Joubert綜合征產(chǎn)前超聲診斷進展

郭翠霞，吳青青，孫麗娟

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026；*通訊作者 吳青青 wuqq2007@163.com

1968年，Joubert 等[1]首次報道了患有家族性小腦蚓部發(fā)育不良的四姐弟，其共同表現(xiàn)為認知障礙、共濟失調(diào)、陣發(fā)性呼吸急促、眼活動異常。1997年，Maria等[2]首次提出Joubert 綜合征（Joubert syndrome，JS）為中腦、小腦蚓部和小腦上腳的發(fā)育異常，在軸位腦MRI 上表現(xiàn)為獨特的中腦和小腦上腳交叉處呈“臼齒”樣改變，即“臼齒征”。目前，國內(nèi)外對JS 產(chǎn)前超聲診斷的文獻報道較少，其產(chǎn)前超聲診斷及鑒別診斷存在困難，本文從JS 的臨床特征、影像學特征與病理解剖基礎、產(chǎn)前超聲表現(xiàn)特點等方面進行綜述，為JS 的產(chǎn)前超聲診斷提供參考。

1 JS 的臨床特征

JS 在新生兒中的發(fā)病率約為1/80 000～1/10 000[3]，其臨床表現(xiàn)為肌張力減退、共濟失調(diào)、發(fā)育遲緩，常合并智力障礙，新生兒期表現(xiàn)為呼吸類型改變和眼部運動異常，為多系統(tǒng)受累，常見為多囊腎、視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良、眼缺損、枕部腦膨出、多指/趾和肝纖維化等[4-5]。此外，少數(shù)病例有小腦半球增大、顱后窩增寬、側(cè)腦室增寬和胼胝體發(fā)育不良等[6]。目前，發(fā)現(xiàn)JS 的致病基因有34 種，這些基因均編碼初級纖毛蛋白，因此JS 又稱為纖毛相關(guān)類疾病[7]。

JS 預后較差，很大程度上與不同器官的受累嚴重程度有關(guān)[8]，5年生存率約為50%[5,8]，死亡原因多為喂養(yǎng)困難和呼吸道感染[9]。一旦確診JS，建議對患兒的肝臟和腎臟進行詳細檢查[4]。在有家族史的病例中，JS 的再發(fā)生率為25%[10]，因此有必要對患兒雙親進行遺傳學咨詢和產(chǎn)前診斷。

JS 及其相關(guān)疾?。↗oubert syndrome and related disorders，JSRD）指顱腦影像學上表現(xiàn)為“臼齒征”的一系列疾病的總稱[11]，因JS 和JSRD 的概念存在混淆，目前建議舍棄JSRD 的使用[12]，將JS 分為6 個子類[7]，分別為單純JS（JS），JS 合并眼異常（JS-O），JS 合并腎異常（JS-R），JS 合并眼、腎異常（JS-OR），JS 合并肝異常（JS-H 或COACH 綜合征），JS 合并口、顏面和肢體異常（JS-OFD 或OFD VI）。

2 JS 的影像學特征與病理解剖基礎

“臼齒征”是JS 的特征性影像學表現(xiàn)，其解剖學基礎為小腦蚓部發(fā)育不良，小腦上腳增粗、拉長且水平走向，腳間窩加深[11-12]，其病理學基礎是皮質(zhì)脊髓束和小腦上腳束缺乏交叉[6,13]。此外，一些征象可為診斷JS 提供線索，如軸位上，第四腦室擴大變形呈蝙蝠翼狀或傘狀[1]；冠狀位上，小腦半球間因蚓部缺失出現(xiàn)裂隙呈“臀征”[9,14]或“裂隙征”[15]；旁矢狀切面上，顱后窩呈“牧羊人手杖征”[16]。

3 JS 的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)

3.1 正常胎兒中腦-小腦上腳平面的超聲表現(xiàn) 國際婦產(chǎn)超聲學會（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）關(guān)于孕中期常規(guī)超聲篩查的基本切面中提出評估顱后窩的平面為經(jīng)小腦橫切面，在該切面上可顯示雙側(cè)丘腦后方的大腦腳，兩側(cè)小腦半球間的高回聲小腦蚓部覆蓋第四腦室。正常胎兒的第四腦室和小腦蚓部均隨孕周的增長而增大，橫切面上第四腦室始終呈橫徑大于前后徑的三角形，且均小于10 mm[17]，小腦蚓部完整，顱后窩與第四腦室不相通；三維超聲可在正中矢狀切面上顯示小腦蚓部，其大小與孕周亦呈正相關(guān)[18]，第四腦室呈無回聲的三角形，其最高點即頂點[19]，小腦蚓部結(jié)構(gòu)完整，與腦干幾乎平行，小腦腳可以在旁矢狀切面上顯示[6]。

