壓泵操作簡單，患者易于接受，聯(lián)合低分子肝素鈣更能有效的減輕靜脈血栓的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體在不同的治療時(shí)間段，其水平有顯著的差異，實(shí)驗(yàn)組的D-二聚體含量明顯低于對照組。組間比較發(fā)現(xiàn)治療后10 d后組間比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯。研究[24]認(rèn)為使用氣壓泵機(jī)械性預(yù)防治療可以幫助降低血清中D-二聚體濃度。本研究中利用氣壓泵有規(guī)律的加壓，促使血流加速循環(huán)，維持血管的正?；钚裕瑥亩档虳-二聚體濃度，而且增加療程、D-二聚體水平越高，應(yīng)用氣壓泵后D-二聚體下降水平更為顯著。

綜上所述，氣壓泵聯(lián)合低分子肝素鈣治療對腫瘤患者升高的D-二聚體有一定的療效，能降低血液中過高的D-二聚體。其投入成本小、安全系數(shù)高，患者依從性好，值得臨床借鑒并廣泛推廣。

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（收稿日期：2018-12-17）