超聲引導經(jīng)皮腔內血管成形術治療血液透析患者自體動靜脈內瘺狹窄

丁霞娟，余文洪，尹娜，陳飛，劉瑤，郭燕麗*

1.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院超聲科，重慶 400038；2.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎科，重慶 400038；*通訊作者 郭燕麗guoyanli71@aliyun.com

維持性血液透析（hemodialysis，HD）是慢性腎病終末期患者的主要治療方法。維持動靜脈瘺（arterio-venous fistula，AVF）通暢良好對尿毒癥患者尤為重要[1]。反復穿刺、壓迫使AVF 易出現(xiàn)狹窄、閉塞，最終導致內瘺失功[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并積極干預具有重要意義。經(jīng)皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是治療內瘺狹窄的主 要方法[3]。本研究采用超聲引導PTA 治療AVF 狹窄 或閉塞，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年11月—2017年12月因AVF 狹窄或閉塞于陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院就診的196 例HD 患者，均明確診斷為尿毒癥。其中男102 例，女94 例；平均年齡（56.0±14.0）歲，內瘺時間（3.2±2.8）年，失功時間1 h 至半年。5 例合并糖 尿病，66 例合并高血壓，45 例同時合并糖尿病和高血壓。按1 處狹窄或閉塞接受1 次PTA 治療為1 例次計算，本組患者共行PTA 治療333 例次。

1.2 儀器與材料 采用mindry M9 和GE LOGIQ e 彩色多普勒超聲儀，7L 和8L 高頻線陣探頭，探頭頻率根據(jù)淺表血管的具體情況選擇5～14 Hz，選取上肢靜脈條件；泰爾茂18G 穿刺針、5F 或6F 動脈止血鞘；Boston Scientific 0.035 in（0.89 mm）超滑導絲；Boston Scientific 5 mm 或6 mm 內徑的球囊；一次性使用球囊擴充壓力泵。

1.3 方法 納入患者術前臨床表現(xiàn)為觸診內瘺處震顫減弱或消失，部分于狹窄處上游可捫及搏動感；聽診血管雜音微弱或呈槍擊音。術前超聲示狹窄處管腔內徑較相鄰血管變窄，管壁不光整，內壁可見減弱回聲附著。彩色多普勒血流顯像（CDFI）狹窄處管腔內可見細線狀花色血流信號，血流頻譜測得流速明顯增快（圖1）。閉塞處管腔內可見實性減弱回聲，CDFI顯示管腔內無血流信號通過。同時測量同側肱動脈流量（圖2）。

目前內瘺狹窄尚無統(tǒng)一診斷標準。本研究參考文獻[4]的流速比值法診斷AVF 狹窄：供血動脈或吻合口狹窄處與其上游20 mm 處PSV 比值≥3；引流靜脈狹窄處與其下游20 mm 處PSV 比值≥2。所有數(shù)據(jù)均測量3 次取平均值。

手術過程：①術前低分子肝素靜脈推注，鹽酸哌替啶和杜冷丁肌內注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；②術野常規(guī)消毒、鋪巾；③選擇距狹窄部位2 cm 以上的位置作為穿刺點，局麻后在超聲引導下穿刺，置入超滑導絲和導管鞘[5]；④超聲引導超滑導絲通過狹窄或閉塞段；⑤將球囊放至狹窄或閉塞部位，所選球囊的直徑以鄰近狹窄旁正常血管直徑的1.1 倍為宜[6]；⑥連接壓力泵，緩慢增加壓力使球囊逐漸擴張，可見狹窄處血管隨球囊擴張呈無回聲，囊壁及血管壁貼合呈強回聲（圖3），維持30 s 后回抽，重復2～3 次；⑦擴張后測量血管內徑，觀察管壁及管腔內血流充盈情況，并測量肱動脈流量（圖4）；⑧擴張滿意后退出超滑導絲和球囊，拔出穿刺鞘，以合適力度壓迫穿刺點止血。

