應(yīng)用超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺技術(shù)比較四種臨床指南的診斷效果

顧詩(shī)瑤，黃瑛

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧沈陽(yáng) 110000；*通訊作者 黃瑛 huangying712@163.com

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率越來越高，超聲檢查在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[1]，諸多二維超聲表現(xiàn)與甲狀腺癌密切相關(guān)（如極低回聲、邊界模糊、微鈣化、縱橫比>1 等）[2]。目前，國(guó)際上有多種甲狀腺結(jié)節(jié)分類的臨床指南，每個(gè)指南在不同情況下均有使用，導(dǎo)致對(duì)使用不同臨床指南研究結(jié)果的解釋變得困難，并妨礙了與其他醫(yī)療人員的有效溝通。因此，有必要仔細(xì)分析和比較不同指南的診斷效能。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（ultrasound-guided fine-needle aspiration，US-FNA）逐漸成熟，其診斷優(yōu)勢(shì)得到廣泛認(rèn)可，成為術(shù)前定性的首要選擇[3-4]。相關(guān)研究證實(shí)FNA 的結(jié)果與手術(shù)結(jié)果有較高的一致性[5]。本研究根據(jù)FNA 結(jié)果，比較目前國(guó)際上廣泛認(rèn)可的4種甲狀腺超聲診斷臨床指南的診斷效能，包括美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）、美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）、美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院/意大利內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology/Associazione Medici Endocrinologi ，AACE/ACE/AME）及美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）相關(guān)指南。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月—2018年9月于我院行甲狀腺超聲檢查及FNA 的776 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，排除BethesdaⅠ類患者，納入725 例共740 個(gè)結(jié)節(jié)，其中男107 例，女618 例，年齡9～81 歲。所有FNA 操作均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下完成，穿刺后立即涂片，并由病理科醫(yī)師進(jìn)行染色及診斷，所有病理結(jié)果均按Bethesda 報(bào)告系統(tǒng)[6]（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）進(jìn)行分類。Bethesda 報(bào)告系統(tǒng)分為6 類：Ⅰ為無法診斷或標(biāo)本不滿意，Ⅱ?yàn)榱夹圆∽?，Ⅲ為意義不明確的非典型病變或?yàn)V泡性病變，Ⅳ為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤，Ⅴ為可疑惡性，Ⅵ為惡性腫瘤。

1.2 方法 所有患者均使用飛利浦iU22 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭L12-5，頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，肩部墊高，頸部肌肉伸展[7]，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、回聲、形態(tài)、邊界、鈣化（微鈣化、粗大鈣化或環(huán)狀鈣化）、血流、頸部淋巴結(jié)等，根據(jù)4種指南標(biāo)準(zhǔn)確定的類別對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，將指南中推薦進(jìn)行FNA 的結(jié)節(jié)認(rèn)為是惡性，其余為良性，與FNA 結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，將TBSRTC Ⅳ～Ⅵ級(jí)定義為“陽(yáng)性”，計(jì)算4 種指南的特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度等，評(píng)估每個(gè)指南與最終診斷之間的關(guān)聯(lián)。各指南對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)分類及直徑行FNA 的指征如下。ACR 2017年指南[8]：①TI-RADS 5，≥1 cm；②TI-RADS 4，≥1.5 cm；③TI-RADS 3，≥2.5 cm。ATA 2015年指南[9]：①高度懷疑，>1 cm；②中度懷疑，>1 cm；③輕度懷疑，>1.5 cm；④極低懷疑，>2.5 cm。AACE/ACE/AME 2016年指南[10]：①高度風(fēng)險(xiǎn)，0.5～1.0 cm（存在超聲可疑危險(xiǎn)征象及病理性淋巴結(jié)或向甲狀腺外生長(zhǎng)的情況，或有甲狀腺癌家族史同時(shí)存在可疑臨床及影像學(xué)表現(xiàn)）；②中度風(fēng)險(xiǎn)，>1.0 cm（缺乏可疑超聲惡性征象但不確定為良性結(jié)節(jié)）；③低度風(fēng)險(xiǎn)，≥2.0 cm。NCCN 2017年指南[11]：①具有超聲可疑征象的實(shí)性結(jié)節(jié)，≥1 cm；②無超聲可疑征象的實(shí)性結(jié)節(jié)，≥1.5 cm；③具有超聲可疑征象的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分>1 cm；④無超聲可疑征象的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分>1.5 cm；⑤海綿狀結(jié)節(jié)，≥2 cm。

2 結(jié)果

2.1 FNA 穿刺結(jié)果 740 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)447 個(gè)（60.4%），惡性結(jié)節(jié)293 個(gè)（39.6%）。740 例甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺結(jié)果見表1。293 個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，213 個(gè)進(jìn)行手術(shù)，其中3 個(gè)為良性結(jié)節(jié)，其余均為惡性結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確率為98.6%。

表1 740 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)FNA 穿刺結(jié)果

2.2 不同指南的評(píng)估結(jié)果 根據(jù)4 種指南標(biāo)準(zhǔn)分析740 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中ACR、ATA 及AACE/ACE/AME 提出了每個(gè)類別的甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值，本研究中，ACR 中的TR4（34.0%）、ATA 中的中度可疑（30.2%）以及AACE/ACE/AME 中的中風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際惡性率（28.6%）均高于理論的惡性風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)，其余類別的實(shí)際惡性風(fēng)險(xiǎn)與理論相符（表2）。