3.2 JS 的產(chǎn)前超聲診斷

3.2.1 JS 的二維超聲表現(xiàn) 二維超聲是產(chǎn)前篩查與診斷的主要方法，但受胎兒顱骨聲影的影響，“臼齒征”往往不能清晰顯示[15]，產(chǎn)前超聲診斷JS 一般在有家族史的病例中，但隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的提高，近年也有產(chǎn)前超聲顯示“臼齒征”的報道[5,10,20]（圖1）。JS 產(chǎn)前二維超聲多表現(xiàn)為非特異性顱后窩異常[20-21]，主要包括小腦蚓部發(fā)育不良或部分缺失，第四腦室與顱后窩呈“鑰匙孔”樣相通，第四腦室擴大，顱內(nèi)其他異常[15,21]包括側(cè)腦室增寬/腦積水、小腦延髓池增寬、枕部腦膨出、胼胝體發(fā)育不良等。神經(jīng)系統(tǒng)外異常[19,21]包括腎多囊性發(fā)育不良、多指/趾、鼻骨發(fā)育不良、唇裂、羊水多、內(nèi)臟反位及陣發(fā)性呼吸加快等。Quarello 等[19]提出JS 胎兒的第四腦室形態(tài)的改變，因小腦上腳增粗、拉長導致第四腦室形態(tài)異常，在橫切面上，第四腦室增大，底部因小腦上腳缺乏交叉而異常指向前部，可導致其前后徑大于橫徑[14,19]。陳曦等[15]報道產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)小腦蚓部發(fā)育不良導致兩側(cè)小腦半球向中線靠攏呈“裂隙征”對診斷JS 有提示意義，但該征象特異性不強。

圖1 胎兒25 周+4。胎兒顱腦產(chǎn)前超聲橫切面顯示“臼齒征”，兩側(cè)為增粗拉長的小腦上腳（箭），中間為變形的第四腦室（星號），該患兒出生后臨床證實為JS

3.2.2 JS 的三維超聲表現(xiàn) 三維超聲可在正中矢狀切面清晰顯示小腦蚓部的結(jié)構(gòu)及其鄰近結(jié)構(gòu)，包括第四腦室和腦干[22]，同時三維超聲的軸位重建和表面渲染模式增強了異常的小腦蚓部與周圍結(jié)構(gòu)的回聲差異，有助于顯示“臼齒征”[19]。JS 的胎兒正中矢狀面顯示小腦蚓部形態(tài)異常，且內(nèi)部分裂、分葉及第四腦室頂點顯示不清[23]，第四腦室擴大、頂點變圓或缺乏頂點；旁矢狀面上，小腦上腳水平走向、垂直于腦干[19]。

3.3 JS的早孕期超聲診斷線索 JS早中孕期超聲表現(xiàn)包括頸項透明層增厚、小腦延髓池增寬、小腦蚓部發(fā)育不良/全、多囊腎、多指/趾等[5]。在早孕期，JS 患者的菱腦泡增大，早中孕期頸項透明層增厚與JS 相關(guān)[24]。超聲最早于孕12 周（有家族史）可提示JS，產(chǎn)前超聲對于有家族史者診斷更早，診斷準確性更高。在有家族史的病例中，當早孕期發(fā)現(xiàn)頸項透明層增厚且合并其他顱外病變（多指/趾）時應高度懷疑JS。顱內(nèi)透明層（intracranial translucency，IT）增厚是顱后窩囊性病變的一種征象[25]，Quarello[26]報道IT 增厚和臼齒征可作為診斷JS 復發(fā)的影像征象。另外，宮內(nèi)需注意觀察胎兒的呼吸頻率及是否有陣發(fā)性呼吸加快[27]。

