髕骨軟骨母細胞瘤的影像學表現(xiàn)

周成，劉晉波，羅正益，陳小瑩，羅道首，馮嬋

1.廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院放射科，廣東廣州 511495；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院放射科，廣東廣州 511495；*通訊作者 周成 joezhou038@126.com

軟骨母細胞瘤（chondroblastoma，CB）是一種來源于成軟骨細胞或成軟骨結締組織的原發(fā)性骨腫瘤，好發(fā)于四肢長管狀骨的骨骺及鄰近的干骺端，不規(guī)則骨及扁骨少見，發(fā)生于髕骨的CB 更為少見[1]。目前髕骨CB 主要為個案報道，其影像學表現(xiàn)報道較少。本文回顧性分析經(jīng)手術病理證實的4 例髕骨CB 的臨床及影像學資料，總結其影像學特征，以提高對CB 的認識及診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009年1月—2017年12月經(jīng)手術病理證實的4 例髕骨CB 患者，其中男3 例，年齡分別為20 歲、25 歲、28 歲；女1 例，年齡20 歲。病程3 周～2年。臨床癥狀：4 例均有不同程度的患處疼痛、局部腫脹及活動受限，深蹲及上下樓梯時尤著，其中2 例因膝關節(jié)外傷致疼痛明顯加重。4 例均行手術治療，其中2 例行病灶刮除植骨內(nèi)固定術，2 例行單純病灶刮除植骨術。術后病理診斷為CB，其中2 例合并動脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）。

1.2 影像學檢查 3 例行X 線檢查，2 例行CT 檢查，4 例行MRI 平掃及增強檢查。

2 結果

2.1 影像學表現(xiàn) 4 例病灶大小分別為3.5 cm×2.5 cm ×3.1 cm、2.9 cm×2.1 cm×2.7 cm、1.1 cm×0.9 cm×0.6 cm、1.5 cm×1.4 cm×1.1 cm；其中病例1、2 合并ABC，膨脹較明顯，可見分隔及分葉改變（圖1C、2C）；病例3、4 病灶較小，膨脹改變及分葉不明顯（圖3C、4C）。X 線和CT 上主要表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，鄰近骨皮質(zhì)中斷，病灶密度欠均勻，4 例均未見明確鈣化（圖2A、3A、4A）。2 例行CT 檢查，CT 值約40～60 Hu，邊緣可見硬化（圖3A、4A）。4 例MRI 表現(xiàn)為不均勻T1WI、T2WI 高低混雜信號（圖1B、1C、2B、2C、3B、3C、4B、4C），灶周不同程度骨髓水腫及軟組織腫脹，增強掃描后呈不均勻強化（圖1D、2D、3D、4D）。

2.2 病理學特點 4 例手術刮出物呈棕色至暗紅色，部分有沙礫感，部分含血性成分。刮出物用95%乙醇濕固定，送病理檢查。鏡下見刮出物主要由軟骨母細胞、破骨細胞樣多核巨細胞和嗜酸性軟骨樣基質(zhì)組成（圖4E、4F），內(nèi)可見特征性的窗格樣鈣化呈線狀環(huán)繞每個細胞，使軟骨母細胞的界限更清晰（圖4F）。免疫組化檢測示軟骨母細胞S-100 蛋白陽性（圖4G）。

圖1 男，20 歲，左側髕骨CB。

圖2 男，25 歲，左側髕骨CB。

圖3 男，28 歲，左側髕骨CB。

圖4 女，20 歲，右側髕骨CB。

3 討論

3.1 概述 CB 又稱為成軟骨細胞瘤，是一種少見的軟骨來源的腫瘤，占原發(fā)骨腫瘤的1%～3%[2]。，胡新杰等[3]研究認為CB 發(fā)生在非管狀骨患者的發(fā)病年齡（平均23.4 歲）明顯高于管狀骨患者的發(fā)病年齡（平均13.8 歲）。本組病例發(fā)病年齡20～28 歲，與上述報道基本一致。CB 好發(fā)于長骨骨骺和骨突部，也可以發(fā)生于長骨骨骺和骨突以外的不典型部位[4]。CB 發(fā)病以男性居多，男女比例約為2～3∶1[4]，發(fā)生于髕骨CB男女比例更大，Moser 等[5]報道其男女比例為7∶1；陳永亮等[6]報道31 例髕骨CB 的男女比例為3.7∶1，與Trebse 等[7]的研究結果一致。本組4 例髕骨CB 的男女比例為3∶1。髕骨CB 臨床上以膝前區(qū)疼痛為首發(fā)或最主要的癥狀[1]，深蹲及上下樓梯時癥狀更加明顯，偶因外傷致疼痛加重，本組4 例均有不同程度的患處疼痛、局部腫脹及活動受限，2 例因膝關節(jié)外傷致病理性骨折而疼痛明顯加重。既往研究認為CB 是一種良性腫瘤，近年偶有報道其具有侵蝕性生長、轉移等組織學特點，是一種交界性腫瘤[8]。但隨訪本組病例均未見復發(fā)及轉移征象，需繼續(xù)隨訪觀察。