技術成功標準：治療后原狹窄處血管與其旁正常血管相比，殘余狹窄低于30%。臨床成功標準：治療后可至少以250 ml/min 的血流量順利完成1 次以上血液透析[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件，計量資料以表示，治療前后狹窄處血管內徑及同側肱動脈流量比較采用配對t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 成功病例 196 例患者中，端-端吻合92 例，端-側吻合89 例，側-側吻合15 例。按照本研究所采用的狹窄診斷標準，共有狹窄261 例次、閉塞72 例次，其中靜脈狹窄224 例次、吻合口狹窄119 例次、動脈狹窄39 例次，共行333 例次PTA 治療，技術成功率為88.8%（174/196），臨床成功率為83.7%（164/196）。PTA 治療前狹窄處血管內徑為（1.91±0.91）mm，肱動脈流量為（147.43±121.52）ml/min；治療后血管內徑為（3.12±1.20）mm，肱動脈流量為（917.81±435.82）ml/min，治療前后差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。治療后原狹窄處血管擴張，管壁較前光整，CDFI 示管腔內血流信號充盈良好，血流頻譜流速較前下降，肱動脈流量明顯增高（圖4）。治療后患者血液透析時表現(xiàn)為靜脈壓明顯下降，動脈血流量充盈良好，引流順暢。以上均表明超聲引導下PTA 治療AVF 狹窄有效。

2.2 失敗病例及并發(fā)癥 本組22 例患者治療失敗，其中導絲無法通過狹窄或閉塞段血管9 例次，擴張后血管回縮或閉塞10 例次，血管破裂出血3 例次。術后并發(fā)癥主要包括血栓形成19 例，血管塌陷回縮4 例，出血14 例，假性動脈瘤4 例，真性動脈瘤1 例，夾層動脈瘤1 例，血管破裂3 例。

圖1 男，73 歲，尿毒癥、AVF 狹窄、高血壓、糖尿病。

圖2 男，35 歲，尿毒癥、AVF 閉塞、糖尿病。

圖3 男，73 歲，尿毒癥、AVF 狹窄、高血壓、糖尿病。

圖4 男，35 歲，尿毒癥、AVF 閉塞、糖尿病。

3 討論

自體AVF 的通暢是尿毒癥患者維持長期血液透析的基礎。2006年美國腎臟病基金會腎臟病生存質量指南提出：當血液透析達不到預期的血流量或血流動力學顯示明顯的內瘺血管狹窄時，需要積極給予干預治療[8]。

超聲引導PTA 因其安全、無造影劑、實時性、處理閉塞血管等優(yōu)勢逐漸替代DSA 應用于臨床。Wakabayashi 等[9]報道，B 超引導下PTA 治療4896 例次內瘺血管狹窄患者的臨床成功率和技術成功率均達97.1%。陸明晰等[10]報道超聲監(jiān)視下PTA 治療234 例次內瘺狹窄，治療后狹窄明顯改善。內瘺狹窄多系內膜、平滑肌及肌纖維細胞增生所致，長期狹窄容易引起血栓形成，導致內瘺閉塞。因此，及時診斷并處理狹窄和血栓是維持內瘺開通的關鍵[11]。本組196 例患者中有333 例次狹窄，其中67%系靜脈狹窄，與既往研究結果一致；且多出現(xiàn)于穿刺部位，可能系反復穿刺引起血管內膜面毛糙，導致纖維蛋白附著沉積，最終引起狹窄[12]。

本組患者中失敗病例包括導絲無法通過狹窄或閉塞段、擴張后血管回縮或閉塞、血管破裂。通過對失敗病例分析，總結影響手術成功的因素包括：①內瘺吻合的方式和手術穿刺點入路。對于端側吻合的內瘺，可從遠心端穿刺進入，提高超滑導絲和球囊通過狹窄段的能力，尤其是靜脈段免受靜脈瓣的影響，降低了夾層動脈瘤和血管破裂出血的風險。