3.4 JS 產(chǎn)前超聲誤診及漏診原因 JS 的產(chǎn)前二維超聲主要表現(xiàn)為小腦蚓部發(fā)育不良或缺失、第四腦室與顱后窩相通，其他表現(xiàn)包括腎多囊性發(fā)育不良、側(cè)腦室增寬、小腦延髓池增寬和多指/趾等。產(chǎn)前誤診及漏診的原因可能為：①超聲診斷本病的孕周過早，18 周之前蚓部發(fā)育不完整，第四腦室可與顱后窩相通；②超聲掃查切面傾斜或半冠狀切面易造成蚓部缺失或發(fā)育不良的假象；③檢查者對小腦蚓部部分缺失的疾病分類及診斷標準不明確，蚓部發(fā)育不良可能為很多疾病和綜合征的共同表現(xiàn)，當產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)小腦蚓部發(fā)育不良或部分缺失時，超聲醫(yī)師最易考慮為Dandy-Walker畸形（Dandy-Walker malformation，DWM）或Dandy-Walker 變異型，另外DWM 和JS 可同時存在[27]；④檢查者對JS 的超聲聲像圖特征認識不充分，未能識別中腦-小腦上腳平面上的“臼齒征”，或者忽略了對該平面的詳細掃查。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 DWM DWM 表現(xiàn)為部分或全部蚓部缺失，小腦延髓池增寬，第四腦室囊性擴大，小腦幕、竇匯和橫竇上抬[28]。DWM 與JS 均表現(xiàn)為第四腦室增大，小腦蚓部發(fā)育不良/全，但DWM 的腦干峽部發(fā)育正常，且無“臼齒征”[29-30]。約10%的JS 因腦脊液異常積聚于顱后窩，可能與DWM 相似[29,31]。DWM 還可以與JS 同時存在[32]，有時可掩蓋JS 的影像學特征。

3.5.2 單純蚓部發(fā)育不良（ isolated vermian hypoplasia，IVH） IVH 表現(xiàn)為蚓部正常形成但偏小，顱后窩的寬度和結(jié)構(gòu)正常[28]。IVH 與JS 均表現(xiàn)為蚓部發(fā)育不良，第四腦室與顱后窩相通，但IVH 的腦干和小腦上腳發(fā)育正常，無“臼齒征”表現(xiàn)。

3.5.3 Blake 陷窩囊腫（Blake pouch cyst，BPC） BPC是因Blake 陷窩開窗失敗，導致第四腦室與顱后窩缺乏交通[28]，小腦和小腦蚓部的形態(tài)及大小正常，第四腦室擴大[6]。BPC 與JS 均表現(xiàn)為第四腦室與顱后窩“相通”，小腦蚓部“缺失”，但BPC 為蚓部上旋，并非真正的缺失[33]，此時可通過三維超聲在矢狀面上顯示完整的小腦蚓部加以鑒別。

3.5.4 Meckel-Gruber 綜合征（ Meckel-Gruber syndrome，MGS） MGS 為常染色體隱性遺傳性疾病，與JS 均為纖毛相關(guān)類疾病，主要表現(xiàn)為腎多囊性發(fā)育不良、枕部腦膨出和軸后性多指/趾等，但無“臼齒征”表現(xiàn)，可合并DWM 或蚓部發(fā)育不良[34-35]。

總之，當產(chǎn)前二維超聲發(fā)現(xiàn)小腦橫切面上小腦蚓部部分缺失，第四腦室與顱后窩相通時，應仔細掃查中腦-小腦上腳平面觀察是否存在“臼齒征”，同時應結(jié)合三維超聲成像從矢狀切面和旁矢狀切面上評估小腦蚓部和第四腦室。對于JS 胎兒，橫切面上，小腦蚓部部分缺如，第四腦室體積增大、失去正常的三角形形態(tài)并與顱后窩相通，其橫徑小于前后徑，中腦和小腦上腳水平可顯示“臼齒征”；正中矢狀面上，小腦蚓部形態(tài)失常，內(nèi)部分裂和分葉顯示不清，第四腦室增大且頂點變圓變頓；旁矢狀切面上，小腦上腳與腦干接近垂直。特別是檢測到多囊腎、枕部腦膨出、側(cè)腦室增寬和多指/趾等，要考慮到JS 的可能，此時有必要建議其行顱腦MRI 檢查及基因檢測以明確診斷。

讀者·作者·編者

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