3.2 影像學特點 髕骨CB 與典型部位CB 的影像學表現(xiàn)有部分共性，X 線和CT 表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，鄰近骨皮質(zhì)中斷，病灶內(nèi)可見骨嵴，邊緣可見硬化，周圍軟組織腫脹及骨膜反應，增強掃描后不均勻強化；MRI 呈T1WI 以稍低信號為主、T2WI 以高信號為主的高低混雜信號，其內(nèi)可見結節(jié)狀及分隔樣T1/T2 低信號影。上官景俊等[9]研究認為鈣化、不成熟的軟骨基質(zhì)、含鐵血黃素沉著和軟骨母細胞豐富等因素是CB 在MRI 上呈低信號的病理學基礎，本組4 例在MRI 上病灶內(nèi)均可見T1/T2 低信號影，符合上述觀點。髕骨CB 有其自身的特點：①病灶通常不大。病灶常小于整個髕骨的50%，直徑多為1.0～3.5 cm，常小于2.5 cm；囊腔一般不呈膨脹性生長[5]。Casadei 等[10]研究認為若髕骨病灶呈膨脹性生長，則合并ABC 的可能性增加。本組病例1、2 合并ABC 病灶較大且有膨脹改變外，病例3、4 均較小（直徑1.0～1.5 cm）。②病灶分葉不明顯，可能與發(fā)生在較小組織（髕骨）內(nèi)、骨皮質(zhì)破壞早、臨床癥狀出現(xiàn)較早而及時就診致腫瘤生長時間較短有關。Bloem 等[4]納入104 例CB 的影像學表現(xiàn)，結果發(fā)現(xiàn)髕骨CB 若發(fā)生分隔及分葉，則很可能合并其他占位性病變；本組病例1、2 合并ABC有分隔及分葉，與該研究相符。③病灶中鈣化少見。典型部位CB 出現(xiàn)鈣化幾率較高，約為50%[11]。本文4 例均未見明確鈣化，病例3、4 行CT 檢查示病灶密度欠均勻，CT 值約為40～60 Hu，比軟組織密度高，可能與腫瘤較小且生長時間較短，CT 尚不能顯示未聚集的微小鈣化有關，與韓志巍等[12]的研究結果一致。④病灶合并ABC 的幾率較大，文獻報道10%～15%的CB 合并ABC[2]，這種現(xiàn)象在不典型部位更常見[13]，覃康等[14]報道9 例髕骨CB 中有7 例合并ABC。本組4 例中有2 例合并ABC。

3.3 鑒別診斷 髕骨CB 需與以下疾病鑒別，①原發(fā)ABC：病灶膨脹較明顯，分隔多見，MRI 可見典型的液-液平面。兩者鑒別較容易，但繼發(fā)ABC 較原發(fā)ABC更多見，且髕骨CB 合并ABC 的幾率較高，故發(fā)生于髕骨的ABC 需特別注意是否有原發(fā)CB 的可能。②骨巨細胞瘤：發(fā)病年齡較CB 晚，病灶一般較大、膨脹明顯，典型特征是皂泡樣改變，灶周無硬化邊，其內(nèi)無鈣化，一般容易鑒別，但髕骨CB 鈣化也少見，如病灶較大、膨脹性較明顯時鑒別有一定困難。③內(nèi)生軟骨瘤：多發(fā)生于四肢短管狀骨，病灶膨脹較明顯，病灶呈單房或多房透亮區(qū)，鈣化與骨化常見，而髕骨CB 鈣化相對少見，如出現(xiàn)較多鈣化，影像學鑒別較困難。

總之，髕骨CB 一般體積較小，膨脹及分葉不明顯，病灶內(nèi)鈣化少見，MRI 檢查病灶內(nèi)T1/T2 低信號常見，合并ABC 的幾率較大，影像學表現(xiàn)有其相對特征性，診療過程中需充分利用CT 和MRI 檢查各自的優(yōu)勢，全面分析影像學特征，緊密結合臨床和病理學檢查，提高本病的診斷準確性。本研究樣本量較少，部分病例影像學檢查不夠全面，還需要進一步擴大樣本量總結其影像學特征。