同時減少穿刺并發(fā)癥對內瘺的影響，若出現(xiàn)穿刺血腫，可通過單純按壓止血。②術前患者皮膚瘢痕或靜脈瘤樣擴張。靜脈瘤樣擴張患者皮膚較薄，皮膚表面凹凸不平，超聲探頭難以與皮膚完全貼合平整，進入空氣會影響聲像圖質量；而對于皮膚瘢痕嚴重患者，超聲波在通過皮膚時衰減嚴重，后方結構顯示不清，影響術中導絲和球囊通過的順利程度，延長手術時間，增加血管內血栓形成及內膜損傷的風險，影響PTA 效果。③對于尿毒癥合并糖尿病或甲狀腺旁腺亢進患者，血管斑塊較多，超聲波通過時聲衰較大，斑塊后方結構顯示不清，直接影響治療時間和效果。同時此類患者血管脆性較大，穿刺及擴張后容易出現(xiàn)血管破口出血，增加并發(fā)癥的發(fā)生[13]。④對于尿毒癥合并血壓不穩(wěn)定的患者，術中出現(xiàn)突發(fā)性低血壓，可能會出現(xiàn)血流淤滯，甚至血栓形成，影響手術效果，故術前應監(jiān)測并控制血壓。⑤本研究中均采用非順應性球囊。使用壓力泵增加球囊壓力時需緩慢增加到爆破壓，若短時間內迅速擴張，會加重內膜撕裂損傷，導致周圍軟組織水腫，壓迫瘺靜脈引起再次狹窄。重者會出現(xiàn)血管破口出血，增加假性動脈瘤形成的風險。故緩慢增加壓力可達到更加安全有效的擴張效果。

常見并發(fā)癥及分析：①穿刺點出血或血管擴張?zhí)幱袧B出，局部皮下水腫，術后需要合適力度按壓，保證內瘺通暢且血管不再出血，多于術后數(shù)天緩解。②血栓形成。新鮮形成的血栓術后采取尿激酶溶栓治療，復查超聲可見管腔內血栓消失，血流通暢。③導絲無法通過血管。因多次手術所致血管粘連嚴重，內 部結構不清，導絲通過狹窄或閉塞處困難；也有部分因吻合口成銳角，導絲轉角較大無法通過。對于上述情況術前需要超聲詳細評估是否適合超聲引導PTA，或更換更細的導絲。此外，假性動脈瘤、夾層動脈瘤、血管破裂出血和球囊破裂需轉開放手術修補或近心端重新造瘺[14]。

本研究的技術成功率和臨床成功率分別為88.8%和83.7%，治療前后血管狹窄處內徑及肱動脈流量比較差異均有統(tǒng)計學意義，提示超聲引導下的PTA 治療AVF 狹窄和閉塞有效[15]。臨床成功率略低于技術成功率，可能與術后即刻血管周圍軟組織水腫引起穿刺困難有關，且術前使用低分子肝素增加了出血風險，建議術后1 d 復查超聲提示水腫消退后再使用內瘺透析。AVF 狹窄容易反復發(fā)生。本研究缺乏長期隨訪，對于PTA 術后3 個月內再次出現(xiàn)狹窄或閉塞的患者，可使用支架或轉外科手術治療[16]，今后需要加強對患者定期隨訪的宣教。

超聲引導下PTA 的優(yōu)勢顯著[17]；但HD 患者多有深靜脈置管病史，除內瘺外周血管以外，還存在中心靜脈狹窄，超聲受肺部氣體及骨骼干擾影響，無法檢查并處理中心靜脈狹窄，仍需要DSA 引導下治療。

總之，超聲引導PTA 治療AVF 狹窄及閉塞安全有效，創(chuàng)傷小，術后開通時間短，可反復進行，且最大限度地保護血管，為臨床治療提供了新思路，有一定的積極影響。