不同指南中推薦使用FNA 的比較見表3。如患者A（圖1），ACR 分類為TR5（低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，分葉狀伴細(xì)小鈣化），ATA 分類為高度可疑，AACE/ACE/AME 分類為高風(fēng)險(xiǎn)，NCCN 分類實(shí)性結(jié)節(jié)具有超聲可疑特征。根據(jù) 4 種指南，除AACE/ACE/AME 指南外均不推薦行FNA?；颊連（圖2），ACR 分類為TR4，ATA 分類為中度可疑，AACE/ACE/AME 分類為中風(fēng)險(xiǎn)，NCCN 分類實(shí)性結(jié)節(jié)具有超聲可疑特征。根據(jù) 4 種指南，除AACE/ACE/AME 指南外均不推薦行FNA（ACR 推薦TR4 結(jié)節(jié)≥1.5 cm 者行FNA）。

2.3 不同指南的診斷效能 4 種指南對(duì)甲狀腺惡性腫瘤的診斷效能見表4，NCCN 具有更高的敏感度（93.2%）和陰性預(yù)測(cè)值（90.3%），而特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高者為ACR（64.7%和58.2%）。

表2 不同指南中不同類別甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)比較

圖1 女，45 歲，甲狀腺乳頭狀癌。

表3 不同指南推薦使用FNA 的比較

圖2 女，36 歲。

表4 不同指南對(duì)甲狀腺診斷效能的比較（%）

3 討論

ACR 指南是目前我國(guó)使用最廣泛的指南，其參考指標(biāo)“成分、回聲、形狀、邊界、鈣化”對(duì)超聲儀器及醫(yī)師要求均不高，較易推廣和實(shí)施，其中微小鈣化、縱橫比>1、腺體外侵犯、極低回聲4 個(gè)特征評(píng)分為3 分，權(quán)重最高。而在ATA 指南中，高度懷疑惡性結(jié)節(jié)特異性（中位數(shù)>90%）最高的3 個(gè)特征為微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1，降低了低回聲的權(quán)重，并去掉了血流信號(hào)豐富這個(gè)超聲特征。在AACE/ACE/AME 中，其惡性征象與ACR 類似，但前者的重點(diǎn)在于甲狀腺結(jié)節(jié)，而后者的重點(diǎn)在于甲狀腺癌。2017年美國(guó)NCCN 指南中，其分類更加簡(jiǎn)略，主要分為實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)及海綿樣結(jié)節(jié)，其中又根據(jù)有無二維超聲惡性征象進(jìn)行細(xì)分（惡性超聲表現(xiàn)包括低回聲、微鈣化、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、縱橫比>1 等）。

目前關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)分類的指南較多，由于每種指南的標(biāo)準(zhǔn)有所不同，給臨床醫(yī)師造成很大的困擾，應(yīng)用不同臨床指南的研究及結(jié)果比較變得較為困難。因此，本研究比較了目前廣泛使用的4 種指南，結(jié)果顯示，不同的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床指南具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，如ACR 及AACE/ACE/AME 的特異度較高，但敏感度較低；ATA 及NCCN 的敏感度較高，但同時(shí)假陽(yáng)性率更高。因此，應(yīng)根據(jù)不同情況選取不同的臨床指南。本研究與Ha 等[12]的分析結(jié)果比較，得出的4 種臨床指南的敏感度及特異度相近，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，陰性預(yù)測(cè)值較低。候雪琴等[13]報(bào)道的ACR 分類診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于本研究結(jié)果，但本研究以指南推薦行FNA 的結(jié)節(jié)定為惡性，而非單純地將TR4 類結(jié)節(jié)定為惡性。

2017年的ACR 指南為了降低不必要的FNA 穿刺率，提高了行FNA 細(xì)針穿刺的截?cái)嘀?，使得其特異度高于其他臨床指南。而2016年的AACE/ACE/AME 指南盡管分類與ACR 類似，但其推薦行FNA 的截?cái)嘀德孕∮贏CR 的推薦值，故特異度較ACR 略低。對(duì)于2017 版NCCN，因其具有極高的敏感度且分類簡(jiǎn)單，可以用作篩查甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的指標(biāo)。

甲狀腺超聲已成為各項(xiàng)指南推薦的臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，盡管超聲檢查不能準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型，但對(duì)于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有較高的診斷價(jià)值。然而，超聲檢查的其重復(fù)性較差，由于操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不同以及設(shè)備的性能及設(shè)置不同，均會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響，故本研究采用統(tǒng)一的設(shè)備及設(shè)置，并且均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行操作及判斷。

本研究的不足之處在于：本研究結(jié)果基于FNA結(jié)果，具有一定的假陰性率和假陽(yáng)性率，經(jīng)過調(diào)查，于本院行FNA 的TBSRTC Ⅳ～Ⅵ級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)患者共293 例，其中213 例行手術(shù)，僅3 例為假陽(yáng)性，但TBSRTC Ⅲ類的139 例甲狀腺結(jié)節(jié)中38 例行手術(shù)，其中惡性15 例，惡性率較高，其原因可能是因?yàn)檫@3 類中，實(shí)施手術(shù)患者結(jié)合了其他檢查（如超聲造影及放射性核素掃描等）后高度懷疑惡性或腫塊巨大出現(xiàn)壓迫癥狀等。另外，本研究的樣本量較少，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。